А. И. Баев, заместитель директора по научной работе НИКВИ, г. Алматы

Генитальный герпес (ГГ) – хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, передающееся преимущественно половым путем, которое вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ) II и/или I типа. Инфекционные заболевания, вызываемые вирусами простого герпеса, широко распространены в человеческой популяции, они пантропны, способны поражать практически все органы и системы организма хозяина, вызывая латентную, острую и хроническую формы инфекции. Это определяет не только медицинскую, но и огромную социальную значимость проблемы.

Для человека серьезную опасность представляют 8 типов герпеса: вирусы простого герпеса (типы 1, 2), вирусы ветряной оспы и опоясывающего лишая (тип 3), которые наиболее широко распространены в природе, а также вирусы Эпштейна-Барра и цитомегалии (типы 4, 5). Реже отмечаются заболевания, вызванные вирусами 6-го, 7-го и 8-го типов (синдром хронической усталости, инфекционная эритема).

Первичная герпетическая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса типа 1 (ВПГ-1) или типа 2 (ВПГ-2), либо проявляется симптоматически в месте проникновения вируса (например, вокруг рта или в области гениталий), либо протекает бессимптомно и, следовательно, остается нераспознанной. Кроме того, могут наблюдаться системные проявления, типичные для острой вирусной инфекции. После заражения вирус находится в латентном состоянии в локально расположенном чувствительном ганглии и периодически реактивируется, вызывая симптоматические поражения, или происходит бессимптомное, но не менее инфекционное выделение вируса.

Генитальный герпес может вызываться либо вирусом ВПГ-1 (обычно ВПГ-1 вызывает орально-лабиальный герпес), либо ВПГ-2. Инфицирование любым из этих альфа-герпесвирусов может вызвать идентичный первый эпизод заболевания. Однако частота последующих рецидивов выше при инфицировании ВПГ-2, чем при инфицировании ВПГ-1, а причиной первого эпизода чаще является ВПГ-1. Хотя генитальный герпес вызывается ВПГ как 1, так и 2 типа, частота выявления ВПГ-2 типа выше.

Эпидемиология

Генитальный герпес – наиболее распространенное эрозивно-язвенное заболевание гениталий и занимает, по данным ВОЗ, 3-е место среди ИППП, уступая по частоте лишь гонорее и негонококковым уретритам. Сероэпидемиологические исследования последних лет указывают на повсеместное распространение генитальной герпетической инфекции. Ежегодно в мире ГГ заболевают в среднем 500 тыс. человек. У большинства из них инфекция остается нераспознанной вследствие частых субклинических форм.

В эпидемиологии генитального герпеса большое значение имеет бессимптомное вирусовыделение: до 70% случаев передачи генитального ВПГ происходит при бессимптомном характере болезни при наличии у больного данного вируса.

К концу XX века по сравнению с 80-ми годами того же столетия число зарегистрированных случаев ГГ возросло в США на 13-40%, в странах Европы – на 7-16%, в странах Африки – на 3-40%. Считается, что в развитых странах ГГ может страдать 6-10% взрослого населения.

В Казахстане количество случаев ГГ в 2011 -2012 гг. составило 855 (на 100 тыс. населения) и 527 (на 100 тыс. населения) случаев соответственно. Низкие показатели заболеваемости ГГ в Казахстане обусловлены, очевидно, необязательностью регистрации данной формы ВПГ и недостаточной лабораторной диагностикой.

Заболевание передается преимущественно при сексуальных контактах от больного генитальным герпесом или носителя ВПГ. Контакт может быть генитальным или орально-генитальным. Другие контактные пути передачи, включая воздушно капельный и трансплацентарный, наблюдаются значительно реже.

Риск передачи и пути инфицирования

Риск передачи инфекции максимально высок при рецидиве поражений или же в продромальный период. Необходимо убедить пациентов воздерживаться от половых контактов в это время. Передача может произойти и при отсутствии рецидивирующих очагов в результате субклинического распространения вируса. Эффективность использования презервативов для предотвращения заражения половым путем не оценивалась. Риск передачи выше от мужчины к женщине, чем наоборот. Первичное инфицирование вирусом ВПГ-1 снижает риск сероконверсии к ВПГ-2 у серодискордантных пар.

