А. О. Буеверов, Первый Московский государственный медицинский университет
им. И. М. Сеченова, Научно-исследовательский центр
инновационной терапии, г. Москва

Эксперты Европейской ассоциации по изучению печени (EASL, 2011) выделяют следующие критерии по выявлению потенциальных кандидатов для терапии:

— ранее не леченные пациенты с компенсированным хроническим заболеванием печени, этиологически связанным с HCV, желающие получать терапию и не имеющие к ней противопоказаний вне зависимости от уровня АЛТ;
— пациенты с фиброзом 2-4 степени (METAVIR F2 – F4), которые нуждаются в быстром начале лечения. У больных с менее тяжелым поражением должен рассматриваться баланс польза-вред от планируемой терапии;
— причинная связь между заболеванием печени и инфекцией HCV должна быть доказана;
— перед началом лечения необходимо оценить тяжесть поражения печени;
— должны быть определены исходные вирусологические параметры;
— важно выявление пациентов с циррозом печени, так как их прогноз и вероятность ответа на противовирусное лечение отличаются от таковых на стадии гепатита;
— поскольку заболевание печени может прогрессировать у больных с постоянно нормальным уровнем АЛТ, оценка тяжести поражения печени должна проводиться без учета этого показателя.

Согласно рекомендациям Американской ассоциации по изучению печени (AASLD), лечение показано пациентам при наличии мостовидного фиброза или компенсированного цирроза печени (Marc G. Ghany, Doris B. Strader, David L. Thomas, Leonard B. Seeff Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C: An Update 2009). Конечно, это не означает, что данная терапия противопоказана всем остальным пациентам, в данном случае учитываются в первую очередь ограниченные терапевтические возможности, а они ограничены повсюду, в том числе в странах с высокоразвитой медициной. Прежде всего необходимо лечить тех пациентов, у которых риск осложнений в обозримом будущем чрезвычайно высок.

Оценка тяжести поражения печени (EASL 2011). Биопсия на сегодняшний день остается эталонным методом оценки тяжести повреждения печени. Риск серьезных осложнений после биопсии печени очень низок (1/4 000-1/10 000), если она проводится квалифицированным специалистом в соответствующем медицинском учреждении. Тем не менее, данная инвазивная процедура довольно часто с трудом воспринимается пациентами как необходимая манипуляция перед началом лечения. Альтернативой данной диагностической процедуры служат неинвазивные методы диагностики фиброза, обладающие хорошим профилем безопасности. В данном случае существенно расширяется спектр пациентов с первоначально оцененной стадией поражения печени и, соответственно, имеется возможность дать оценку ее изменениям в динамике на фоне естественного течения и на фоне противовирусной терапии.

Оценка тяжести поражения печени (неинвазивные методы) (EASL 2011). Европейские эксперты отмечают, что эластография и биомаркеры продемонстрировали более высокую точность у пациентов с мягким фиброзом или уже сформировавшимся циррозом печени, они менее точны при умеренном и выраженном фиброзе. Комбинация неинвазивных методов исследования фиброза (биомаркеры и эластография) повышает эффективность его оценки и уменьшает необходимость проведения биопсии печени, однако при этом увеличивается стоимость обследования.

Эксперты также подчеркивают, что оценка степени фиброза может стать менее значимой при увеличении эффективности лечения – это уже прямой выход на тройную терапию хронического гепатита С.

Основные цели лечения хронического гепатита С (EASL 2011):

— улучшение качества жизни и выживаемости пациентов с хроническим гепатитом С (профилактика прогрессирования заболевания до стадии цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК)), что может быть достигнуто только при эрадикации вируса;
— снижение некровоспалительной активности хронического гепатита;
— блокирование прогрессирования фиброза и развития цирроза.

Фиброз на доцирротической стадии (METAVIR <F3) может регрессировать.

Необходимо отметить, что еще 10 лет назад в работе о возможности обратимости вирусного цирроза печени было показано, что у половины пациентов через 1,5-2 года после успешной противовирусной терапии биопсия печени показала регрессию заболевания, в том числе и цирроза печени. Риск развития ГЦК практически устраняется у пациента без цирроза печени и снижается, но не исчезает у больных с развивающимся циррозом.

Единственная финальная цель противовирусного лечения хронического гепатита С – достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО), что означает отсутствие HCV РНК в сыворотке крови через 24 нед после окончания терапии. Чувствительность используемой тест-системы для молекулярного метода исследования (идеально – ПЦР в реальном времени (real-time PCR) должна иметь нижнюю границу определения 50 МЕ/мл) оставалась и остается, по мнению американских, экспертов основным фактором лечения гепатита С.
Генотип HCV – основной фактор, определяющий подход к лечению ХГС (EASL 2011).

В медицине сравнительно недавно появилось слово tailoring (приводить в соответствие; подгонять). Данный термин обычно употребляется среди портных, но tailoring, как оказалось, как нельзя лучше применим и в лексиконе медиков. Только в данном случае он означает индивидуальный подход к пациенту, то есть корректировку терапевтических возможностей по отношению к тому или иному больному. Одним словом та практика десятилетней давности, когда в любом случае назначался фиксированный курс противовирусной терапии, изжила себя полностью.

