Р. Т. Сатыбаева, доцент кафедры детских болезней
№ 2 АО «Медицинский университет Астана»

Основную часть заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей составляют функциональные заболевания (80%). Согласно Римским критериям, функциональные нарушения ЖКТ классифицируют по основным синдромам – рвота, боли в животе, запоры, диарея, отдельно выделены билиарные дисфункции. В основе синдрома рвоты всегда лежит гастроэзофагеальный рефлюкс.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – это непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод.

ГЭР делится на два вида – физиологический ГЭР, как правило, не вызывает развития рефлюкс-эзофагита (до 40-50 раз в сутки), патологический ГЭР ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода с последующим развитием рефлюкс-эзофагита и связанных с ним осложнений (рис. 1).Если ГЭР можно назвать явлением, то гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является следствием ГЭР, при котором формируется симптомокомплекс, формируемый патологическим увеличением длительности контакта слизистой пищевода с кислым желудочным содержимым, являющийся, в свою очередь, следствием дефекта моторики пищевода и желудка (Генваль, 1999 г.).

В мире распространенность данного заболевания составляет от 40 до 75% взрослого населения, статистика детского населения четко не отражена, так как выявить симптоматику у них довольно сложно.

Предрасполагающими факторами развития патологического ГЭР у детей раннего возраста являются:

— вегетативная дистония на фоне ППЦНС, проявляющаяся дисфункцией ЖКТ (снижение тонуса НПС);
— замедление эвакуаторной способности желудка;
— повышение тонуса пилорического сфинктера (пилороспазм);
— пищевая аллергия (непереносимость белков коровьего молока);
— состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления (запоры, метеоризм);
— паратрофия.

У детей старшего возраста провокаторами данного состояния являются:

— вегетативная дистония;
— органическая патология гастродуоденальной зоны (гиперацидный гастрит, язвенная болезнь, дуоденальная гипертензия);
— состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления (запоры, метеоризм, физические нагрузки (тяжелая атлетика и т.п.));
— ожирение.

Также ГЭР может возникнуть и в силу следующих факторов риска – это синдром дисплазии соединительной ткани, герпесвирусная инфекция, ЦМВИ, грибковые поражения, применение некоторых лекарственных препаратов (холинолитики, седативные и снотворные средства, β-адреноблокаторы, нитраты и т.д.)

ГЭРБ характеризуется двумя группами проявлений, Монреальская классификация клинических проявлений ГЭРБ выделяет следующие: пищеводные и внепищеводные проявления. К первым относятся: рефлюкс-эзофагит, пептическая стриктура, пищевод Барретта, аденокарцинома; среди внепищеводных проявлений преобладают в основном респираторные проявления. Внепищеводные проявления условно подразделяются на две подгруппы: та, которая безусловно связана с ГЭРБ (хронический кашель, ларингит, астма, эрозии эмали зубов), и группа, которая имеет вероятную связь с данным состоянием (синусит, легочный фиброз, фарингит, отит). То есть, как бы то ни было, мы наблюдаем вторичное поражение респираторного тракта.

О взаимосвязи между бронхоспазмами и гастроэзофагеальным рефлюксом еще в 1892 г. упомянул выдающийся английский врач Уильям Ослер, который описал приступ удушья, возникший после еды. Он же первым высказал предположение о развитии бронхоспазма в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода. Уже в 1946 г. Мендельсон описал случай бронхоспазма, вызванный аспирацией желудочного содержимого. К сожалению, сегодня мы вынуждены отметить, что данная проблема не потеряла своей актуальности, и на сегодняшний день ей посвящены многочисленные исследования.

Выделяют следующие экстрапищеводные симптомы:

— длительный ночной кашель;
— постоянное покашливание, особенно утром;
— боли в ухе, отит; чувство першения и охриплости голоса;
— желание откашляться; рецидивирующий ларингит, фарингит;
— дефицит массы тела;
— анемия;
— респираторные нарушения: рецидивирущий бронхообструктивный синдром, вероятность развития апноэ и синдрома внезапной смерти;
— в 40-80% случаев ГЭРБ регистрируется у пациентов с бронхиальной астмой (БА), особенностью течения ГЭРБ при БА является преобладание легочных симптомов над проявлениями патологии пищевода.

