Н. Д. Чухриенко, И. В. Василевская, Г. Э. Кузнецов, ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», кафедра семейной медицины ФПО

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) чрезвычайно распространена и охватывает около 40-60% взрослого населения в странах Восточной Европы. Статистические данные по распространенности этого заболевания варьируют в широких пределах в разных странах. Это во многом обусловлено как уровнем диагностики заболевания, так и интеллектуальным потенциалом населения страны, включая профессионализм врачей. Например, частота диагностики ГЭРБ в Великобритании составляет 23%, в то время как в Сенегале — менее 1%. С 2008 г. Министерство здравоохранения Украины внесло дополнения в статистическую отчетность, что даст врачам возможность получать полную информацию по ГЭРБ.

Постановка диагноза ГЭРБ для врача общей практики, работающего в условиях семейной амбулатории с регламентированным табелем оснащения, должна начинаться с особенно тщательной оценки клинических проявлений ГЭРБ, представленных не только эзофагеальными, но и экстраэзофагеальными симптомами.

Затруднения в диагностике обычно возникают при доминировании экстраэзофагеальных симптомов: легочных (хронический кашель, приступы бронхиальной астмы, рецидивирующие пневмонии); кардиальных (кардиалгии, рефлекторная стенокардия, аритмии); отоларингеальных (ларингит, хроническая осиплость голоса, фарингит, язвы, гранулемы голосовых связок, стеноз гортани в подсвязочной области, хронический ринит, ларингеальный круп с резким нарушением дыхания, отиты); неврастенических (фрагментирование сна вследствие эпизодов рефлюкса в ночное время); стоматологических (кариес зубов, пародонтоз, афтозный стоматит).

При подозрении на ГЭРБ семейный врач прописывает маршрут пациента согласно стандартам: фиброэзогастродуоденоскопию (ФЭГДС), позволяющую выявить поражение слизистой пищевода (катаральное, эрозивное или эрозивно-язвенное), а также рентгенологическое исследование (заброс контрастной массы в пищевод, изменение рельефа слизистой). Предварительное анкетирование может существенно помочь определиться с необходимостью обследования на вторичном уровне.

Лечение ГЭРБ

В работе семейного врача важным является установление партнерских отношений с пациентом в плане ответственности за выполнение программы лечения, включающей не только медикаментозную терапию, но и диетические, режимные мероприятия, позволяющие существенно улучшить качество жизни.

Используются основные группы препаратов:

1. Ингибиторы протонной помпы.
2. Антацидные препараты.
3. Прокинетики.

Цель работы: изучить возможность оптимизации диагностики ГЭРБ на амбулаторном этапе ведения больных с помощью анкет для ориентировочной постановки диагноза; оценить динамику симптомов ГЭРБ при использовании лингвальной формы прокинетика домперидон (Брюлиум Лингватабс, «Брюфармэкспорт», Бельгия).

Материал и методы исследования

Было проведено скрининговое обследование 300 пациентов с неисследованной диспепсией (165 женщин и 135 мужчин в возрасте от 18 до 72 лет) в амбулаториях Центра первичной медико-санитарной помощи № 7 г. Днепропетровска с использованием анкет, разработанных кафедрой семейной медицины ФПО ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» («Анкета по ориентировочному отбору больных с желудочно-пищеводным рефлюксом» и «Анкета по ориентировочному выявлению легочной микроаспирации» (ЛМА)).

По результатам анкетирования было отобрано 65 пациентов, имеющих сумму баллов более 12, что свидетельствует о наличии у них желудочно-пищеводного рефлюкса, из которых у 37 была выявлена ЛМА.

Всем 65 пациентам с ЖПР было предложено выполнить ФЭГДС. Обследование прошли 48 пациентов (17 пациентов от исследования отказались), из которых у 44 диагноз был подтвержден эндоскопически (91,7%), что свидетельствует о достаточно высокой информативности предложенных анкет и целесообразности их использования врачами общей практики для предварительной диагностики ГЭРБ.

Для эндоскопической оценки степени поражения пищевода использовали Лос-Анджелесскую классификацию (1997). При этом у 22 пациентов было диагностировано наличие ГЭРБ I ст. (наличие одной поверхностной эрозии или более с налетом или без, чаще линейной формы, не более 5 мм длиной, располагающейся на верхушках складок слизистой пищевода, занимающей менее 10% поверхности дистальной части пищевода), у 13 пациентов было диагностировано наличие ГЭРБ II ст. (наличие одной поверхностной эрозии или более с налетом или без, чаще линейной формы, более 5 мм длиной, располагающейся на верхушках складок слизистой пищевода, занимающей более 10% поверхности дистальной части пищевода) и у 3 пациентов — ГЭРБ III ст. (сливающиеся эрозии, покрытые налетом или отторгающимися некротическими массами; объем поражения слизистой дистального отдела пищевода менее 50%). 6 пациентов, у которых были клинические симптомы ГЭРБ (периодическая изжога и отрыжка кислым, аэрофагия), эндоскопически были негативны.

Вторым этапом исследования была оценка клинической эффективности прокинетика Брюлиум Лингватабс («Брюфармэкспорт», Бельгия).

Общепризнано, что для лечения ГЭРБ среди прокинетиков наиболее эффективными антирефлюксными препаратами являются блокаторы дофаминовых рецепторов, препаратом выбора является домперидон. Преимущественная эффективность и безопасность домперидона по сравнению как с плацебо, так и с метоклопрамидом доказана в многочисленных двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях (Л.К. Пархоменко, 2004; А.Б. Волосянко, И.С. Лембрик, 2006). По своей химической структуре домперидон относится к производным бензимидазола, является высокоселективным блокатором периферических дофаминовых рецепторов 2-го типа и в отличие от метоклопрамида лишен многих побочных эффектов ввиду отсутствия проникновения препарата через гематоэнцефалический барьер.