Пути инфицирования у мужчин и женщин: половой контакт (инфицирование происходит при любых формах половых контактов с больным герпетической инфекцией как при наличии клинической симптоматики герпетической инфекции у партнера, являющегося источником заболевания, так и при ее отсутствии, но в период выделения вируса). У детей: прохождение через родовые пути больной матери; трансплацентарный (редко); половой контакт; контактно-бытовой (при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми).
Патогенез герпеса.

ВПГ обладает способностью к инфицированию, супер- и аутоинфицированию, пожизненной персистенции в нервных клетках. Возбудитель обладает способностью выходить из латентного состояния, вызывая формы процесса, заразные для окружающих – независимо от наличия или отсутствия клинической симптоматики. Предрасполагающими факторами для реактивации ВПГ могут служить физические перегрузки, эмоциональный стресс, прием некоторых гормонов и лекарств, менструация, повреждение тканей организма.

Различают два типа взаимодействия вируса с организмом хозяина в зависимости от продолжительности пребывания возбудителя в последнем: острый (короткий инкубационный период с последующим развитием характерных симптомов) и бессимптомный.

ВПГ имеет 4 сложные структуры, экранирующие часть антигенных детерминант, что усложняет и удлиняет процесс его распознавания иммунной системой (происходит ингибирование клеточных и цитокиновых механизмов защиты от вируса). Даже в пределах одного субклона вирионы обладают полиморфизмом и антигенной вариабельностью, обусловленными особенностями механизмов репликации ДНК. Существенное значение имеют и возрастные особенности иммунного ответа. В результате у одних больных поражается только кожа, у других – слизистые, у третьих – ЦНС и др.

Герпесвирусы обладают редкостной способностью оставаться в скрытом состоянии на протяжении всей жизни человека. В зависимости от состояния иммунной системы человека тяжесть заболевания значительно варьирует: от едва заметных пузырьков на коже до тяжелейших поражений центральной нервной системы и генерализованных процессов у иммунодефицитных пациентов.

После интервенции в организм ВПГ внедряется в клетки эпителия (слизистой полости рта, глотки или половых органов), где происходит его первичное размножение. Пораженные клетки гибнут, в очаг воспаления мигрируют лимфоциты и макрофаги, происходит выброс биологически активных субстанций, повреждение капилляров и соединительной ткани. На слизистых и коже могут появиться характерные для герпетической инфекции папулы и везикулы.

Далее ВПГ проникает в чувствительные нервные окончания и по центростремительным нервным волокнам попадает в околопозвоночные ганглии либо ганглии черепных нервов, имеющих сенситивные волокна. Процесс удвоения вируса происходит в ядрах нейронов, цикл репродукции продолжается около 10 часов с образованием в клетке от 50 до 200 тыс. вирионов.

Известны две альтернативные теории (гипотезы), предложенные для объяснения механизмов персистенции простого герпеса, которые допускают развитие рецидивов на основе статического либо динамического состояния вируса. Согласно статической гипотезе, вирус герпеса находится в клетках паравертебрального сенсорного ганглия в интегрированном или свободном непродуктивном состоянии. Под влиянием «пускового фактора» вирус активируется и перемещается из ганглия по аксону периферического нерва в эпителиальные клетки, где реплицируется. Предполагается, что этому во многом способствуют восприимчивость клеток и ослабление иммунологического контроля.

Динамическая гипотеза предусматривает постоянную репликацию и выброс из ганглия вируса герпеса. Достигая по нерву кожи, ВПГ вызывают микрофокусы инфекции, сдерживаемые механизмами защиты, что предупреждает рецидивы или ослабляет их проявления. На развитие рецидивов оказывает влияние состояние местного иммунитета, угнетение которого способствует репликации достигшего кожи вируса.

Механизмы нахождения вируса в латентном состоянии и его реактивации до конца не изучены. При реактивации инфекции размножение ВПГ и его перемещение по нервным волокнам к месту первичного вхождения (воротам инфекции) сопровождается рецидивом специфического инфекционно-воспалительного процесса и возможной диссеминацией инфекции.

