Д. В. Печкуров, Н. А. Володина, Е. С. Липатова,
ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», Самарская областная клиническая больница им. М. И. Калинина

В последние годы этиологические и патогенетические факторы гипотрофии у детей раннего возраста существенно изменились, а прогноз и исходы стали менее благоприятны. Современная особенность гипотрофии заключается в преобладании эндогенных вариантов этого состояния, связанных с эндогенными факторами, а патогенетической основой заболевания является не белково-энергетическое голодание, а нарушение метаболизма белка. В связи с этим традиционные биохимические критерии гипотрофии (уровень белка и альбумина крови) малоинформативны.

Авторы предложили для оценки направленности белкового метаболизма использовать индекс катаболизма белка (ИКБ), который представляет собой отношение содержания в крови α1-антитрипсина к трансферрину. ИКБ повышен у 59,4% детей с гипотрофией, что указывает на этот патогенетический механизм как ведущий. В таких случаях более обосновано применение антикатаболических средств (аминокислотные смеси) по сравнению с дополнительной дотацией белка.

Гипотрофия – хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела является важнейшим дефицитным состоянием раннего детского возраста. Распространенность гипотрофии в странах с различным экономическим развитием составляет 7-30% [1]. Несмотря на то, что в МКБ 10 этот термин отсутствует, ему соответствуют понятия квашиоркор и маразм, а в англоязычной литературе применяется эквивалент «malnutrition», мы полагаем, что диагноз гипотрофии, предложенный в XX веке К. Черни, Г. Н. Сперанским и до настоящего времени используемый отечественными педиатрами, отражает суть этого патологического состояния [2-6].

Влияние гипотрофии на здоровье детей не ограничивается снижением физических кондиций, но и выражается в нарушениях обмена веществ, функций органов и систем, развития ребенка [7]. Основой этих нарушений традиционно считается белково-энергетическая недостаточность, дополняемая дефицитом витаминов и/или микроэлементов. В последние годы этиология и патогенез гипотрофии у детей раннего возраста существенно изменились, а прогноз и исходы лечения, особенно тяжелых форм, стали менее благоприятны [8, 9].

Мы полагаем, что в настоящее время преобладают не экзогенные, а эндогенные формы этого состояния, при этом патогенетической основой гипотрофии является не белково-энергетическое голодание, а нарушения метаболизма белка и энергетического баланса. В связи с этим подходы в лечении, предусматривающие повышенную дотацию белка без учета особенностей обмена веществ, не только малоэффективны, но и могут способствовать повышению содержания в крови азотистых веществ, нарушению метаболической функции почек, росту протеолитической кишечной микрофлоры.

Цель работы – разработать дифференцированный подход к назначению метаболических средств и нутритивной поддержки при лечении гипотрофии у детей раннего возраста с учетом особенностей белкового состава сыворотки крови.

Материалы и методы исследования

Нами были обследованы 138 детей в возрасте от 1 до 35 месяцев, госпитализированных в отделение младшего возраста Самарской областной клинической больницы им. М. И. Калинина (главный врач заслуженный врач РФ доц. Г.  Н. Гридасов). В числе обследованных были 75 детей с гипотрофией и 63 ребенка с нормальным физическим развитием (группа сравнения). Оценку физического развития проводили непараметрическим, центильным методом распределения массы тела по отношению к длине по стандартам физического развития детей Самарской области [10].

Критериями исключения из исследования являлись острые инфекционные заболевания, а также тяжелые формы врожденных и генетических заболеваний, обусловливающие грубые нарушения нервно-психического развития.

Всем детям помимо общепринятого клинического и лабораторно-инструментального обследования проводили количественное определение уровня трансферрина и α1-антитрипсина методом иммунотурбидиметрии в сыворотке крови. Выбор именно этих белков обусловлен тем, что они отражают разные стороны белкового метаболизма. Трансферрин считается наиболее чувствительным маркером анаболизма протеинов, а уровень α1-антитрипсина повышается при протеолизе [11, 12].

