Ж. Д. Жумагазин, А. Н. Жамбурчинова, С. Б. Айтмагамбетова,
ГГКП «Городская инфекционная больница», г. Астана

На современном этапе около 18% злокачественных опухолей человека связаны с персистирующей инфекцией, обусловленной вирусами, бактериями, паразитами. По данным ВОЗ, рак желудка в 55% случаев развивается вследствие инфекционных и паразитарных агентов, в 90% случаев возникают рак желчевыводящих путей и рак печени. Лечение и профилактика инфекционных заболеваний, послуживших причинными факторами, являются более эффективным способом снижения в мире числа случаев смерти от рака, чем сосредоточение на терапии раковых заболеваний.

В структуре глистных инвазий одно из ведущих мест в развитии онкопатологии занимает описторхоз.

Описторхоз (шифр по МКБ-10 – B66.0) – природноочаговый зооантропонозный биогельминтоз, характеризующийся поражением гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Первый случай описторхоза у человека, вызванный Opisthorchis felineus (двуусткой кошачьей), был установлен в г. Томске К. Н. Виноградовым в 1891 г., в связи с чем данное заболевание нередко описывается как болезнь Виноградова.

Возбудителями описторхоза являются два очень близких вида трематод: Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverini. В Казахстане возбудителем описторхоза служит Opisthorchis felineus (двуустка кошачья). Однако не исключаются завозные случаи описторхоза, вызванного Opisthorchis viverini, в связи с интенсификацией миграционных процессов.

Описторхоз – один из наиболее распространенных природноочаговых гельминтозов человека. Крупнейший в мире природный очаг этого заболевания, расположенный в Обь-Иртышском бассейне, был впервые всесторонне изучен в 1929 г. участниками научной экспедиции, которой руководил академик К.И. Скрябин. До нас-тоящего времени здесь регистрируются наиболее высокие показатели заболеваемости населения (до 500 на 100 тыс.).

В бассейнах рек Северной Двины, Камы, Волги, Урала, Дона, Днепра, Десны, Южного Буга, Северного Донца и Немана также существуют природные очаги описторхоза, но они менее интенсивны. Описторхоз выявляется также в ряде стран Европы: во Франции, Болгарии, Голландии, Италии, Швейцарии, Швеции, Польше и Румынии.

В Казахстане описторхоз встречается в Акмолинской, Восточно-Казахстанской, Кос-танайской, Павлодарской, Карагандинской, Северо-Казахстанской областях.

Природные очаги описторхоза, вызываемого O. viverrini, находятся в Таиланде, в некоторых провинциях которого поражено до 80% населения, а также в Лаосе, Индии, на о. Тайвань и в ряде других стран Юго-Восточной Азии.

Естественная восприимчивость людей к описторхозу высокая. Наибольшую заболеваемость отмечают среди коренного прибрежного населения. Наиболее часто заболевают рыбаки, сплавщики леса, бакенщики, матросы, сельскохозяйственные рабочие. Заболеваемость описторхозом у людей достигает максимума к 14-15 годам и на этой высоте держится до 50-60-летнего возраста. Отмечается рост заболеваемости описторхозом среди детей.

Заболевание преимущественно регистрируется среди мужчин. В структуре заболеваемости гельминтозом городское население составляет 75%.

Заражение, как правило, происходит в летне-осенние месяцы. Ежегодно на долю описторхоза приходится в среднем 60% всех зарегистрированных больных биогельминтозами. Нередко наблюдаются повторные случаи заражения после излечения. Иммунитет, формирующийся после перенесенной инфекции, нестойкий.

В последнее время происходит значительное расширение ареала распространения описторхоза в связи с возросшей миграцией населения, ростом удельного веса рыбы в рационе питания, недостаточным осуществлением контроля термической обработки рыбы.

Инвазия человека описторхисами приводит к поражению печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, анемии. Она также способствует проникновению вирусной и бактериальной инфекций в систему печени и желчевыводящих протоков, возникновению восходящего гепатита, камней в желчевыводящих протоках и протоках поджелудочной железы. Самые грозные осложнения описторхоза – рак печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

Международным агентством по исследованию рака возбудитель описторхоза отнесен к канцерогенам человека первой группы.

