А. В. Нерсесов, И. Л. Меньшикова, НИИ кардиологии
и внутренних болезней, г. Алматы

Желудочные кровотечения  являются достаточно серьезной проблемой не только в хирургической, но и в  терапевтической практике. В большинстве случаев врачи сталкиваются с кровотечениями из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, которые составляют 70% всех кровотечений. Кровотечения могут быть острыми, хроническими, интермиттирующими, явными и скрытыми, и,  что примечательно, уровень смертности от них с 1945 г. остается неизменным во многих странах мира и составляет от 5 до 15%.

Сейчас довольно часто нам приходится сталкиваться с пациентами старшего возраста, видимо, про той причине, что подавляющее большинство кровотечений являются медикаментозно-индуцированными и подходы к их лечению не всегда однозначны. Это могут быть кровавая рвота (гематемезис), которая является свидетельством кровотечения из верхнего отдела; мелена, не всегда отражающая кровотечение из верхнего отдела (95%) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), иногда данная ситуация говорит о кровотечении из нижнего отдела ЖКТ (5%); кровавый понос (в 15% это кровотечение из верхнего отдела, в 85% – из нижнего отдела ЖКТ); что касается скрытых кровотечений, то они могут быть из разных отделов.

Факторами риска желудочно-кишечных кровотечений являются пожилой возраст; инфекция пилорическим хеликобактером (Нр); прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), антикоагулянтов, дезагрегантов и наличие в анамнезе у пациента таких факторов, как перенесенное коронарное стентирование и шунтирование.

Поскольку наша кафедра базируется в НИИ кардиологии и внутренних болезней, мы довольно часто сталкиваемся с большим количеством пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями после стентирования и с пациентами, находящимися на терапии антиагрегантами и антикоагулянтами. Данное обстоятельство является большой проблемой.

Столкнувшись в своей практике с кровотечением, врач, оценивая тяжесть состояния пациента и экстренность возникшей ситуации, должен ответить на ряд вопросов:

1. Находится ли пациент в шоковом состоянии? При этом специалист должен обратить внимание на наличие у больного бледности, возбуждения, тахикардии, гипотензии, изменения со стороны жизненных параметров. Как правило, шок – это потеря 40% объема циркулирующей крови (ОЦК).
2. Имеется ли ортостаз? В ответе на данный вопрос может помочь проведение важного теста на наличие постуральной гипертензии. В данном случае пациент, как правило, теряет около 20% ОЦК.
3. При оценке тяжести кровотечения нельзя полагаться на показатели гемоглобина и гематокрита (Hb/Ht), потому что вследствие рефлекторной гемоконцентрации данные показатели не всегда отражают истину.

Диагностические мероприятия кровотечений включают в себя ряд методик – это эндоскопия (верхняя, нижняя), ангиография, в последние годы применяется капсульная эндоскопия, в острых ситуациях в диагностике скрытых кровотечений – назогастральная аспирация. То есть данный вид диагностики определяет статус верхнего желудочно-кишечного кровотечения (ВЖКК) и дает косвенную информацию о нижнем желудочно-кишечном кровотечении (НЖКК) (VON MIKULICZ SCOPE 1880). При этом важно обратить внимание на вид и окраску кровотечения. Ярко-красный цвет назогастрального аспирата и заметное образование сгустков говорит об активном ВЖКК. Вид кофейной гущи свидетельствует о медленном желудочном кровотечении, просачивании (per diapaedesum) и остановившемся кровотечении. Чистый назогастральный аспират носит неясный статус и в 16% случаев это признаки продолжающегося кровотечения. Желчный – кровотечение состоялось.

В целом причины кровотечений в разных странах сопоставимы. Превалируют кровотечения из язв двенадцатиперстной кишки, из язв желудка, из варикозно расширенных вен (ВРВ). С 2011 по 2012 гг. в Алматы были обследованы 446 пациентов с кровотечениями. 53% из них – это больные с язвенной болезнью 12-перстной кишки, 15% с язвенной болезнью желудка, 21% с ВРВ, с эрозивным поражением гастродуоденальной зоны и разрывами M-W, а также с другими факторами поражения – примерно по 5%.