Результаты и их обсуждение

Согласно полученным нами данным, важнейшей причиной гипотрофии у детей раннего возраста является комплекс неблагоприятных воздействий внутриутробного периода, приводящих к задержке внутриутробного развития плода (ЗВУР). ЗВУР рассматривается как одна из универсальных реакций плода в ответ на неблагополучие в периоде внутриутробного развития [13]. В основной группе почти все дети, родившиеся недоношенными, и половина, родившихся доношенными, имели при рождении задержку развития по отношению к гестационному возрасту (рис. 1).Причинами ЗВУР могут быть многочисленные биологические, социальные и иные факторы, которые неблагоприятно воздействуют на плод, препятствуя его развитию. Так, алкоголизмом или наркоманией страдали родители 11 детей с гипотрофией (12%) и лишь у одного ребенка (1,6%) группы сравнения. С образом жизни родителей тесно связаны хронические урогенитальные и иные инфекции женщины, которые, по нашим данным, способствуют ЗВУР плода. Кроме того, патология беременности в виде угрозы прерывания, гестоза и анемии встречается у матерей детей с гипотрофией в 1,5 раза чаще (рис. 2).Нас также интересовала постнатальная реализация инфекций у детей. Известно, что персистирование таких микроорганизмов, как вирусы герпеса, хламидии, цитомегаловирус, токсоплазма, может способствовать развитию иммунодефицитных состояний, формированию хронической патологии, замедлять развитие детей [9, 14]. По нашим данным, диагностически значимые титры специфических антител к возбудителям различных персистирующих инфекций встречались у детей с дефицитом массы тела в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения (29,3 и 20,6% соответственно), чаще диагностировали цитомегаловирусную инфекцию, а наиболее прогностически неблагоприятным в отношении развития гипотрофии являлся токсоплазмоз (рис. 3).В конечном итоге, результатом воздействия неблагоприятных факторов внутриутробного периода является не только задержка темпов физического развития, но и нарушение формирования органов и систем. Нами выявлено, что в основной группе в 2 раза чаще встречались врожденные пороки развития (46,3 и 23,8%) и в 4 раза – бронхолегочная дисплазия (6,7% и 1,6%).

Задержка нервно-психического развития встречалась у каждого 8-го ребенка с гипотрофией, что почти в 3 раза чаще, чем в группе сравнения (12,4 и 4,8% соответственно).

Нарушения переваривания и всасывания в кишечнике могут быть как причиной, так и следствием гипотрофии. В ходе работы нами была оценена частота и структура пищеварительных нарушений в соответствии с методикой оценки копрограммы Н. Г. Плетневой [15]. По нашим данным, 3/4 детей с гипотрофией имеют энтеральную недостаточность, что в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения. Чаще в основной группе встречался синдром панкреатической недостаточности – почти у половины детей, а билиарная недостаточность и колидистальный синдром отмечались более чем у1/4 пациентов (рис. 4).Классическими биохимическими критериями гипотрофии считаются гипо- и диспротеинемия, в частности снижение уровня альбумина. Однако нами в ходе исследования не были получены достоверные различия между группами по содержанию общего белка (63,4±1,5 и 64,1±1,8 г/л), а снижение содержания альбумина в сыворотке крови было выявлено только у 12% детей основной группы и у 7,9% детей группы сравнения. Таким образом, у большинства детей с гипотрофией общепринятыми методами нарушения белкового обмена не выявляются.

По-видимому, сущность нарушений белкового обмена при гипотрофии у детей в современных условиях сводится не столько к белковому дефициту, сколько к нарушению его метаболизма. В связи с этим мы предприняли более детальное исследование белкового состава крови, включающее определение уровня ингибитора протеолиза α1-антитрипсина и трансферрина. Согласно полученным результатам, в основной группе детей среднее содержание α1-антитрипсина в крови составило 1,58±0,31 г/л (95% ДИ 1,47-1,69), что достоверно выше, чем в группе сравнения – 1,36±0,17 г/л (95% ДИ 1,30-1,42). По нашим данным, у 62,5% детей основной группы уровень α1-антитрипсина в крови был повышен, что может свидетельствовать о повышенном катаболизме белка и указывает на этот патогенетический механизм развития гипотрофии как на ведущий.

Снижение белково-синтетической функции печени по концентрации трансферрина было выявлено у 44% детей с гипотрофией, однако этот тест не столь специфичен, так как уровень трансферрина оказался снижен и у 39,7% детей группы сравнения.

Для решения существующих противоречий в оценке направленности белкового метаболизма мы посчитали необходимым в комплексе оценивать анаболические процессы по содержанию в сыворотке крови трансферрина и катаболические – по уровню α1-антитрипсина. В качестве интегративного показателя нами предложен индекс катаболизма белка (ИКБ), который представляет собой отношение содержания в крови α1-антитрипсина к трансферрину.