Развивающиеся при ВПГ-инфекции иммунодефицитные состояния обусловлены недостаточностью различных звеньев иммунной системы и ее неспособностью элиминировать вирус из организма. Циркулирующие в течение всей жизни, иногда в высоких титрах, вируснейтрализующие антитела хотя и сдерживают распространение инфекции, но не предупреждают возникновения рецидивов. По мере прогрессирования иммуносупрессии активация вируса становится более частой, в процесс вовлекаются новые ганглии, меняется локализация и увеличивается распространенность очагов поражения кожи и слизистых оболочек.

ВПГ размножается внутриклеточно, обладает цитопатическим действием. Пораженные клетки, преимущественно эпителиальные, увеличиваются в размерах и в их ядрах появляются включения двух типов: одно большое включение или в виде мелких «капелек» в ядерной массе.

Классификация

А 60.0 Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта.

А 60.1 Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки.

Кроме того, в клинической практике различают:

— первый клинический эпизод;
— рецидивирующий генитальный герпес.

Клиническая картина

При сборе анамнеза выясняется: первичный эпизод ГГ или его рецидив. При рецидивирующем генитальном герпесе дополнительно выясняется частота рецидивов, время последнего рецидива заболевания, противовирусная терапия в анамнезе.

Из множества субъективных симптомов при ГГ стоит выделить: болезненность (зуд, парастезии) в области высыпаний; болезненность во время половых контактов (в особенности у женщин), при мочеиспускании.

При манифестной форме герпеса на этом фоне появляются единичные или множественные сгруппированные пузырьковые элементы полициклической фестончатой формы с серозным содержимым, нередко расположенные билатерально, на гиперемированном основании. После вскрытия везикул образуются поверхностные, покрытые сероватым налетом эрозии 2-4 мм соответственно числу бывших пузырьков или сплошная эрозия (следствие слияния) с гладким дном и неподрытыми краями, окруженная ярко-красным ободком. При присоединении вторичной инфекции отмечается появление гнойного экссудата; увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов.

Генитальный герпес у женщин нередко проявляется покраснением кожи и слизистых оболочек половых органов, отечностью тканей, эрозиями различной величины, ощущением тяжести и давления в области промежности и кровянистыми выделениями при половых контактах. При этом поражаются наружные половые органы (половые губы, клитор), слизистая влагалища и шейки матки, последняя нередко является основным местом нахождения вируса герпеса у женщин.

У мужчин поражается область полового члена (баланопостит), мошонки, лобка, промежности. В патологический процесс нередко вовлекаются уретра, мочевой пузырь, простата, семенники. У лиц обоего пола при орогенитальных контактах инфицируются миндалины, слизистые полости рта, при аногенитальных — область ануса, прямая кишка.

Для атипичных форм ГГ характерно: гиперемия и отечность области поражения при отсутствии патологических высыпаний; рецидивирующие трещины слизистой оболочки наружных половых органов, самостоятельно эпителизирующиеся в течение нескольких дней. Для «зудящей» формы генитального герпеса характерно периодическое локальное появление выраженного зуда и/или жжения в области наружных половых органов при незначительном покраснении слизистой оболочки половых органов в очаге.

Геморрагическая форма характеризуется единичными или множественными везикулами с геморрагическим содержимым, а абортивная – единичным пятном (или папулой) без присутствия типичных везикул, разрешающихся в течение нескольких дней самостоятельно. Малосимптомная форма генитального герпеса проявляется кратковременным (менее суток) появлением одной или нескольких микротрещин, сопровождающихся незначительным зудом. Иногда субъективные ощущения отсутствуют.

Среди различных форм генитального герпеса выделяют так называемый асимптомный (бессимптомный) герпес. При этом следует отметить, что бессимптомно протекает до 60% всех случаев рецидивирующего ГГ, при таком течении реактивация ВПГ происходит без развития симптомов заболевания.

Генитальный герпес и беременность. Проблема ГГ и беременности значима из-за опасности развития неонатальной инфекции. Эта форма герпеса, диагностируемая вирусологически у 1,0-1,5% беременных женщин (на долю ВПГ 2 типа приходится 20-30%), имеет очень серьезное значение. Ведь в результате этого интранатально инфицируется 0,003-0,05% всех живорожденных детей. Наиболее частой (80,0%) причиной неонатальной ВПГ-инфекции является ВПГ 2 типа.