Возбудители описторхоза вызывают малигнизацию протокового эпителия. Доказана причинная роль описторхисов в развитии холангиокарциномы. Имеются также наблюдения, свидетельствующие о возможном влиянии этого гельминта на развитие рака поджелудочной железы и пузырного протока. Обсуждается вопрос о возможной связи описторхоза с гепатоцеллюлярной карциномой.

В настоящее время механизм канцерогенеза объясняют синергизмом действия трематод, вызывающих аденоматозные изменения в органах желчевыделительной системы, и экзогенных канцерогенов, в частности нитрозаминов, содержащихся в пищевых продуктах.

Длительная, и особенно массивная инвазия сопровождается грубыми дистрофическими и некротическими изменениями слизистых желчевыделительной и панкреатической систем с патологической интенсивной регенерацией эпителия и образованием аденоматозных структур на фоне склероза соединительной ткани вплоть до атипизма. Считается, что развитие холангиокарциномы представляет собой многофакторный процесс, при котором паразиты играют роль стимуляторов злокачественного роста.

Источником заражения являются инвазированные описторхисами люди, а также домашние животные (кошки, собаки, свиньи) и дикие млекопитающие (лисица, песец, соболь, выдра, норка и др.), в рацион которых входит рыба. Заражение человека происходит при употреблении в пищу малосольной, плохо провяленной, неправильно термически обработанной или сырой (строганина) рыбы семейства карповых (линь, карась, толстолобик, карп, язь, сазан, лещ, усач, плотва, густера, красноперка, жерех и др.), содержащей живые личинки (метацеркарии). Выделение яиц гельминта с фекалиями начинается через 1 месяц после инвазирования и продолжается около 10 лет. Один источник может выделять более 1 млн яиц в сутки.

Метацеркарии весьма устойчивы к воздействию низких температур. В замороженной рыбе они могут сохранять жизнеспособность при -40°С до 7 часов, при -35°С – до 14 часов, при -28°С – до 32 часов. Замораживание рыбы при более высокой температуре не гарантирует ее полного обеззараживания.

Метацеркарии чувствительны к высоким температурам. После выделения из рыбы они погибают при + 55°С в течение 5 мин.

При засолке, если доля соли в рыбе равна 14%, а плотность тузлука составляет 1,2, метацеркарии выживают в мелкой рыбе от 10 до 21 суток (в зависимости от вида рыбы), а в крупной, длиной свыше 25 см (язи, лещи, лини) – до 40 суток.

В патогенезе острой фазы описторхоза преобладают местное и общее токсико-аллергические действия метаболитов гельминтов на организм хозяина. Вследствие этих аллергических реакций повышается проницаемость сосудов, развиваются периваскулярный отек, мукоидное набухание и эозинофильная инфильтрация стромы разных органов, гиперплазия ретикулярных клеток в регионарных лимфатических узлах; образуются очаги некроза в паренхиме печени.

Питаются паразиты клеточным детритом и эпителиальными секретами. Жизнедеятельность трематод вызывает десквамацию эпителия желчных протоков, вследствие чего развиваются гиперплазия и пролиферация бокаловидных клеток, иногда появляются аденоматозные изменения и обильное выделение слизи. Образуются кистозные расширения мелких желчных протоков, окруженные пролиферирующей фиброзной тканью. В большинстве случаев неосложненного описторхоза диффузных поражений печени не возникает.

Иногда выявляются небольшие дистрофические изменения цитоплазмы гепатоцитов. При хронических поражениях воспалительно-продуктивные процессы приводят к разрастанию соединительной ткани в стенках желчных протоков печени. Описторхи могут проникать в мелкие желчные протоки, вызывая их закупорку, а иногда и вторичный бактериальный холангит. Могут образовываться желчные камни, вследствие чего возникают приступы желчнокаменной болезни. При тяжелых хронических инвазиях интенсивный фиброз тканей, окружающих желчные протоки, может привести к развитию цирроза печени и даже к портальной гипертензии. Механическое повреждение тканей и раздражение рецепторов желчных протоков вызывают развитие дискинезии желчевыводящих путей.

