Одной из приоритетных задач современной кардиологии является изучение новых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также разработка методов их выявления и коррекции. В связи с этим особую актуальность приобретает исследование влияния на сердечно-сосудистую патологию функции щитовидной железы, которая занимает первое место в структуре эндокринных заболеваний. На вопросы, связанные с влиянием субклинического гипотиреоза (СГ), который в современной литературе обозначают как изолированное повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), на процессы атерогенеза, отвечала руководитель отдела дислипидемий ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Елена Ивановна Митченко.

– Чем обусловлена актуальность исследования роли СГ в развитии атеросклероза?
– В последние годы активно обсуждается проблема СГ как возможного фактора риска формирования атерогенной дислипидемии и, как следствие, – развития атеросклероза. Актуальность проблемы связана со значительной распространенностью СГ в популяции. Согласно результатам Викгемского исследования, СГ был диагностирован у 8-10% женщин в возрасте 45-74 лет и у 17,4% – старше 75 лет.

По данным Фремингемского исследования, повышенный уровень ТТГ отмечен у 13,6% женщин, а в Колорадском исследовании – у 9,5% лиц из 25 862 обследованных. Частота выявления СГ среди женщин в Роттердамском исследовании также была высокой и составила 10,8%. Значимость данного заболевания обусловлена еще и тем, что в течение одного года у 5-15% пациентов СГ переходит в манифестирующий гипотиреоз (МГ), причем у 70% больных – с появлением симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы.

В настоящее время установлены многочисленные механизмы влияния гипотиреоза на кардиометаболические факторы риска, продолжают накапливаться данные о его действии на развитие атеросклероза и темпы прогрессирования сердечно-сосудистого континуума. Общеизвестно, что наличие МГ способствует развитию атерогенной дислипидемии и диастолической гипертензии, которые, в свою очередь, обусловливают прогрессирование атеросклероза и увеличение риска сердечно-сосудистой смерти.

Проблема субклинических нарушений функции щитовидной железы является сравнительно новой, поскольку ее широкое изучение стало возможным только после появления и использования высокочувствительных методов лабораторной диагностики.

Большинство исследователей отмечают связь СГ с повышенным уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и триглицеридов. Высокие уровни общего (ОХС) и ХС ЛПНП при гипотиреозе обусловлены снижением активности холестеринэфирного транспортного белка и печеночной липазы, которые обеспечивают до 30% обратного транспорта холестерина; нарушением структуры холестерина липопротеидов высокой плотности и апо-А1; уменьшением количества и чувствительности рецепторов ХС ЛПНП в гепатоцитах с последующим снижением печеночной экскреции холестерина и повышением уровней ХС ЛПНП.

Связь СГ с дислипидемией, которая является одним из мощнейших факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, обусловливает необходимость дальнейшего изучения влияния СГ на риск сердечно-сосудистых событий. Существенную помощь в этом может оказать установление связи между СГ и ранними маркерами атеросклероза.

– Существуют ли данные, подтверждающие связь СГ с ранними маркерами атеросклероза?
– В соответствии с данными ряда авторов СГ ассоциируется с утолщением комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии (ОСА) – ранним маркером развития атеросклероза и независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Связь между толщиной КИМ и сердечно-сосудистыми событиями впервые была продемонстрирована в исследовании Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factor, в котором отмечался 11% рост риска развития инфаркта миокарда на каждые 0,1 мм утолщения КИМ ОСА. Эти данные также подтверждаются исследованием ARIC, в котором было показано, что на каждые 0,19 мм прироста КИМ сонных артерий риск смерти или инфаркта миокарда увеличивался на 36%. Однако существуют исследования, в которых не была выявлена связь СГ и толщины КИМ ОСА.

Данные относительно связи СГ и эндотелиальной дисфункции до сегодняшнего дня остаются спорными. Известно, что одним из факторов развития эндотелиальной дисфункции является образование окисленных ЛПНП, уровень которых значительно повышается в плазме у пациентов с гипотиреозом.

Кроме этого, снижение эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) у пациентов с гипофункцией щитовидной железы может быть проявлением дефицита свободного трийодтиронина. Также существуют данные о повреждении эндотелия сосудов под действием иммунных комплексов на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита, что может усиливать проявления эндотелиальной дисфункции.

Еще одним методом диагностики атеросклероза является определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), который позволяет оценить наличие и выраженность поражения артерий нижних конечностей. Снижение индекса ниже 0,9 с чувствительностью 79% и специфичностью 96% обнаруживает стеноз более 50% артерий нижних конечностей. Определение ЛПИ необходимо проводить для оценки кардиоваскулярного риска, так как снижение индекса ниже 0,9, а по некоторым литературным данным даже величина показателя, соответствующая нижней границе нормы (0,9-1,1), тесно коррелирует с сердечно-сосудистой смертностью. Связь гипотиреоза и периферического атеросклероза изучена недостаточно, а имеющиеся литературные сведения противоречивы.

С целью изучения связи СГ с вышеперечисленными маркерами атеросклероза в отделе дислипидемий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины было проведено исследование с участием женщин постменопаузального возраста с артериальной гипертензией (АГ), часть из которых имели СГ и МГ. В исследовании оценивали нарушения липидного спектра, состояние вазорегулирующей функции эндотелия, степень поражения сонных артерий (толщина КИМ ОСА и наличие атеросклеротических бляшек), определяли ЛПИ.

