С 23 по 25 мая впервые на территории постсоветского пространства в г. Астане прошли Образовательные нейрохирургические курсы Европейской ассоциации нейрохирургических обществ (ЕANS). В данном мероприятии принимали участие ведущие специалисты европейской нейрохирургии, которые в рамках лекций и дискуссий поделились своим опытом с казахстанскими коллегами. Организатором обучающих циклов выступили Республиканский научный центр нейрохирургии (РНЦНХ) и Казахская Ассоциация нейрохирургов.

О глобальном масштабе Образовательных курсов можно было судить по делегатам, принявшим участие в мероприятии, так как поделиться своими знаниями и опытом съехались в Казахстан нейрохирурги из России, Франции, Чехии, Эстонии, Турции, Израиля и других стран, которые провели лекции и проконсультировали пациентов. В числе этих гостей были президент Европейской ассоциации нейрохирургических обществ Владимир Бенеш (Чехия), председатель Образовательного комитета Всемирной федерации нейрохирургических обществ профессор Йоко Като (Япония), директор нейрохирургического отделения детской больницы «Дана» Шломи Константини (Медицинский центр им. Сораски «Ихилов», Тель-Авив, Израиль) и другие известные ученые.

Курсы EANS являются традиционными в Европе вот уже на протяжении многих лет. Благодаря Курсам многим европейским хирургам представилась возможность получить новейшую информацию о нейрохирургических заболеваниях и современных методах их лечения. На этот раз такая возможность представилась и казахстанским специалистам.

Современная отечественная нейрохирургия достигла значимых успехов, отметил в своем приветственном слове ответственный секретарь МЗ РК Серикбол Рахимканович Мусинов, и прежде всего в снижении показателей смертности населения и улучшении качества жизни нейрохирургических больных.

Выступающий отметил, что одним из главных событий в жизни нейрохирургической службы Казахстана за последнее время является аккредитация Международной Объединенной комиссией Республиканского научного центра нейрохирургии (г. Астана) по стандартам JCI (JointCommissionInternational).

Фактически Центр является катализатором развития отечественной нейрохирургии. На сегодняшний день казахстанские специалисты имеют достаточно успешный опыт лечения заболеваний нейрохирургического профиля.

Также со словами приветствия к участникам Образовательных курсов обратились ректор-президент АО «Назарбаев Университет» Шигео Катсу, председатель правления АО «Национальный медицинский холдинг» Алибек Кен.

Израильский нейрохирург Шломи Константини, в этом году в третий раз посетивший Астану, на данном мероприятии представлял Европейскую Ассоциацию нейрохирургических обществ. Год назад Казахская Ассоциация нейрохирургов присоединилась к Европейской Ассоциации нейрохирургических обществ.

В своем выступлении Шломи Константин отметил, что Образовательные курсы сблизили европейских и казахстанских нейрохирургов для дальнейшего улучшения стандартов работы врачей, профессионализма и, конечно же, дружественных связей. Профессор поделился впечатлениями от Центра нейрохирургии, назвав его достойным примером для всего мира. Неудивительно, считает гость из Израиля, что за короткий период времени клиника смогла достичь таких впечатляющих результатов, ведь в ней слаженно работает коллектив высокопрофессиональных медицинских работников.

Форум действительно стал мощной дискуссионной площадкой для зарубежных и отечественных нейрохирургов. Это еще одна возможность повысить эффективность системы непрерывного профессионального образования нейрохирургов в Республике, организации непрерывного профессионального образования на международном уровне с привлечением ведущих нейрохирургов мира. Также предполагается, что этим самым улучшится уровень научных исследований через интеграцию с ведущими научными центрами.

По словам Председателя правления АО «Республиканский научный центр нейрохирургии», д. м. н., профессора Серика Куандыковича Акшулакова, получение Центром сертификата JCI – это оценка деятельности клиники по нескольким критериям. Во-первых, это безопасность пациентов, во-вторых, подготовка высококвалифицированных специалистов, в-третьих, оказание качественных медицинских услуг. Другими словами, медицинская организация, работающая по стандартам JCI, должна придерживаться 1200 индикаторов.

Это, конечно же, сложно, но коллектив РНЦНХ не считает это тяжелым бременем ответственности, для них это большой шаг вперед в развитии, а вместе с этим будет достигнута одна из важных целей – оказание качественной помощи нейрохирургическим больным не только в столице государства, но и в регионах. Серик Куандыкович не раз упоминал и продолжает упоминать одну из важнейших задач Центра – осуществление трансферта технологий в лечебные учреждения областей Республики.

Болезнь Паркинсона на сегодняшний день является нозологией, диагностика и лечение которой вызывает очень много дискуссий среди врачей. На фоне этого всплывает очень много вопросов, несмотря на то, что давно известны этиологические факторы, патологический механизм данного заболевания.