Патологические процессы в поджелудочной железе при описторхозе развиваются вследствие жизнедеятельности самих гельминтов, а также вызываемых ими аллергических реакций, которые приводят к отеку органа и нарушению оттока панкреатического сока. Наиболее часто возникают хронический пролиферативный каналикулит, периканаликулярный фиброз, кистовидные расширения канальцев.

Аденоматозные изменения эпителия желчных и панкреатических протоков могут трансформироваться в холангиокарциному.

Диффузное поражение печени при описторхозе чаще наблюдается у больных с В (III) группой крови, эрозивно-язвенный дуоденит – у людей с 0 (I) группой.

Характер и степень выраженности клинических симптомов определяются интенсивностью инвазии и длительностью паразитирования, а также состоянием иммунной системы хозяина. У неиммунных лиц инкубационный период при описторхозе составляет 2-4 недели.

В клиническом течении болезни различают острую и хроническую фазы.

Острая фаза описторхоза может иметь стертое течение. Стертые формы проявляются в основном кратковременным субфебрилитетом без явных признаков интоксикации и эозинофилией до 30-40%. Такие формы диагностируются, как правило, лишь при случайном выявлении эозинофилии и чаще регистрируются у коренных жителей эндемичных регионов. У приезжих лиц развивается клиника острой фазы описторхоза.

Описторхоз может протекать в легкой, средней и тяжелой степени тяжести.

Легкие формы начинаются внезапным повышением температуры до 38°С, которая держится на субфебрильном уровне в течение 1-2 недель. Появляются слабость, повышенная утомляемость, в крови определяются умеренно выраженные лейкоцитоз и эозинофилия. Больные жалуются на боли в животе неопределенной локализации, отмечается послабление стула.

Течение средней тяжести характеризуется лихорадкой различного типа длительностью около 3-х недель с подъемом температуры до 39°С и выше, более выраженным лейкоцитозом и эозинофилией, уртикарными высыпаниями на коже, болями в мышцах и суставах. Печень и селезенка увеличены. Иногда возникают рвота и диарея, бронхит с астматическим компонентом.

При тяжелом течении ярко выражены общетоксические и аллергические явления (высокая температура тела, полиморфные высыпания, головная боль, заторможенность или возбуждение, бессонница). У таких больных ведущими симптомами в клинической картине являются признаки аллергического паренхиматозного гепатита: боли в области правого подреберья, желтуха, увеличение печени, повышенное содержание билирубина и трансаминаз.

У части больных может развиваться эрозивно-язвенный процесс в желудке и двенадцатиперстной кишке. При этом возникают упорные приступообразные боли в правом подреберье и эпигастрии, тошнота, рвота, вздутие живота, диарея. Понижается кислотность желудочного сока. Рентгенологически выявляется небольших размеров «ниша» и выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки кишки.

У некоторых больных появляются кашель, иногда с астматическим компонентом, боль в грудной клетке при дыхании.

Наиболее тяжело протекает острая фаза болезни при сочетании указанных патологических процессов с тяжелым токсико-аллергическим поражением ЦНС (вплоть до отека мозга), дистрофическими изменениями сердца.

В острой фазе описторхоза в периферической крови наблюдается лейкоцитоз с эозинофилией (от 10-20 до 60-80%), нередко с развитием лейкемоидной реакции (20-60×109 лейкоцитов в л), увеличение СОЭ. Эти изменения максимально выражены на 2-3 неделе заболевания. При биохимическом исследовании обнаруживается повышение уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и прямого билирубина.

Острая фаза заболевания продолжается до двух месяцев, после чего клинические симп-томы постепенно исчезают и болезнь переходит в хроническую фазу, характеризующуюся большим разнообразием клинических проявлений, которые нередко достигают выраженной формы лишь через несколько лет. У некоторых больных описторхоз может проявляться только симптомами холангита и холецистита, у других – признаками недостаточности пищеварительных ферментов, у третьих – общетоксическими и аллергическими поражениями.

Наиболее часто хроническая стадия инвазии проявляется симптомами поражения гепатобилиарной системы. Больные жалуются на чувство тяжести, распирания в эпигастральной области и правом подреберье, иногда с иррадиацией в спину и левое подреберье. Аппетит снижается, появляются тошнота, рвота, нередки диспепсические расстройства.