Следует иметь в виду, что пузырьковые поражения кожи встречаются только у 1/3 больных ГГ. Однако на их наличие следует обращать пристальное внимание, поскольку риск инфицирования плода в родах в этом случае повышается до 40-60%. Герпетическая инфекция может способствовать наступлению преждевременных родов в 80%, незрелости ребенка – в 60%, неонатальной летальности – в 20%, развитию синдрома дыхательных расстройств – в 12%, развитию атипичной пневмонии на первом году жизни – в 30% случаев.

Помимо клинически манифестных форм ГИ, известны ее бессимптомные и скрытые формы. Считают, что инфицированность вирусами герпеса может служить причиной неразвивающейся беременности в 20%, вторичного бесплодия – в 60%, невынашивания беременности – в 20%, внутриутробного инфицирования – в 20% случаев.

Установлено, что инфицирование в I триместре беременности приводит к развитию у плода микро-, гидроцефалии, пороков сердца, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочеполовой системы, скелета, катаракты, глухоты. Инфицирование во II и III триместрах вызывает у плода гепатоспленомегалию, анемию, желтуху, гипотрофию, пневмонию, менингоэнцефалит, сепсис. Необходимо подчеркнуть, что сепсис у плода чаще является причиной его антенатальной гибели.

Восходящий путь инфицирования (из шейки матки) сопровождается размножением и накоплением возбудителя в околоплодных водах и имеет клинические проявления в виде многоводия, невынашивания беременности, задержки внутриутробного развития, отечного синдрома и пр. Но поражение плода чаще имеет менее тяжелый характер, чем при трансплацентарной передаче инфекции.

Показано, что среди беременных женщин, серопозитивных к ВПГ-2, частота угрозы прерывания беременности в 5 раз выше, а многоводие – в 10 раз чаще по сравнению с показателями в группе серонегативных женщин. Невынашивание беременности (ранние и поздние выкидыши, неразвившаяся беременность) отмечаются у 29% беременных, серопозитивных к ВПГ-2. Среди осложнений родового акта установлен высокий процент несвоевременного излития околоплодных вод. При невынашивании беременности и наличии воспалительных изменений придатков матки ГИ выявляется в 4-8 раз чаще, чем у здоровых лиц. Инфицирование может произойти и интранатально, особенно при наличии ГГ у матери.

Лабораторная диагностика

Лабораторное подтверждение герпетической инфекции очень важно. Рекомендуется определение характеристик штамма, вызвавшего инфекцию, для постановки точного диагноза, прогноза, консультирования, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, лечения.

Лабораторный диагноз основан на прямом выделении в культуре клеток ВПГ из материала, полученного непосредственно из очагов поражения, которые могут выглядеть атипично. Качество материала для исследования имеет решающее значение, поэтому образцы следует брать тампоном непосредственно из основания поражения – содержимого везикул, смывов с тканей и органов, мазков-отпечатков, соскобов, и биологических жидкостей и секретов организма (слизь, моча, секрет предстательной железы, пробы крови).

Вирус ВПГ лабилен, и успешное выделение культуры зависит от температуры хранения образцов (40°С), их быстрой транспортировки в лабораторию и предупреждения процесса замораживания/оттаивания. При выборе стратегии тестирования следует учитывать локальные факторы (ресурсы лаборатории, расстояние). Успешное выделение вируса зависит также от стадии развития поражения. Отрицательные результаты диагностических тестов еще не исключают наличие инфекции. В ряде случаев может понадобиться повторный анализ для постановки окончательного диагноза.

Большинство из имеющихся в наличии коммерческих тестов на антитела к ВПГ не являются типоспецифическими (например, реакция связывания комплемента (РСК) и многие тесты на основе иммуноферментного анализа (ИФА)). Такие тесты редко являются значимыми для диагностики генитального герпеса. Однако некоторые коммерческие типоспецифические тесты становятся все более доступными (например, ИФА на основе гликопротеина G (gGl, gG2) или вестерн-блоттинг).

Для развития полноценного типоспецифического иммунного ответа после первичной инфекции необходимо 8-12 недель.

Для полной серологической характеристики генитальной ВПГ-инфекции необходимо использовать типоспецифические тесты на антитела как к ВПГ-1, так и к ВПГ-2, поскольку доля случаев, вызванных ВПГ-1, высока. Типоспецифические тесты на антитела к ВПГ-1 значительно менее чувствительны и специфичны, чем для ВПГ-2.