Современная медицина располагает препаратами для лечения болезни Паркинсона, но сегодня все-таки остаются актуальными вопросы, связанные с отсутствием объективных маркеров диагностики и с классификацией заболевания. Казахстанские специалисты стараются изучить данную проблему, и в надежде найти ответы на многие спорные на сегодняшний день вопросы пригласили к участию в Образовательных курсах заведующего кафедрой нейропатологии Российской медицинской академии наук (РАМН) Олега Семеновича Аверина, в свою очередь поделившись с ним казахстанским опытом исследования болезни Паркинсона. Доклад российского гостя «Лечение болезни Паркинсона» вызвал большой интерес среди его коллег.

«Прежде чем адекватно лечить болезнь, надо уметь ее правильно диагностировать», – именно эту мысль одной из первых выразил докладчик.

К сожалению, болезнь Паркинсона не столь хорошо диагностируют, как в России, так и в Казахстане, отметил Олег Семенович и остановился на некоторых проблемных моментах в диагностике данного заболевания.

Эпидемиология болезни Паркинсона, несмотря на проводимые многочисленные исследования, не достаточно изучена. От 50 до 500 случаев заболевания на 100 тыс. населения – наверное, не самый четкий достоверный показатель, Олег Семенович приводит несколько другие цифры – от 120 до 160 случаев. Данные цифры являются результатами Российского исследования, объективности которого можно верить.

По показателям заболеваемости болезнью Паркинсона Россия находится на среднеевропейском уровне – 140 случаев на 100 тыс. населения, соответственно, в этом государстве около 200 тыс. больных с данным диагнозом, причем у 20-30 тыс. больных болезнь является вновь диагностированной.

Поскольку болезнь Паркинсона очень тесно связана с возрастом, то в ближайшие 50 лет в России прогнозируется увеличение числа пациентов с данным заболеванием примерно в 1,5-2 раза. Докладчик отмечает тот факт, что в Казахстане рост данного показателя может быть еще больше, так в Республике увеличивается продолжительность жизни.

За последние 10 лет в разных регионах России были проведены исследования по разным методологиям лечения данной патологии, и вот какой вывод привел Олег Семенович по их результатам: там, где налажена адекватная помощь пациентам с болезнью Паркинсона, в тех регионах, где работают кабинеты по оказанию помощи таким больным, число зарегистрированных больных составляет 60-80 случаев на 100 тыс. населения, примерно 15-25 тыс. случаев приходится на тех, кто ходит в поликлиники, но не имеет правильного диагноза.

То есть этим пациентам, к примеру, лечат сосудистую энцефалопатию, шейный остеохондроз, урологические заболевания (учащенное мочеиспускание довольно часто является основной жалобой больных с начинающейся болезнью Паркинсона). Лечением данной группы пациентов должны заниматься врачи, имеющие специализированный подход к диагностике и лечению болезни Паркинсона.

Но не стоит забывать и о тех, кто еще не дошел до врача. Они, как правило, надеются на самовыздоровление. По мнению Олега Семеновича, в данном ключе необходимо проведение просветительской работы, потому что лечение болезни Паркинсона на ранних этапах позволяет получить более стабильное течение симптомов в долгосрочной перспективе.

На фоне этого докладчик отметил небольшую группу больных, в отношении которых необходимо применять особый подход к лечению. Отличает их от пациентов пожилого возраста с болезнью Паркинсона то, что диагностируется у них данное заболевание не так быстро, и тут очень важна его ранняя диагностика. При адекватной терапии эти пациенты могут годами и даже десятилетиями сохранять трудоспособность.

В своем докладе Олег Семенович привел далеко не оптимистичный прогноз заболеваемости болезнью Паркинсоном во всем мире. Если сейчас число этих больных насчитывает около 5 млн, то за ближайшие 30 лет ожидается увеличение их количества до 9 млн.

Действительно, наблюдается эпидемия, характеризующаяся неким скрытым ростом числа людей, страдающих болезнью Паркинсона. Это обстоятельство, прежде всего, касается не развитых, а развивающихся стран, к которым относятся Россия и Казахстана.

За последнее 10-летие новых, достаточно современных средств, которые могли бы приостановить прогрессирование болезни Паркинсона и защитить клетки от гибели, не появилось. То есть в арсенале современного врача нет ни одного нейропротективного средства, эффективность которого была бы доказана.

Все, чем располагает современная медицина при болезни Паркинсона – это симптоматическая терапия. Существует шесть групп препаратов, воздействующих на данное заболевание, и плюс к этому нейрохирургическое вмешательство, которое тоже играет роль симптоматической терапии.

Среди групп препаратов докладчик упомянул холинолитики – первые препараты, применявшиеся в лечении болезни Паркинсона. Сейчас стало известно, что данные вещества представляют некоторую опасность при назначении их пациентам в возрасте старше 60 лет. Холинолитики способствуют отложению амилоидов, что приводит к необратимому повреждению мозга и развитию альцгеймеровских изменений. Но с другой стороны, без холинолитиков врачу в своей практике просто не обойтись, эти вещества важны для молодых и пациентов среднего возраста в лечении тремора, но еще в большей степени – дистонии и болевых синдромов. Конечно, в данном случае длительность их применения должна быть ограничена и зависеть от возраста пациента и дозы препарата.