У большинства больных печень немного увеличена и уплотнена, умеренно болезненна при пальпации; функции печени не нарушены. Желчный пузырь увеличен, при надавливании болезненный. У больных с гипертоническим и гиперкинетическим типами дискинезии желчевыводящих путей часто выражен синдром желчной (бескаменной) колики, размеры желчного пузыря при этом не увеличены.

Температура тела, как правило, не повышается. Во время дуоденального зондирования затруднено получение рефлекса со стороны желчного пузыря.

Количество желчи, особенно порции B, увеличено. При микроскопическом исследовании желчи обнаруживаются лейкоциты и эпителиальные клетки. Методом холецистографии часто устанавливается дискинезия желчных путей и желчного пузыря.

Нередко течение описторхоза осложняется присоединением вторичной инфекции. Бактериальная инфекция желчевыводящих путей вызывает более продолжительное повышение температуры. Наблюдаются нарушение функции печени, орган значительно увеличивается в размерах, иногда наблюдается кратковременная желтуха. При посеве желчи обнаруживается патогенная микрофлора. В крови отмечается лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, увеличивается СОЭ, выявляются гиперпротеинемия, гаммаглобулинемия, возрастает активность трансаминаз.

Длительное течение инвазии постепенно приводит к формированию синдрома хронического гепатита, а в последующем – к развитию цирроза печени и даже гепатоцеллюлярной карциномы.

При поражении поджелудочной железы возникают боли опоясывающего характера с иррадиацией в левую половину грудной клетки, спину, левое плечо. Периодически натощак появляется гипергликемия и снижается содержание пищеварительных ферментов.

У больных хроническим описторхозом нередко нарушаются функции желудка и 12-перстной кишки секреторного и ферментативного характера; развиваются хронический гастрит, дуоденит, гастродуоденит, вплоть до образования язв.

Вследствие поражения нервной системы возникают головная боль, головокружение, нарушения сна, эмоциональная неустойчивость, депрессия, раздражительность, частая смена настроения, парестезии, повышенное потоотделение.

При хроническом описторхозе нередко отмечаются поражения сердца. Больные жалуются на боли или неприятные ощущения за грудиной, сердцебиение. Границы сердца расширены, тоны приглушены, возникают тахикардия, артериальная гипотензия. На ЭКГ отмечаются диффузные дистрофические изменения миокарда.

Хронический описторхоз протекает с чередованием периодов ремиссий и обострений. Обострение провоцируются погрешностями в диете, инфекционными заболеваниями, тяжелыми физическими нагрузками, простудой, беременностью.

У жителей эндемичных районов в результате многократных повторных заражений, начиная с детского возраста, развивается иммунологическая толерантность к антигенам гельминтов. Поэтому у них описторхоз в большинстве случаев принимает первично-хроническое течение без четко выраженной острой фазы и может протекать в течение многих лет в стертой или бессимптомной форме.

Клинические симптомы могут проявиться через 10-20 лет после заражения. Манифестации инвазии с ярко выраженной клинической симптоматикой способствуют различные инфекционные болезни, оперативные вмешательства, стрессовые ситуации, беременность и др. При этом вследствие предшествующего развития в желчных путях ограниченной пролиферации с преобладанием склеротических процессов возможно развитие холестаза и хронического гепатита.

Осложнения чаще наблюдаются при хронической стадии описторхоза. К ним относятся гнойный холангит, флегмона желчного пузыря, хронический гепатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый или хронический панкреатит, механическая желтуха, холангиокарцинома, рак поджелудочной железы и желудка. При спонтанном разрыве кистозно-измененных желчных протоков возможно развитие желчного перитонита.

Ранние симптомы рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны маскируются клиническими признаками очередного обострения описторхозного гепатохолангиохолецистита, панкреатита, гастродуоденита.

При диагностике описторхоза принимаются во внимание данные эпидемиологического анамнеза, свидетельствующие о пребывании больного в эндемичном по описторхозу районе, употреблении им в пищу свежезамороженной, малопросоленной, недостаточно провяленной или прожаренной рыбы семейства карповых.