Значение скрининга всех пациентов клиник ИППП, а также беременных женщин на антитела к ВПГ не установлено.

Прежде чем вводить новые тесты в клиническую практику, необходимо детально оценить их чувствительность, специфичность и воспроизводимость по сравнению с культуральным методом и/или уже прошедшими оценку принятыми тестами (например, вестерн-блоттингом).

Значение этих тестов для наблюдения за процессом лечения окончательно не установлено, но они могут быть полезны при рецидивирующих изъязвлениях гениталий неизвестной этиологии, для консультирования пациентов с первичной инфекцией и бессимптомных партнеров пациентов с ВПГ-2-инфекцией.
Обнаружение бессимптомной хронической инфекции может вызвать у пациента психологический стресс. Протокол проведения тестов на типоспецифические антитела должен быть разработан в каждом конкретном учреждении.

На сегодняшний день в диагностике генитального герпеса используются следующие методы: 1) культуральный метод; 2) определение антигена (иммунофлуоресценция в мазке), тест Тцанка; определение антигена (ИФА); определение нуклеиновой кислоты (ПЦР).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающимися эрозивно-язвенными высыпаниями (сифилисом, мягким шанкром, паховой гранулемой, баланопоститом, плазмоклеточным баланитом Зуна, болезнью Крона, болезнью Бехчета), а также некоторыми дерматозами (чесоткой, фиксированной эритемой, эритроплазией Кейра, контактным дерматитом, стрептококковым импетиго, шанкриформной пиодермией).

Лечение

Показанием к проведению лечения является наличие клинических проявлений и жалоб пациента.

Цели лечения: купирование клинических симптомов; уменьшение частоты рецидивов и улучшение качества жизни пациентов; предупреждение развития осложнений; снижение риска инфицирования полового партнера или новорожденного.

Клинические исходы /Критерии оценки. Выраженность симптомов, время до разрешения герпетических высыпаний. Частота рецидивирования, побочные эффекты лечения.

В терапии ГГ различают лечение его первичного эпизода и рецидивирующего герпеса. В терапии последнего в свою очередь также выделяют эпизодическое противовирусное лечение и супрессивную терапию.

Первичный эпизод генитального герпеса. Первые эпизоды генитального герпеса часто ассоциируются с длительным течением болезни. При отсутствии лечения у многих пациентов могут наблюдаться общие и местные осложнения. Терапия может быть высокоэффективной, и чтобы начать ее, достаточно клинических признаков, вызывающих подозрение, что у пациента генитальный герпес.

Пациентам, обратившимся к врачу в течение 5 дней со дня начала эпизода, или в тот момент, когда все еще образуются новые очаги, нужно назначить пероральные противовирусные препараты, эффективные для уменьшения тяжести и длительности эпизода герпетической инфекции.

Препараты местного действия менее эффективны, чем системные.

Единственным показанием к применению внутривенной терапии является неспособность пациента глотать или принимать пероральные препараты из-за рвоты. Внутривенная терапия не влияет на естественное течение генитального герпеса.

В качестве поддерживающих лечебных мероприятий рекомендуются ванночки с физиологическим раствором и соответствующие обезболивающие средства. Местные анестетики следует применять осторожно из-за возможной повышенной чувствительности к ним.

При проведении консультирования у пациентов с первым эпизодом генитального герпеса необходимо обсудить следующие темы: возможный источник (источники) заражения; естественное течение заболевания, включая риск развития субклинической инфекции; различные варианты лечения; риск передачи инфекции половым путем или иными путями; риск передачи инфекции от матери плоду во время беременности; необходимость извещения акушера-гинеколога о наличии заболевания; последствия заражения инфицированным мужчиной неинфицированной партнерши во время беременности; возможность оповещения партнера (партнеров).

Пациентов наблюдают до разрешения эпизода заболевания и до завершения процесса консультирования. Последующий контроль может понадобиться для исключения других причин генитальный изъязвлений, которые могут сопутствовать ВПГ-инфекции.

Пациентам следует предложить прийти повторно, если им понадобится помощь при рецидивах.