Причины кровотечений ВЖКК могут быть разные – это язва 12-перстной кишки, эрозивный эзофагит, варикозы, опухоль пищевода, опухоль желудка, ангиодисплазия (является частой причиной кровотечений). Наряду с этим существуют и редкие причины данных событий – это эрозированный сосуд вне язвы (поражения Dieulafo), желудочная антральная сосудистая эктазия (GAVE) с характерными изменениями складок слизистой, портальная гастропатия и аорто-тонкокишечной фистулы.

Также кровотечениям могут способствовать такие причины, как гемобилия, которая клинически проявляется триадой следующих симптомов – боль в правом подреберье, желтуха и желудочно-кишечные кровотечения, иногда при этом образуются фистулы между желчевыводящими путями и артерией либо веной. К редким причинам можно причислить и гастроинтестинальные стромальные опухоли, истинную картину данного состояния наряду с другими видами диагностики может показать капсульная эндоскопия.

В своей практике гастроэнтерологи при оценке тяжести ВЖКК применяют различные шкалы, к сожалению, некоторые из них не очень удобны в использовании. На наш взгляд, самой оптимальной является Шкала Rockal.

Когда врач имеет дело с кровотечением, в первую очередь он должен оценить тяжесть состояния пациента (в том числе по Шкале Rockal), держать под контролем показатель сатурации кислородом, проходимость дыхательных путей, потому что если пациент находится в бессознательном состоянии или у него массивное кровотечение, возникает необходимость эндотрахеальной интубации, в этом случае у пациента должен быть обеспечен доступ через центральную вену или хотя бы две периферические вены и введен назогастральный зонд.

При свежих кровотечениях проводится трансфузионная терапия, которая базируется, как упоминалось выше, не на показателях гемоглобина или гематокрита, а больше на гемодинамическом статусе, то есть на наличии кардиопульмональных симптомов.

Фармакологический гемостаз кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Применяются ИПП в высокой дозе – пантопразол 80 мг в/венно болюсно (перед ЭГДС), далее 8 мг/час – 72 ч; терлипрессин 1,0 мг в/венно каждые 4-6 часов. При наличии Нр – эрадикация + как минимум 3 недели ИПП. Эрадикация подтверждается УДТ или гистологически. Отменяются препараты, которые могли привести к кровотечениям, – НПВП, антикоагулянты. С осторожностью назначаются ингибиторы обратного захвата серотонина (группа антидепрессантов). При сохранении Нр в слизистой оболочке желудка проводится повторный курс эрадикационной терапии с применением терапии 2-й линии.

Алгоритм остановки кровотечения из ВРВ включает в себя экстренную эндоскопию, которая проводится не только с диагностической, но и лечебной целью, – это проведение эндоскопического лигирования ВРВ, склеротерапии (особенно при массивных кровотечениях и затруднении визуализации) при кровотечении из ВРВ желудка. Если вышеприведенные методы не эффективны, проводится интубация зондом Блэкмора или стентирование ВПВ (альтернатива ЭЛВРВ). Одновременно проводится комбинация с фармакопрепаратами – соматостатин, октреотид или терлипрессин. При неэффективности терапии, неконтролируемых первоначальных и повторных кровотечениях из ВРВ – баллонная тампонада, TIPS или хирургические методы.

Что касается фармакотерапии кровотечений из ВРВ, в настоящее существующими рекомендациями международных сообществ (AASLD) одобрена комбинация соматостатина с ИПП или октреатида или терлипрессина.

Когда кровотечение остановлено, необходимо позаботиться о профилактике осложнений, таких как аспирационная пневмония, сепсис, печеночная энцефалопатия, почечная недостаточность и метаболические нарушения. Прогноз ВЖКК зависит от того, насколько активным было кровотечение, имеются ли видимый сосуд, тромб. Соответственно, риск повторных кровотечений и смертности во многом зависит от этих факторов. Что касается исходов перенесенного кровотечения из ВРВ, то риск наиболее велик в острой фазе. Спонтанное прекращение кровотечения наступает в 50% случаев, если сравнивать с другими кровотечениями ЖКТ, то это 90%. Маловероятно при ЦП CTP C, HVPG >20 мм. рт. ст.