Опухоли головного мозга были темой доклада специалиста международного уровня в области нейрохирургии, профессора Цви Рама (Израиль, Тель-Авив).

Существуют классификации ВОЗ, согласно которым опухоли делятся на различные виды. Первый тип классификаций основан на типах клеток, из которых образуются опухоли. Второй тип классификаций подразделяет опухоли на доброкачественные и злокачественные.

При опухолях головного мозга основным симптомом (в 70% случаев) является прогрессирующий неврологический дефицит, головные боли проявляются почти в 55% случаев и судорожный синдром присутствует в 26% случаев. Существуют также и другие признаки, одни из них регистрируются случайно, при обращении пациента к доктору совсем по другим вопросам. Опухоли головного мозга могут поражать функции головного мозга, а также функции тела.

Визуализация опухолей головного мозга. Среди видов визуализации широко используются КТ и МРТ, также среди данных видов диагностики выделяют функциональные методы исследования, позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ), а также функциональную МРТ.

Глиомы головного мозга. Общепринятой и удобной классификацией является классификация глиальных опухолей Всемирной организации здравоохранения. В основу этой классификации глиом легли четыре морфологических признака: ядерная атипия, фигуры митозов, микропролиферация эндотелия и области некрозов:

— I степень злокачественности (отсутствие признаков): пилоцитарная астроцитома (ювенильная), субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома, плеоморфная ксантоастроцитома;
— II степень злокачественности (один признак злокачественности, как правило, клеточная атипия): диффузная астроцитома (фибриллярная, протоплазматическая, гемистоцитарная);
— III степень злокачественности (два признака из трех, исключая некрозы): анапластическая астроцитома;
— IV степень злокачественности (три или четыре признака, но обязательно наличие некроза): мультиформная глиобластома.

Также глиомы можно разделить на две группы по их локализации (по отношению к намету мозжечка): субтенториальные и супратенториальные.

II степень глиом считается одной из тяжелых форм, в данном случае идет прогрессирование и переход глиомы в более тяжелую степень и приобретение ею злокачественного характера. Одним из патогномоничных признаков является то, что данные опухоли низкого уровня, имеют гомогенный характер и инфильтруют ткани головного мозга.

Дальнейший процесс – развитие анапластической астроцитомы, которая при дальнейшем прогрессировании переходит в злокачественную форму – глиогластому.

Классификация глиальных опухолей ВОЗ – это подразделение глиом на низкие и высокие уровни (высокий уровень означает более тяжелую степень), в данном случае пациентов делят на группы по выживаемости: чем выше степень поражения, тем ниже выживаемость.

Докладчик считает, что при лечении некоторых видов глиом низкой степени и низкого уровня необходимо добиться их полного удаления хирургическим путем. Данный вид глиом чаще встречается у детей и у молодых людей, характеризуется при этом судорожным синдромом. При проведении диагностических мероприятий на радиологических снимках будут заметны характерные визуальные признаки – гиперинтенсивность либо гипоинтенсивность. Для полушарных глиом низкой степени злокачественности наиболее частым первым симптомом являются эпилептические приступы.

Одной из более злокачественных форм является глиобластома мультиформная, характеризующаяся следующими признаками: некроз, васкулярная пролиферация, метастазирование в отдаленные от места образования данной опухоли участки.

Во время постановки диагноза опухолевые клетки можно обнаружить на другой стороне головного мозга. При данном виде глиомы можно увидеть характерную визуальную картину: отек головного мозга, инфильтрацию, причем данные изменения обнаруживаются на противоположной стороне головного мозга.

Также во время проведения Образовательных курсов их участники смогли найти ответы на следующие вопросы: приводит ли агрессивное лечение к лучшей выживаемости? Если да, то является ли хирургическая резекция или стереотаксическая радиохирургия при опухолях головного мозга предпочтительным методом лечения? При какой степени метастатического процесса необходимо применение агрессивных методов лечения?

Было проведено три клинических испытания (проспективное, рандоминизированное и плацебо-контролируемое). Их результаты показали, что если сравнить комбинацию, состоящую из хирургического вмешательства и консервативного лечения, с методом лечения без хирургии, то в первом случаев процент выживаемости пациентов, а также продолжительной функциональной независимости будет выше. При этом должно быть соблюдено следующее условие: проведение 100% резекции; при наличии экстракраниальных метастазов или активной системной болезни проведение резекции – в 38% случаев. С технической точки зрения это не является какой-то новизной.

Супрамаргинальная резекция приводит к благоприятному исходу. На примере было показано, что при удалении у пациента опухоли результаты МРТ спустя 6 мес показали отсутствие прогрессирования болезни. Такой же благоприятный прогноз наблюдался и через два года.

Подготовила Гульнара Кудебаева