Рецидивирующий генитальный герпес. Рецидивы генитального герпеса носят ограниченный характер и в целом протекают с незначительными симптомами. Решение о наилучшем способе лечения клинических рецидивов должно приниматься совместно с пациентом. Стратегии лечения включают только поддерживающую терапию, эпизодическое противовирусное лечение и супрессивную противовирусную терапию. Наиболее походящее лечение конкретного пациента может меняться с течением времени в зависимости от частоты рецидивов, тяжести симптомов и статуса отношений с партнером.

Для большинства пациентов достаточно одной поддерживающей терапии с применением таких простых местных мероприятий, как ванночки с физиологическим раствором или местное применение вазелина.

Супрессивная терапия. Все исследования эффективности супрессивной терапии проводили у пациентов с количеством рецидивов >6 раз в год. Однако весьма вероятно, что и у пациентов с меньшим числом рецидивов при таком лечении их количество также будет уменьшаться. Вопрос о том, при какой частоте рецидивов стоит начинать супрессивную терапию, субъективный и требует сопоставления частоты рецидивов со стоимостью и неудобствами лечения.

У пациентов с культурально подтвержденным генитальным герпесом, у которых частота рецидивов составляет >6 раз в год, при проведении супрессивной противовирусной терапии с высокой степенью вероятности будет наблюдаться уменьшение частоты рецидивов.

Максимальная продолжительность непрерывной противовирусной терапии – 1 год, после чего ее необходимо прервать для повторной оценки частоты рецидивов. У 20% пациентов наблюдается снижение частоты рецидивов по сравнению с периодом до проведения терапии. Минимальный период оценки должен включать 2 рецидива. Целесообразно и безопасно возобновление лечения у тех пациентов, у которых число рецидивов продолжает оставаться неприемлемо высоким.

У некоторых пациентов можно использовать короткие курсы супрессивной терапии для предотвращения развития клинических симптомов на определенный период (например, на период отпуска, экзаменов и т. п.).

Особые ситуации

Лечение герпеса у лиц с иммунодефицитом. На сегодняшний день (преимущественно в странах СНГ) разработка подходов к ведению больных ГГ базируется не только на оценке частоты манифестаций и выраженности клинических проявлений, но и степени и характере иммунных нарушений, лежащих в основе обострений заболевания.

При этом надо четко понимать, что назначение иммунокорригирующих (в частности ИФН) средств показано только тогда, когда у пациента априори имеется вторичный иммунодефицит.

При редких обострениях нарушения в иммунной системе, как правило, характеризуются незначительными транзиторными сдвигами, и необоснованное применение иммунотропных средств может, наоборот, привести к срыву иммунорезистентности.

Немаловажная роль отводится срокам начала терапии – обычно не ранее 14-х суток после купирования очередного рецидива. В эти сроки наблюдается неспецифическое усиление пролиферации активных клонов клеток-продуцентов ИФН и ИЛ, что в конечном итоге может привести к усилению текущих реакций иммунного ответа.

Ведение партнеров. Нет определенных данных, которые могли бы стать основой рекомендаций по оповещению партнеров. Исходя из каждого конкретного случая, следует предложить встретиться с партнером (партнерами) для проведения консультирования. Ниже обсуждается вопрос об оповещении партнера в случае беременности.

При консультировании пациентов необходимо учитывать следующие моменты:

— бессимптомное распространение вируса играет главную роль в передаче ВПГ-инфекции;
— оповещение партнера является эффективным способом обнаружения бессимптомной инфекции, если при этом проводится исследование на типоспецифические антитела;
— в результате консультирования до 50% ВПГ-2-сероположительных женщин с бессимптомным течением инфекции можно научить распознавать рецидивы генитального герпеса. Возможно предупреждение передачи инфекции путем обучения пациентов распознаванию симптомов рецидивов;
— хотя нет определенных доказательств того, что противовирусная терапия либо обучение/консультирование пациента изменяет частоту передачи ВПГ на уровне популяции, представляется логичным повышать уровень осведомленности пациента об особенностях генитального герпеса с целью предотвращения дальнейшей передачи инфекции.

При написании данной статьи использованы материалы:

— Европейского руководства по ИППП 2010 г. (Европейское отделение Международного союза по борьбе с ИППП);
— Американского руководства по ИППП 2010 г. (СДС);
— клинических рекомендаций по ведению больных ИППП и урогенитальными инфекциями Российского общества дерматовенерологов. 2011 г.