Благодаря этому повышается тонус и усиливается перистальтика преимущественно верхних отделов пищеварительного тракта, ускоряется опорожнение желудка, не оказывая при этом влияния на его секреторную функцию, эффективно ликвидируется регургитация содержимого желудка. Препарат также усиливает частоту, амплитуду и продолжительность сокращений двенадцатиперстной кишки и уменьшает время пассажа пищевых масс по тонкой кишке.

Брюлиум Лингватабс («Брюфармэкспорт», Бельгия) — новая форма домперидона — таблетки, диспергирующиеся в ротовой полости, содержит 10 мг действующего вещества.Мотивом к проведению апробации этого препарата стало желание использовать именно такую форму на амбулаторном этапе, так как важным требованием, предъявляемым к современным препаратам, является быстрое устранение симптомов и удобство применения. При лингвальном введении всасывание лекарственного средства начинается довольно быстро из-за обильного кровоснабжения ротовой полости.

При этом препарат поступает в системный кровоток, минуя печень, и биодоступность его значительно возрастает. Лекарственное средство не подвергается воздействию желудочного сока. Пресистемный метаболизм при таких способах назначения лекарств либо совсем отсутствует, либо выражен незначительно. По сравнению с пероральным приемом фармакологический эффект лингвального препарата наступит быстрее и будет более эффективным.

Апробация препарата Брюлиум Лингватабс проходила на клинической базе кафедры семейной медицины ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» (Городская клиническая больница № 7). Мы отобрали группу пациентов с ГЭРБ в количестве 28 человек (16 женщин и 12 мужчин), у которых можно провести монотерапию домперидоном. Это пациенты с эндоскопически негативной формой заболевания (6 человек, из них 4 женщины и 2 мужчины) и катаральным эзофагитом I ст. (22 человека, из них 12 женщин и 10 мужчин). Средний возраст составил 44,6 ± 3,1 года.

Брюлиум Лингватабс назначали по 10 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки за 10-15 мин до еды, при необходимости перед сном в течение 14-21 дней. Пациентам с более тяжелым эзофагитом (II-IV ст.) предложена комплексная терапия (прокинетики, ингибиторы протонной помпы, антацидные и обволакивающие средства).

Все вошедшие в исследования пациенты находились под динамическим наблюдением (осмотр врача 1 раз в 3 дня) и заполняли дневники, отражающие динамику возможных клинических проявлений.

После проведенного исследования влияния Брюлиум Лингватабс на клиническое течение ГЭРБ были проанализированы дневники субъективной оценки собственных ощущений пациентов и проанализирована динамика нивелирования симптомов ГЭРБ. Так, установлено, что у пациентов с эндоскопически негативной ГЭРБ (6 человек), у которых присутствовали только эзофагеальные симптомы, такие как икота, изжога, заброс кислого содержимого в рот, аэрофагия, они полностью прекратились на 2-4-й день приема препарата; жжение и боли за грудиной существенно уменьшились на 4-й день.

Из 22 пациентов с ГЭРБ I ст. у 8 были зафиксированы только эзофагеальные симптомы, у 14 человек к эзофагеальным симптомам присоединялись либо легочный (50%), либо кардиальный (28%), либо неврологический синдромы (22%). Клинические проявления кардиального (кардиалгии и аритмии), легочного (ночной кашель), неврологического синдрома (фрагментирование сна) нивелировались ко 2-3-й неделе лечения. При эндоскопическом контроле после 2 недель лечения у этой группы пациентов имелась положительная динамика — эпителизация эрозий, им было предложено продолжение терапии с последующим контролем.

Побочных эффектов в ходе апробации препарата зафиксировано не было. Все испытуемые отметили удобство в применении и приятные вкусовые качества препарата.

Таким образом, Брюлиум Лингватабс благодаря своей лингвальной форме быстро и эффективно избавляет от таких неприятных симптомов ГЭРБ, как тошнота, рвота, икота, изжога, отрыжка, ощущение тяжести и вздутия живота. Препарат хорошо переносится, что позволяет рекомендовать его к широкому применению на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи пациентам с ГЭРБ.

Клиническая апробация препарата Брюлиум Лингватабс позволила констатировать благоприятное влияние на клинический ход ГЭРБ (быстрое и эффективное избавление от таких симптомов, как тошнота, рвота, икота, ощущение тяжести и вздутия живота — на 2-3-й день лечения, кардиального синдрома (кардиалгии и аритмии), легочного синдрома (ночной кашель) и неврологического синдрома (фрагментирование сна) — на 2-3-й неделе), а также отметить хорошую переносимость препарата. Таблетка Брюлиум Лингватабс удобна в применении (лингвальная форма быстро растворяется во рту, не нужно запивать водой, обеспечивает быстрое наступление эффекта за счет высокой биодоступности).

Брюлиум Лингватабс имеет все основания для доверия и признания со стороны отечественных специалистов. Благоприятное соотношение качества и цены повышает комплайенс, позволяет рекомендовать этот препарат для широкого применения в лечении пациентов с ГЭРБ (как для плановой терапии, так и для быстрого купирования симптомов).

Статья печатается в сокращении

Список литературы находится в редакции

«Новости медицины и формации», №16 (426), 2012