– Какие нарушения липидного спектра крови были выявлены в результате проведенного исследования у пациенток с СГ и АГ?
– Изучение липидного профиля показало, что у подавляющего большинства исследуемых пациенток уровни ОХС и ХС ЛПНП превышали целевые. Однако наиболее высокие уровни этих показателей отмечались у женщин с СГ и МГ, что соответствует литературным данным и результатам исследований, проведенных в нашем отделе ранее.

Таким образом, наличие гипофункции щитовидной железы у женщин с АГ уже на субклиническом этапе сопровождается выраженной атерогенной дислипидемией, обусловливающей повышение кардиоваскулярного риска. Стоит отметить, что у пациенток, получающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ), отмечались уровни ОХС и ХС ЛПНП значительно ниже по сравнению с женщинами с СГ и МГ.

– Подтвердилась ли связь СГ и эндотелиальной дисфункции?
– В результате исследования вазорегулирующей функции эндотелия было установлено, что средние показатели ЭЗВД были ниже нормативных на 10% у всех исследуемых пациенток, кроме женщин с СГ, получающих ЗГТ. Наибольшая частота выявления эндотелиальной дисфункции ассоциировалась с наличием СГ и МГ.

Корреляционный анализ связи между уровнями ТТГ, показателями липидограммы, ЭЗВД и ультразвуковыми маркерами атеросклероза продемонстрировал связь повышенного уровня ТТГ с повышением уровней ОХС, ХС ЛПНП и наличием эндотелиальной дисфункции.

Достоверно более высокие показатели ЭЗВД и меньшая частота выявления эндотелиальной дисфункции отмечены у женщин с СГ на фоне применения ЗГТ по сравнению с таковыми без ЗГТ, что подтверждают данные литературы об улучшении показателей ЭЗВД на фоне ЗГТ при гипотиреозе.

– Какие данные были получены в отношении влияния гипофункции щитовидной железы на степень атеросклеротического поражения сонных артерий?
– Утолщение КИМ ОСА было установлено у подавляющего большинства пациенток, причем достоверно большая толщина КИМ имела место у женщин с СГ и МГ. Помимо степени выраженности утолщения КИМ ОСА оценивалась частота выявления данного показателя. Оказалось, что утолщение КИМ ОСА чаще отмечалось у женщин с СГ и МГ. Интересен тот факт, что у пациенток с СГ на фоне ЗГТ частота выявления и выраженность утолщения КИМ ОСА была достоверно меньше, чем у женщин без ЗГТ, что подтверждается и литературными данными о способности заместительной терапии модифицировать данный фактор риска.

Кроме того, у подавляющего большинства женщин имел место каротидный атеросклероз, наибольшая частота выявления которого ассоциировалась с наличием у пациенток МГ. Несколько реже атеросклеротическое поражение сонных артерий было диагностировано у пациенток с СГ, однако данный показатель был достоверно выше, чем у женщин без дисфункции щитовидной железы.

Полученные результаты свидетельствуют о наличии у СГ атерогенного потенциала, что подтверждается большей частотой выявления КИМ ОСА, а также достоверно большей частотой встречаемости атеросклеротических бляшек в сонных артериях у пациенток с СГ по сравнению с женщинами без нарушений функции щитовидной железы. Также была установлена способность ЗГТ при гипотиреозе снижать негативное влияние СГ на процессы атерогенеза путем уменьшения толщины КИМ ОСА.

– Прослеживалась ли зависимость между степенью гипофункции щитовидной железы и показателями ЛПИ?
– По результатам обследования состояния артерий нижних конечностей было установлено, что у всех исследуемых пациенток показатель ЛПИ находился в пределах физиологической нормы, однако наличие гипотиреоза ассоциировалось с достоверно более низкими уровнями ЛПИ по сравнению с пациентками без нарушений функции щитовидной железы. Наиболее низкие уровни показателя были зафиксированы у женщин с МГ, а наибольшей частотой выявления низких показателей ЛПИ характеризовались пациентки с СГ и МГ, что может свидетельствовать о наличии у них более выраженного периферического атеросклероза вследствие атерогенной дислипидемии по сравнению с женщинами без дисфункции щитовидной железы.

– Какие выводы в отношении влияния СГ на процессы атерогенеза были сделаны в результате проведенного исследования?
– Полученные нами результаты подтверждают наличие связи между СГ и развитием атеросклероза. Кроме того, в исследовании продемонстрирована эффективность ЗГТ при гипотиреозе в отношении улучшения липидного профиля и эндотелиальной функции, что, в свою очередь, способствует снижению сердечно-сосудистого риска.

Проблема влияния гипофункции щитовидной железы на процессы атерогенеза требует пристального внимания со стороны практической медицины, так как данная патология характеризуется значительной распространенностью в популяции и обладает мощным атерогенным потенциалом. В то же время гипотиреоз является модифицируемым фактором риска развития атеросклероза, поскольку назначение ЗГТ может нивелировать его влияние на прогрессирование атеросклероза.

Подготовила Наталия Малютина

«Здоровье Украины», №2 (27), апрель 2013, стр. 39