Наибольшая вероятность повторного кровотечения проявляется в первые 48 часов, 50% рецидивов случаются в первые 10 дней. Факторами риска являются: возраст >60 лет, ПН, крупные ВРВ, тяжелое кровотечение (Hb <80 г/л). В поздней фазе (6 недель) высокий риск сохраняется, а после 6 недель риск кровотечений у пациентов с ЦП такой же, как у пациентов без кровотечений.

Стоит отметить, что после первого эпизода кровотечения умирают 30% пациентов и только 30-40% выживают в течение двух лет, то есть кровотечение – это одна из основных причин смерти пациента с ЦП.

Золотой стандарт лечения кровотечений – это комбинированная фармакотерапия и эндоскопический гемостаз. Для того чтобы добиться высокого гемостаза, необходимо применение эндоскопических методик. А для успешного применения эндоскопических методик необходимы, в свою очередь, неотложная диагностика источника характера и активности кровотечения, оценка тяжесть гемодинамических последствий кровопотери, о чем говорилось ранее, эндоскопический и медикаментозный гемостаз, определение вероятности рецидива кровотечения и достижение окончательного гемостаза путем эндоскопии.

Необходимые условия:

— организация круглосуточного дежурства специалистов, которое подготовлены по данному профилю и работают в составе единой бригады хирургов, реаниматологов и гастроэнтерологов;
— полноценная специализированная аппаратура и инструментарий;
— адекватное анестезиологическое обеспечение на всех этапах лечения и хороший доступ к источнику кровотечения, грамотный выбор метода гемостаза.

Показания к проведению эндоскопического гемостаза: продолжающееся кровотечение Forrest I и Forrest Iа; остановившееся кровотечение со стигмами в дне или краях язвы (Forrest-II); видимый крупный тромбированный сосуд (Forrest IIа); плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток (Forrest IIв); мелкие тромбированные сосуды в виде темно-коричневых или темно-красных пятен (Forrest IIс).

Эндоскопический гемостаз не показан:

— при отсутствии стигм кровотечения в дне и краях язвы Forrest III;
— при невозможности адекватного доступа к источнику кровотечения (например, вследствие особенностей анатомии, грубой деформации или стенозирования просвета);
— при массивном артериальном кровотечении, особенно изпод крупного, плотного, фиксированного сгустка, когда отсутствует возможность быстрого (в течение 1-2 минут) воздействия на кровоточащий сосуд и достижения гемостаза;
— при опасности возникновения перфорации органа.

Существует очень много способов эндоскопического гемостаза – это медикаментозные, физические и механические. Но в последнее время мы применяем два основных способа – инъекции и клипирование.

Кровотечения из ВРВ пищевода – это очень большая проблема. 20% кровотечений вызвано именно варикозным расширением, за последний год данная тенденция немного уменьшилась благодаря применению профилактического лигирования вен пищевода.

Факторами риска являются локализация ВРВ, их размер, внешний вид, давление в ВРВ, клинические особенности течения заболевания.

Мы применяем Классификацию ВРВ пищевода и желудка по Paquet:

— 1 степень – единичные эктазии вен;
— 2 степень – единичные хорошо ограниченные стволы вен, преимущественно в н/3 пищевода, которые при инсуфляции воздуха остаются отчетливо выраженными. Форма вен извитая, нет сужения просвета пищевода, нет истончения эпителия на венах и отсутствуют красные маркеры стенки;
— 3 степень – отчетливое сужение просвета пищевода стволами ВРВ, расположенных в с/3 и н/3 пищевода, которые лишь частично уменьшаются при инсуфляции воздуха. Отмечается узловатая форма вен, на верхушках вен – «красные маркеры»;
— 4 степень – просвет пищевода полностью выполнен ВРВ, расширение вен затрагивает в/3 пищевода. Эпителий над венами истончен, определяется множество «красных маркеров» стенки.