ГЭРБ и бронхиальная астма

Сочетание этих заболеваний, по разным источникам наблюдается у 34-89% пациентов, при этом в 24% случаев рефлюкс клинически не проявляется. Установлено, что у больных бронхиальной астмой, сочетающейся с ГЭРБ, процент тяжелых астматических приступов, возникающих после приема пищи, значительно выше, чем у пациентов с бронхиальной астмой без ГЭРБ.

Особенностями «рефлюкс-индуцированной астмы» является то, что у больных бронхиальной астмой, сочетающейся с ГЭРБ, чаще всего выявляются следующие симптомы: одышка вследствие употребления продуктов, прием которых «стимулирует» появление (усиление) симптомов ГЭРБ (45%); в 85% случаев регистрируются ночные симптомы ГЭРБ; рефлюкс-ассоциированные симптомы бронхиальной астмы отмечаются в 55% случаев; изжога (90%); отрыжка воздухом (75%); боль за грудиной (20%); тяжесть в эпигастральной области (65%); избыточная саливация во время сна (70%); кашель на фоне диспепсии (80%).

Особое внимание необходимо обратить на проявления патологического ГЭР у детей младшего возраста. К сожалению, обструктивные бронхиты не имеют тенденции к уменьшению, скорее наоборот. К примеру, в первые месяцы жизни рост бронхиальной астмы является, конечно, вирус-индуцированным, но и в этом случае механизмы ГЭРБ играют не последнюю роль. Для таких детей характерны обильное срыгивание и/или частые срыгивания, склонность к рвоте, неадекватная прибавка веса, анемия, которая не часто встречается, но имеет упорный характер, симптом «мокрой подушки» как проявление пассивной регургитации; рецидивирующие обструктивные бронхиты и бронхиолиты.

Предполагают два механизма появления бронхообструкции на фоне ГЭРБ:

1. Развитие бронхоспазма в результате заброса желудочного содержимого в просвет бронхиального «дерева» – микроаспирация кислого содержимого, что ведет к формированию воспалительных изменений слизистой оболочки бронхиального дерева и повышению неспецифической реактивности бронхов.
2. Индуцирование приступа удушья в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода.

Непосредственно бронхиальная астма, как полагают исследователи, формирует порочный круг, приводя к развитию и поддержанию желудочно-пищеводного рефлюкса из-за возрастания градиента давления между грудной клеткой и брюшной полостью.

Особенности воспаления при микроаспирации. Хроническая аспирация пищи вызывает повреждение мелких бронхов: отек и утолщение слизистой, повреждение цилиарного эпителия, гипертрофию секреторных элементов и гиперсекрецию слизи. Сужение мелких бронхов сопровождается резким увеличением скорости воздуха в них, что способствует лучшему очищению их от слизи и защите нижележащих отделов от проникновения микроорганизмов (В. К. Таточенко).

Хроническая микроаспирация и бронхиолиты у детей раннего возраста

У детей первого года жизни с повторными эпизодами бронхиолитов, тяжесть которых от разу к разу увеличивалась, выявляются признаки хронической микроаспирации. Также у малышей этой же возрастной категории с облитерирующим бронхиолитом во всех случаях отмечено наличие хронической микроаспирации. Неблагоприятное течение бронхолегочной дисплазии (БЛД) в половине случаев определяется наличием хронической микроаспирация (А. В. Богданова, НИИ пульмонологии СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова).

Критериями диагностики хронической микроаспирации являются анамнестические данные (поперхивание, кашель во время кормления, клокочущее дыхание, обильные срыгивания), клинические (повторные эпизоды БОС), сопутствующая патология (неврологическая патология, гастроэзофагальный рефлюкс), эндоскопические – обильный секрет в глотке, различные варианты ларингомаляции, цитоморфологически – липидные включения в макрофагах.

Диагностика ГЭР/ГЭРБ

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включает в себя: 
— клинико-анамнестические данные;
— физикальный осмотр (состояние зубов, запах изо рта);
— ФЭГДС (зияние сфинктера, гиперемия, эрозивные повреждения слизистой нижней части пищевода);
— косвенно – УЗИ ОБП – наличие жидкости в желудке натощак;
— омепразоловый (рабепразоловый) тест – после назначения ИПП через 24 часа уменьшение симптомов, как пищеводных, так и экстрапищеводных;
— рентгенологическое исследование с бариевой взвесью в позиции Тренделенбурга – симптом «слона с поднятым хоботом»;
— консультация ЛОР – при ларингоскопии – м. б. ларингомаляция;
— консультация невролога.