Повышение этого показателя свидетельствует о катаболической направленности белкового обмена на фоне снижения синтеза белка, нормальный и низкий уровень – об уравновешенности процессов синтеза и распада белка, либо соответственно о преобладании синтетической направленности, что при гипотрофии, очевидно, можно рассматривать как нормальную реакцию.

По нашим данным, в норме ИКБ составляет 0,52±0,17 (95%-ДИ 0,46–0,58), что достоверно (р<0,05) отличается от основной группы – 0,70±0,28 (95%-ДИ 0,60–0,80). Таким образом, у большинства детей с гипотрофией ИКБ был повышен (рис. 5).Нами также были проанализированы особенности содержания общего белка и альбумина сыворотки крови у детей с гипотрофией при различном ИКБ. Было выявлено, что повышение ИКБ имело обратную корреляцию средней силы с уровнем общего белка (К=–0,38) и сильную также обратную корреляцию – с уровнем альбумина (К=–0,56). Абсолютное значение альбумина в сыворотке крови при высоком ИКБ было достоверно ниже, чем при нормальном соотношении α1-антитрипсина к трансферрину (см. таблицу). 

Заключение

Таким образом, ведущими причинами гипотрофии в современных условиях являются эндогенные факторы, к которым относятся неблагоприятные воздействия внутриутробного периода, приводящие к задержке развития плода, развитию врожденных пороков, персис-тирующих инфекций и энтеральной недостаточности.

Перечисленные патологические состояния, в свою очередь, обусловливают нарушения метаболизма белка, наиболее типичным из которых является его катаболическая направленность. Это обосновывает включение в стандарты обследования при гипотрофии определение уровня α1-антитрипсина и трансферрина в сыворотке крови и дифференцированное назначение в составе комплексной терапии метаболических средств. При высоком (более 0,58) ИКБ необходимо применение антикатаболических средств (аминокислотные смеси внутрь и парентерально). В случае низкого уровня трансферрина обосновано применение анаболиков (калия оротат, карнитина хлорид, в отдельных случаях ретаболил).

Литература
1. Шабалов Н.П. Детские болезни. СПб.: Питер, 2008: 928.
2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра. М.: Медицина, 1995.
3. Colomb V. Malnutrition in the infant. Rev. Prat. 2003; 53 (3): 263–267.
4. Кривошапов Н.А. Гипотрофия. Рос. мед. журн. 1999; 6: 32–34.
5. Неудахин Е.В. Опыт применения препаратов карнитина при лечении гипотрофии у детей раннего возраста. XV юбилейный Международный конгресс детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. М.: ИД «Медпрактика-М», 2008: 28-30.
6. Руководство по питанию здорового и больного ребенка. Под ред. Е.Ф. Лукушкиной. Нижний Новгород: Издательст-во НГМА, 1997: 258.
7. Хронические расстройства питания или дистрофии (гипотрофии) у детей раннего возраста. М.С. Маслов. Под ред. Ю.Ф. Домбровской. М.: Медицина, 1963: 4.
8. Шварц И.Д. Задержка развития. Старая беда в новом тысячелетии. Междунар. мед. журн. 2001; 5: 460-468.
9. Каменева О.П. Особенности течения тяжелых форм гипотрофии на современном этапе. Медико-экологические аспекты адаптации. М., 1996: 31-34.
10. Маковецкая Г.А., Стуколова Т.И., Каткова Л.И. и др. Стандарты физического развития детей в Самарской области. Метод. рекомендации для врачей. Самара, 1998.
11. Velаsquez Rodriguez CM. «Free» iron, transferrin and ferritin levels in serum and their relation with severe malnutrition. Ann. Pediatr. (Barc). 2007; 66 (1): 17-23.
12. Norman MR. Molecular basis, clinical consequences and diagnosis of alpha-1-antitrypsin deficiency. Ann. Clin. Biochem. 1997; 34 (3): 230-246.
13. Неонатология. Под. ред. Н.Н. Володина М.: Гэотармедиа, 2007.
14. Чакветадзе С.С. Внутриутробные инфекции и гнойно-септические заболевания у детей грудного возраста. Мед. научный и учебно-методический журнал. 2004; 20: 15.
15. Плетнева Н.Г. и др. Диагностические возможности копрограммы. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998; 8 (6): 26-30.