Лечение пациентов с HCV-1, 4 (1 и 4 генотипы) (EASL 2011). При быстром вирусологическом ответе (4 нед, HCV РНК отр.) возможен курс лечения продолжительностью 24 нед (при низкой исходной виремии (<400 000 – 800 000 МЕ/мл)); при полном раннем вирусологическом ответе (12 нед, HCV РНК отр.) – 48 нед; при медленном вирусологическом ответе (24 нед, HCV РНК отр.) – 72 нед. При отсутствии частичного РВО или МВО лечение необходимо пересмотреть.

В России имеется положительный опыт назначения тройной терапии, то есть определенные хорошие результаты, при которых у пациентов с частичным и нулевым ответом на предшествующую двойную терапию противовирусными препаратами в прошлом был отмечен устойчивый ответ на тройную противовирусную терапию (УВО). Причем данные показатели разнятся с показателями развитых стран (США), где УВО у пациентов данной категории оказалось значительно ниже. Это можно объяснить тем, что в США, где проводились исследования, больше 80% инфицированы генотипом вируса 1А, который труднее поддается терапии. В России же преобладают пациенты, инфицированные генотипом 1В (90%), и данное обстоятельство может быть благоприятным в этом отношении.

Лечение пациентов с HCV-2, 3, 5, 6 (EASL 2011). При быстром вирусологическом ответе (4 нед, HCV РНК отр.) возможен курс 12-16 нед (в данном случае повышается риск рецидивов, особенно при высокой исходной виремии (>400 000 – 800 000 МЕ/мл)); при полном РВО (12 нед, HCV РНК отр.) – 24 нед. При МВО (13-24 нед, HCV РНК отр.) – 48 нед.

Компенсированный цирроз в исходе ХГС (EASL 2011). Европейские эксперты отмечают, что пациенты с компенсированным циррозом при отсутствии противопоказаний должны получать противовирусную терапию с целью профилактики осложнений. Крупные когортные исследования и мета-анализ показали, что УВО у пациентов с выраженным фиброзом/циррозом связан со значительным снижением частоты декомпенсации функции печени и развития ГЦК. Частота достижения УВО при лечении пациентов с выраженным фиброзом и циррозом ПегИФН-α и рибавирином ниже, чем у больным с легкой или умеренной стадией фиброза. Пациенты с компенсированным циррозом при отсутствии противопоказаний должны получать противовирусную терапию с целью профилактики осложнений.

Мониторирование и лечение побочных эффектов в этой группе пациентов должно осуществляться особенно тщательно. У пациентов с циррозом вследствие портальной гипертензии и гиперспленизма часто встречается лейко- и тромбоцитопения, что может послужить противопоказанием к назначению ПВТ. Побочные гематологические эффекты также чаще встречаются у пациентов на стадии цирроза печени. В этой группе пациентов возможно применение факторов роста. Независимо от достижения УВО пациентам с циррозом должно осуществляться регулярное динамическое наблюдение для скрининга ГЦК, поскольку риск ее развития снижается, но не исчезает полностью при эрадикации HCV.

Динамическое наблюдение за пациентами, достигшими УВО (EASL 2011). У пациентов на доцирротической стадии, достигших УВО, уровни АЛТ и HCV РНК должны быть повторно исследованы через 48 нед после окончания лечения. Если уровень АЛТ остается нормальным, а HCV РНК не определяется, пациент может быть снят с учета. Поскольку гипотиреоз может развиться и после окончания терапии, уровень ТТГ необходимо определять через 1 и 2 года после завершения ПВТ. Пациентам с циррозом, достигшим УВО, необходим скрининг на наличие варикозно расширенных вен пищевода и ГЦК каждые 3-6 мес.

Необходимо динамическое наблюдение за нелеченными больными ХГС. Ранее опубликованные практические рекомендации предусматривали биопсию печени у этой категории пациентов каждые 3-5 лет. При внедрении в клиническую практику неинвазивных методов контроль степени фиброза может осуществляться 1-2 раза в год. Пациенты с циррозом должны обследоваться для исключения ГЦК каждые 3-6 мес.

Прогностические факторы ответа на стандартную терапию:

— генотип HCV;
— генетический полиморфизм IL28B (ИФН λ3).

Другие факторы:

— исходная вирусная нагрузка (уровень HCV РНК);
— дозы противовирусных препаратов и длительность лечения;
— стадия фиброза;
— данные пациента (индекс массы тела, возраст, инсулинорезистентность, пол);
— коинфекция другими гепатотропными вирусами или ВИЧ.

Независимо от вирусологического ответа, пациенты должны находиться под наблюдением, повторно они должны быть осмотрены врачом после ультразвукового исследования для скрининга ГЦК.

Чтобы достигнуть УВО, европейские эксперты рекомендуют не только через 24, но и через 48 нед мониторировать АЛТ и HCV РНК. Мнение отдельных экспертов таково, что если устойчивый вирусологический ответ достигнут через 24 нед, значит, пациент может быть снят с учета. В нашей клинике мы стараемся мониторировать пациента через год.

Противовирусная терапия хронического гепатита С – единственное радикальное лечение, ведущее к выздоровлению. Вариант противовирусной терапии определяется объективными показателями и имеющимися возможностями, она ни в коем случае не должна заменяться суррогатными методами.