М. Гриффин, университет Ньюкасл, Великобритания

Редкий случай для Великобритании, но довольно частая причина разрыва пищевода в Казахстане, – это коррозионное повреждение пищевода, например, от воздействия щелочи.

В практике применения эндоскопии в Великобритании, а именно при проведении диагностики с использованием видеоэндоскопии, количество перфораций составляет 0,01 и 0,03%, тогда как при дилатации или растягивании пищевода – 1-5% от всех манипуляций.

Клинические характеристики после проведения эндоскопии, при которой выявлена перфорация, представляют следующую картину: перфорация шеи вызывает болезненное глотание, возможны появление хирургической энфиземы, повышение температуры и возникновение охриплости. Если же перфорация осуществлена на уровне линии груди, то в этом случае возникает боль за грудиной, что является основным симптомом разрыва пищевода, наряду с одышкой, температурой и угрозой для жизни пациента.

Решение о проведении хирургического вмешательства на пищевод принимается, учитывая следующие факторы:

— является ли стриктура онкологической или неонкологической;
— величина разрыва;
— насколько быстро можно диагностировать состояние пациента.

Если диагноз отсрочен и пациент употребил пищу после разрыва, тогда ситуация становится очень серьезной и, соответственно, тактика ведения пациента полностью меняется.

Критерии после проведения эндоскопии с перфорацией в нашей клинике следующие:

— если у пациента отмечаются небольшая гипертермия и боль с отсутствием каких-либо кардиореспираторных признаков шока или системного сепсиса, у него образуется каверна в результате разрыва, в данном случае для такого пациента может быть выбрана тактика консервативного лечения;
— в некоторых случаях необходимое лечение включает установление стента, либо введение назогастральной трубки;
— применение антибиотиков;
— следует также проводить противогрибковое лечение, так как многие пациенты заражаются кандидозной инфекцией сразу же после разрыва пищевода;
— пациенты должны получать анестетики;
— необходимо поддерживать хорошее питание пациентов через нос или толстую кишку.

После проведения эндоскопии пациентам с выявленным разрывом пищевода желательно продолжить рентгенологическое исследования с барием, а при подозрении на нагноение необходимо проведение КТ.

При ухудшении состояния пациента необходимо хирургическое вмешательство, однако большую часть пациентов с разрывом пищевода можно вылечить без операции.

В случае, когда задета плевральная полость, что указывает на наличие большого разрыва с высоким риском контаминации, пациентов необходимо направлять на операцию, чтобы ликвидировать очаг инфекции.

Немаловажно рассмотреть возможность использования Т-трубки при закрытии перфорации, и в зависимости от причины возникновения стриктуры впоследствии возможно проведение хирургической операции.

Перфорация у онкологических пациентов

Пациент является неоперабельным при выявлении разрыва пищевода и при наличии онкологического заболевания с метастазированием опухоли в печень или другие органы. В такой ситуации врачи нашей клиники прибегают к попытке установки стента, чтобы восстановить стенки пищевода.

В 2008 г. в журнале «Хирургия» была опубликована статья об опыте нашей клиники. В ней рассказывалось о том, что, несмотря на проведение операций у 20 пациентов с онкологическими заболеваниями без метастазов с разрывом пищевода, и дальнейшее проведение экстренного анастомоза желудка без обнаружения протечки, большинство пациентов умирали из-за метастазирования в течение 18 месяцев после хирургического вмешательства. Это говорит о том, что при онкологической перфорации пищевода пациента невозможно вылечить оперативно, и, скорее всего, лучший вариант – не оперировать подобных пациентов. Таким образом, если имеется перфорированный онкологический пищевод, необходимо неинвазивное лечение с помощью стентов и рентгеноскопии.

Симптоматические признаки и лечение разрыва пищевода

Классический разрыв пищевода находится над диафрагмой обычно с левой стороны, в основном в грудине, и крайне редко происходит в брюшине. С симптоматической точки зрения у пациентов с разрывом пищевода наблюдаются тошнота, рвота, боль за грудиной и наличие подкожной эмфиземы (встречается только у 15% людей).

Пациентам с разрывами проводится КТ, данная процедура позволяет выявить влияние разрыва на определенную часть грудины.

При лечении пациентов с разрывом пищевода необходимо, во-первых, применение всех возможных методов по восстановлению состояния – вливание жидкостей и перевод в специальные подразделения стационара с использованием анальгетиков или инвазивного вмешательства.