В начальной стадии болезни принимаются во внимание клинические симптомы острого аллергоза и данные инструментальных методов обследования (УЗИ, холецистография, КТ, МРТ), свидетельствующие о признаках дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, снижении выделительной функции печени, расширении желчных протоков. В поздней фазе отмечается умеренная эозинофилия (5-12%), иногда анемия с нормо- или макробластическим типом кроветворения. Функции печени (белково-синтетическая, пигментная, антитоксическая) при неосложненном описторхозе остаются в норме или незначительно нарушены.

При развитии гепатита, холецистита, холангита отмечается высокая эозинофилия. Появление симптомов желтухи сочетается с повышением уровня щелочной фосфатазы при относительно невысоком увеличении АлАТ. О вовлечении в процесс поджелудочной железы свидетельствуют повышение содержания глюкозы в сыворотке крови натощак, измененная кривая при сахарной нагрузке, снижение показателей трипсина, амилазы и липазы в дуоденальном содержимом и повышение их содержания в крови, повышение показателей содержания диастазы в моче. У половины больных отмечается снижение кислотности желудочного сока.

Окончательный диагноз описторхоза устанавливается при обнаружении в дуоденальном содержимом и/или в фекалиях яиц кошачьей двуустки, которые начинают выделяться не ранее, чем через 6 недель после заражения. При дуоденальном зондировании необходимо исследовать все три порции (А, В, С). Исследование дуоденального содержимого необходимо проводить в течение двух часов после его получения, так как при длительном хранении материала в нем происходит лизис яиц. Согласно литературным данным ряда авторов, при малоинтенсивной инвазии накануне зондирования рекомендуется прием 1/2 суточной дозы хлоксила, вследствие чего повышается выброс паразитами яиц и возрастает вероятность их обнаружения в фекалиях и дуоденальном содержимом.

Наиболее эффективными методами коп-роовоскопической диагностики являются метод эфир-формалинового осаждения яиц, метод эфир-уксусного осаждения и толстый мазок по Като. В случае отрицательного результата исследование фекалий повторяют несколько раз с промежутками 5-7 дней.

Дополнением к паразитологическим методам диагностики описторхоза являются иммунологические методы: иммуноферментный анализ (ИФА), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), основанные на выявлении в сыворотках крови обследуемых антител, специфичных к антигенам описторхисов, но предлагаемые методы иммунологической диагностики могут на сегодняшний день использоваться преимущественно как скрининговые, поскольку дают как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.

К ложноположительным результатам приводит присутствие в крови других антител, которые могут давать перекрестную реакцию. Возможны ложноположительные реакции при инфицировании токсоплазмой, эхинококком (около 20% случаев), трихинеллами (более 20% случаев). Возможно получение ложноотрицательных результатов на фоне иммунодефицитных состояний вследствие сопутствующих хронических заболеваний или приема медикаментов (антибиотиков, глюкокортикостероидов, химиопрепаратов). В очагах описторхоза у коренных жителей регистрируют низкие показатели серологических реакций вследствие врожденной толерантности.

Таким образом, лабораторная диагностика описторхоза основана на выявлении яиц гельминтов в испражнениях и/или дуоденальном содержимом методами нативного мазка и флотации. Следует иметь в виду, что в течение первого месяца клинических проявлений описторхоза яйца гельминтов в испражнениях обнаружить не удается. В это время можно применить ИФА.

Полиморфизм клинических симптомов существенно осложняет проведение дифференциальной диагностики описторхоза с рядом других заболеваний. Острую фазу описторхоза чаще всего приходится дифференцировать от вирусных гепатитов, тифо-паратифозных заболеваний, острого холецистита и острого панкреатита другой этиологии, пищевой токсикоинфекции, миграционной фазы аскаридоза и анкилостомидоза, ОРВИ и др. Хронический описторхоз не имеет существенных клинических отличий от хронического гастрита, гастродуоденита, язвенной болезни, холангита и панкреатита другой этиологии.

Применение антигельминтных препаратов сочетают с назначением диеты, десенсибилизирующей и дезинтоксикационной терапии, спазмолитиков, желчегонных средств.