Совершенствование методов неоперационного гемостаза (эндоскопический + медикаментозный).Существует два основных способа эндогемостаза при ВРВ пищевода и желудка – эндоскопическое склерозирование и эндоскопическое лигирование.

Хотя эндоскопическая склеротерапия в настоящее время несколько уходит в прошлое, но, тем не менее, данный вид методики лечения еще применяется в практике врача и включает в себя интравазальную склеротерапию (препарат вводится в варикозно-расширенный узел), паравазальную склеротерапию (препарат вводится в подслизистый слой из нескольких точек рядом с узлом), комбинированный метод (использование двух методик).

Сейчас мы применяем эндоскопическое лигирование, которое является более эффективным методом профилактики и лечения кровотечения. Эта методика основана на механической многоуровневой перевязке расширенных венозных стволов, формировании стойкого блока – тромбирования, приводящего к облитерации венозного русла; выделяют методику прямого и спирального лигирования; профилактическое лигирование предполагает спиральный метод фиксации лигатур; начиная как можно ниже к гастроэзофагеальному переходу, практически на все стволы ВРВ лигатуры накладываются таким образом, чтобы в одной плоскости располагалась лишь одна лигатура; количество фиксированных за один сеанс лигатур может достигать десяти.

Необходима определенная премедикация для того, чтобы больной находился в спокойном состоянии. Далее подготовленный эндоскоп с насадкой для лигирования проводится в просвет пищевода, лигируемую ткань в зоне варикозного узла максимально аспирируют в просвет дистального колпачка до появления красного пятна. Затем рабочий винт лигатора ротируется по часовой стрелке до чувства «провала винта», после чего аспирация прекращается. Для фиксации следующей лигатуры необходимо повторить все этапы методики. Данная процедура занимает всего 10-15 мин и не вызывает никаких сложностей у врача.

В последующем эндоскопическая картина представлена следующим образом: отек и ишемия в зоне лигированной вены (1 сутки), некроз узла (2-3 сутки), отторжение некротизированных тканей (4-6 сутки), эпителизация изъязвления (7-14 сутки), рубцевание (со 2-й недели).

Побочные эффекты после данной процедуры встречаются очень редко, в первые двое суток могут возникнуть дисфагия, боли за грудиной, гипертермия. На 1-3 сутки болевой синдром уменьшается, однако сохраняется риск кровотечения из некротизирующегося венозного узла.

Ведение пациента после эндоскопического лигирования:

1. Функциональный покой в течение 3 суток.
2. Прием механически щадящей протертой пищи при температуре до 40°С.
3. Установка зонда Блэкмора не требуется.
4. Прием препаратов, снижающих портальное давление:
— бета-адреноблокаторы;
— вазопростан и его синтетический аналог терлипрессин;
— соматостатин и его синтетический аналог октреотид.
5. Устранение пептического фактора: ингибиторы протонной помпы в инъекционной форме 5-7 дней.
6. Гепатотропная терапия.
Метод эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода более прост и надежен в применении. Эндоскопическое лигирование сопровождается меньшим количеством осложнений. Необходимо проводить комплексную гемостатическую, антисекреторную и гепатопротекторную терапию как дополнение к эндоскопическому гемостазу.

Выводы:

— ЖКК – частая клиническая ситуация, требующая совместной работы специалистов терапевтического профиля (терапевтов, гастроэнтерологов, инфекционистов), эндоскопистов и хирургов;
— ЖКК делятся по остроте, очевидности и локализации;
— в определении врачебной тактики важна оценка тяжести пациента по валидизированным шкалам;
— общими принципами медицинской помощи является поддержание гемодинамики, контроль проходимости дыхательных путей (важность НГЗ при ВЖКК);
— фармакологический гемостаз включает использование ИПП, соматостатина, октеротида и терлипрессина;
— наиболее эффективным методом гемостаза является сочетание фармакотерапии с малотравматичными эндоскопическими методами;
— после остановки ЖКК необходимо выполнить мероприятия по профилактике осложнений и повторных кровотечений.