Во-вторых, следует помнить, что с отсроченным диагнозом при хорошем самочувствии пациента врач может обойтись без хирургического вмешательства.
Наложение ткани на пищевод требуется для создания контролируемой фистулы и дальнейшего сведения до минимума риска попадания инфекций в области вокруг раны. Принципы операции заключаются в том, чтобы войти в пространство; произвести открытие медиальной плевры (без этой процедуры невозможно оценить степень дефекта); открыть разрыв мышцы, чтобы видеть слизистую и оценить величину разрыва; промыть разрыв, отчистить и зашить с использованием Т-трубки.

Бывают пациенты, которые поступают в клинику с хорошим самочувствием, с наличием небольшого загрязнения плевральной полости, находившиеся под наблюдением 2-3 дня перед поступлением. Обычно подобные пациенты получают лечение без оперативного вмешательства, но при этом применяется агрессивная тактика, с последующим установлением дренажа и использованием КТ. Кроме того, этим пациентам рекомендуется проведение антибиотикотерапии, а также противогрибковое лечение, что очень важно при проведении энтерального питания. Затем проводится КТ-сканирование для исключения абсцесса и, если состояние не улучшается, проводится хирургическое лечение.

Следует заметить, что одной из самых больших проблем является задержка диагностики и очень часто пациенты поступают с болью в области грудной клетки или живота, иногда с инфарктом миокарда и рвотой. При наличии подобных симптомов необходимо экстренно перевести пациента в гастроэзофагеальное отделение и начать эндоскопическое исследование. После чего назначить лечение с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Разрыв пищевода после введения анастомоза

Медиастинальная протечка обычно происходит после операции. Смертность достаточно высокая, но за последние 10 лет количество летальных исходов от подобного вида протечки значительно снизилось, и в настоящее время составляет менее 5%.

Очень часто разрыв пищевода требует ранней диагностики, так как результаты всегда лучше при соблюдении этого важного правила. КТ снимки также очень важны для наблюдения за степенью загрязнения плевральной полости. При подозрении на протечку очень важно провести видеоэндоскопию. Специалистами нашей клиники проводится эндоскопия во всех случаях интрагастрального анастомоза. В опытных руках эндоскопия абсолютно безопасна и очень важна для получения информации и диагностирования места протечки.

Показания к проведению операцию включают полную несостоятельность анастомоза и плохое состояние пациента.

Всем пациентам с разрывом пищевода требуется экстренное лечение на основе HDU или ITU (отделение интенсивной терапии и послеоперационная палата), а при абсцессе необходимо проведение радиологического дренирования.

Касательно хирургического вмешательства, требуется введение трубки, введение мышечных лоскутов, проведение ушивания через трубку.
При подозрении на протечку пациенту проводят реанимацию, вводят контрастное вещество.

При интрагастральной ишемии требуются операция и местная резекция. Если протечка, выявленная при эндоскопии, небольшая, можно вести пациента без хирургического лечения.

Травматическая перфорация

Среди травм, наносящих вред пищеводу, часто встречается тупая травма, возникающая в результате взрывов.

В нашей клинике наблюдалось много случаев поступления пациентов с намеренным или случайным проглатыванием инородных тел. У одного из пациентов врачи установили заглатывание зубного протеза спустя шесть месяцев после его проглатывания.

В случае травм, которые объясняются воздействием каустических или химических веществ, очень важно восстановить проток воздуха с помощью интубации, но если возникает травма второго уровня, тогда необходимо поставить трубку с помощью эндоскопии и пациент должен находиться под наблюдением специалиста с применением периодической эндоскопии для контроля стриктуры. При трансмуральной травме требуется хирургическое вмешательство. Последующая эндоскопия требуется для коррекции заживающей поверхности.

Существуют различные причины возникновения разрыва пищевода, но следует учитывать, что пациенты индивидуальны, и необходимо оценивать общее состояние, что, в конечном счете, обеспечивает дальнейшую стратегию лечения. Однако проблема заключается в том, что подобные травмы находятся очень глубоко и до них очень трудно добраться, но они буквально разрушают организм пациента, если возникают в достаточном масштабе. Поэтому требуется опыт врачей в проведении эндоскопии, очень хорошее радиологическое исследование, а также необходимое оборудование, чтобы вовремя установить диагноз.