Прогноз обычно благоприятный. Регистрируются случаи летальных исходов из-за развития острой печеночной недостаточности, но они крайне редки. Прогноз серьезен при развитии гнойных процессов в желчевыделительной системе, при желчных перитонитах и остром панкреатите. Прогноз неблагоприятный при развитии первичного рака печени.

Диспансерное наблюдение за переболевшими продолжается в течение 4-5 месяцев после проведения специфического лечения, после чего проводится двукратное исследование фекалий с двухнедельным перерывом, при получении отрицательных результатов лабораторных исследований пациенты снимаются с диспансерного учета. Кратность осмотров инфекционистом, терапевтом-гастроэнтерологом и объем реабилитационных мероприятий определяются индивидуально. В течение 6 месяцев реконвалесценту показана щадящая диета № 5.

Профилактика описторхоза заключается в плановом выявлении больных людей и домашних животных и в их санации. В первую очередь, обследованию подлежат работники водного транспорта, рыбоперерабатывающих предприятий, рыбаки и члены их семей, первично обратившиеся больные с признаками поражения органов гепатобилиарной системы, желудочно-кишечного тракта, с явлениями аллергии, жители населенных пунктов, расположенных по берегам и вблизи рек, озер, водохранилищ, пойменных водоемов эндемичных территорий.

Обследование групп риска проводится при пораженности населения эндемичных населенных пунктов 5% и более. Комплекс мер профилактики включает также недопущение скармливания собакам, кошкам, свиньям необеззараженной рыбы, защиту водоемов от загрязнения фекалиями, особенно затонов и стариц, так как в них обитает много моллюсков — промежуточных хозяев кошачьей двуустки. Производится уничтожение моллюсков с помощью различных моллюскоцидов. Водоемы заселяются различными врагами моллюсков (биологические методы борьбы).

Должен осуществляться санитарно-ветеринарный надзор за технологией копчения, маринования, замораживания и термической обработкой рыбы и рыбопродуктов. Проводится санитарно-просветительная работа, разъясняется недопустимость упот-ребления в пищу сырой, свежемороженой, малосольной, вяленой и недостаточно термически обработанной рыбы.

Таким образом, грамотный подход вра-ча в ранней диагностике, адекватном лечении, профилактики описторхоза предупредит возможность развития грозных осложнений.

Литература
1. Бронштейн A.M., Токмалоев А.К. Паразитарные болезни: протозоозы и гельминтозы. М.: BINOM, 2002. 302 с.
2. Ильинских Е.Н. Актуальные вопросы изучения проблемы описторхоза в Сибири // Бюллетень сибирской медицины. 2002. Вып. 1. С. 63-70.
3. Осипенко М.Ф., Фролова Н.Н., Чердынцева В.К., Панкова Л.Ю., Литвинова Н.В. Описторхозная инвазия. Основные подходы к терапии. // Болезни органов пищеварения. -2003. № 2. С. 72-75.
4. Мартынова Н.А., Одинцова И.Н. Рак печени в регионе Сибири и Дальнего Востока // Сибирский онкологический журнал. 2003. Вып. 2. С. 77-78. 
5. Беэр С.А. Биология возбудителя описторхоза. М.: Товарищество научных изданий КМК, 2005. 336 с.
6. Сергиев В.П. Паразитарные болезни сегодня и завтра // Качество жизни: Медицина. 2005. № 1(18). С.10-15.
7. K. Darwin Murrell, Bernard Fried Chapter 1. Liver Flukes // Food-Borne Parasitic Zoonoses.  Springer Science + Business Media, LLC, 2007. P. 34-37.
8. Алшинбаева Г.У., Имамбаева Г.Г. Гельминтозы. Учебное пособие. Астана, 2009. С. 5-15.
9. Edited by Eli Schwartz Chapter 31. Intestinal Helminths // Tropical diseases in travelers. — Blackwell Publishing, 2009. — P. 313.
10. Чемич Н.Д., Ильина Н.И., Захлебаева В.В. и др. Описторхоз в Украине: эпидемиологические и клинические особенности // Журнал инфектологии. 2011. Т. 2, вып. 2. С. 56-62 
11. Lippincott’s Guide to Infectious Disease. Lippincott William&Wilkins, 2011. P. 222-223.