Тактика ведения детей с ГЭР, в том числе с респираторными проявлениями:

1) диетотерапия;
2) постуральная терапия («лечение положением»);
3) медикаментозная терапия:
— прокинетики;
— местные невсасывающиеся антациды;
— антикислотные.

Диетотерапия при ГЭР/срыгивании:

— у детей раннего возраста используют специальные лечебные смеси с загустителями – антирефлюксные (АР), в состав которых вводятся так называемые загустители (гуаровая камедь, камедь рожкового дерева), они образуют в желудке ребенка плотный осадок, который механически удерживает его дно и предотвращает рефлюкс. Причем если ребенок находится на грудном вскармливании, от него не нужно отказываться, просто в конце кормления ребенку дают определенное количество АР смеси, которое определяется опытным путем. Если ребенок на искусственном вскармливании, то АР смесь также можно просто добавлять к той, которой он кормится, либо полностью перевести на нее, так как эти смеси полностью отвечают требованиям;
— при проявлениях пищевой аллергии – гипоаллергенные или смеси на основе глубокого гидролиза (рис. 2);
— у детей старшего возраста из рациона должны быть исключены продукты, усиливающие ГЭР (газированные напитки, кофе, жиры, шоколад и т.д.).

Постуральная терапия. Кормление грудного ребенка должно проходить в положении под углом 45-60°. Прием пищи у детей старшего возраста должен осуществляться малыми порциями 5-6 раз в день. Последний прием пищи должен быть за 3-4 ч до сна. После еды детям более старшего возраста необходимо принять положение полусидя-полулежа, также рекомендуется энергичное жевание жевательной резинки. Постуральное лечение должно поддерживаться в течение дня и также ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны – изголовье кровати больного должен быть приподнят на 20 см.

Следует исключить физические нагрузки, наклоны. Эти моменты обязательно нужно учитывать у школьников на занятиях физкультурой и спортом.

Одежда должна быть без тугих поясов, исключить тугое натяжение памперсов, резинок на одежде, мальчикам вместо ремня рекомендуется носить подтяжки.

Медикаментозная коррекция ГЭР – назначается при безуспешном лечении диетой и постаральной терапией:

1. Патогенетическое лечение: прокинетики повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода, улучшают пищеводный клиренс, усиливают перистальтику желудка, ускоряют эвакуацию из него, улучшают антродуоденальную координацию, имеют выраженный противорвотный эффект. Механизм действия – блокировка дофаминовых рецепторов.

Применяемые препараты – домперидон и метоклопрамид. Но последний обладает побочными действиями в виде экстрапирамидных нарушений (повышение продукции пролактина, гинекомастия у мальчиков, судороги), поэтому используется в экстренных ситуациях при неукротимой рвоте. Домперидон в гораздо меньшей степени замечен в подобных действиях, поэтому является рекомендованным при лечении ГЭРБ.

2. Местные невсасывающиеся антациды. Принимают через час после еды и на ночь (рис. 3).3. Антисекреторные препараты. Действуют на фактор агрессии, показаны при наличии эрозий пищевода: ингибиторы протонной помпы, Н2-гистаминоблокаторы, Н2-гистаминорецепторы. У детей раннего возраста используются редко из-за сложностей дозирования препарата.

Выводы

1. Одно из самых распространенных функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта – ГЭРБ – может сопровождаться у детей экстрапищеводными проявлениями, в первую очередь респираторными, в виде рецидивирующей бронхообструкции, риска развития бронхиальной астмы с формированием порочного круга.
2. Выделены два ведущих патогенетических механизма – микроаспирация желудочного содержимого и ваго-вагальные рефлексы пищевода, обусловливаемые хронической БОС.
3. Тщательный клинико-анамнестический анализ и обследование позволяют своевременно выявить ГЭР у детей. В качестве профилактики и лечения респираторных проявлений ГЭР/ГЭРБ рекомендуются диетические, постуральные и медикаментозные методы (прокинетики, антациды, антикислотные препараты).