В рамках IV Конгресса хирургов Казахстана с международным участием «Новые технологии в хирургии», состоявшегося в Алматы с 15-19 апреля 2013 г., прошла секция, в ходе которой были затронуты вопросы, связанные с лечением хирургических больных в абдоминальной и торакальной области. Ниже приводим доклады спикеров.

Врач-хирург высшей категории, руководитель отдела хирургии ЖКТ и эндокринных органов Национального научного центра хирургии им. А. Н. Сызганова (г. Алматы), д. м. н. Ербол Укасович Шайхиев в своем докладе «Перспективы оказания хирургической помощи пациентам с заболеваниями пищевода в РК» ознакомил участников конгресса с ситуацией, сложившейся в подходах к лечению больных с заболеваниями пищевода в нашей стране. Они отличаются от европейских, и именно по этой причине возникла необходимость пересмотра многих стандартов лечения, особенно в послеоперационном уходе при хирургических заболеваниях пищевода.

Со времени своего становления хирургия пищевода получила большое развитие, и в настоящий момент в данном направлении в Национальном научном центре хирургии проводится большая работа по улучшению результатов лечения как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний пищевода, желудка, толстой и тонкой кишки и эндокринной системы.

Докладчик объясняет одну из причин высоких показателей смертности от хирургических заболеваний – это высокий уровень их распространенности. По данным Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии, каждый год у нас в стране выявляется около 300 новых случаев рака пищевода. Довольно часто встречаются запущенные формы данного заболевания, причем в течение 20 лет этот показатель не меняется и резектабельность опухолей достигает, к сожалению, лишь 30%. Как результат, от рака пищевода ежегодно погибают около 1000 пациентов.

Какова же модель качественной хирургической помощи больным с патологией пищеводов в республике? Ербол Укасович озвучил несколько проблем, которые обнаружились на пути ее построения. Одна из них – это недостаток квалифицированных хирургов по заболеваниям пищевода. Многие молодые специалисты, оказавшиеся перед выбором медицинской специальности, идут работать в те отрасли, где не требуется таких моральных затрат, как в хирургии пищевода.

Во главе угла стоит проблема, связанная с ранним выявлением рака пищевода. По мнению докладчика, улучшить ситуацию поможет внедрение в практику проведения операций у пациентов с более ранними формами заболевания, где можно с успехом использовать малоинвазивные технологии.

Свою долю неблагополучия вносит нехватка квалифицированных эндоскопистов и морфологов, которые сейчас крайне необходимы казахстанской хирургии. Это одна из актуальных проблем данной области. В доказательство этому Ербол Укасович привел следующий пример: у 5 человек из различных регионов страны был снят страшный диагноз «онкология» после того, как они были приглашены на проводимый мастер-класс в качестве пациентов.

Большую тревогу вызывает то, что немало людей слепо и безнадежно верят в потусторонние силы, в знахарей и т. д., которые способны чудодейственным образом исцелить их. Такие люди впустую теряют драгоценное время и немалые средства в борьбе с заболеванием.

Отсутствие единых стандартов лечения – еще одна проблема. Многим хорошо известно, что при лечении рака пищевода используются два основных подхода – это операция пищевода трансхиатальным доступом и операция Льюиса. С позиции онкологии при операции Льюиса хирург имеет хороший доступ к коллекторам и может выполнить адекватный объем лимфодиссекции и, конечно же, в связи с этим строить прогноз дальнейшей жизни пациента.

Пути решения вышеназванной проблемы – это подготовка специалистов в ННЦХ им. А. Н. Сызганова, принятие единых стандартов операций на пищеводе.

На современном этапе просто необходимо отходить от приверженности к той или иной школе, убежден докладчик. Доказательством разумного подхода к решению данного вопроса является то, что, к примеру, в Европе или Корее имеется практически единый стандарт лечения и практикующие врачи из различных регионов этих стран следуют именно ему. Конечно, не стоит списывать со счетов результаты и других научных исследований, но все же единый стандарт лечения просто необходим.

Хирургическая служба нуждается в дооснащении современным оборудованием и инструментарием, в улучшении количественных и качественных параметров. Все эти мероприятия способны снизить смертность от хирургических заболеваний пищевода. В своем докладе Ербол Укасович привел показатели, при которых, без сомнения, удастся прийти к более ощутимым результатам – это 70% резектабельности вместо 30%, которые на данный момент регистрируются в Казахстане.

На уровень выше необходимо поднять работу с регионами в обучении специалистов, стоит поднять вопрос о выделении коек на базе профильных лечебных учреждений, открыть инновационные площадки.

Далее докладчик коротко остановился на опыте проведения реконструктивно-пластических операций на пищеводе при доброкачественной стриктуре пищевода и желудка на базе ННЦХ им. А. Н. Сызганова. Это достаточно серьезный опыт лечения данных патологий, за последние пять лет после операций по поводу стриктур пищевода в Центре смертность снизилась практически до нуля, осложнения регистрируются у 7% и возвращение к полноценной жизни – более чем у 93% пациентов. В Центре также проводят комбинированную расширенную резекцию при злокачественных опухолях пищевода, в данном случае проводится первичная специализация.

«Оптимизация хирургического лечения рака кардиоэзофагеальной зоны». Такова была тема докладаАртака Урардовича Панасьяна (г. Барнаул, Краевой онкологический диспансер).

За последние два десятилетия во всем мире отмечается увеличение риска заболеваемостью кардиоэзофагеальным раком, причем эта тенденция отмечается на фоне снижения заболеваемости раком желудка. Чрезвычайно актуальной данную проблему делает то, что темп роста заболеваемости этими опухолями превысил подобные показатели по другим видам онкологических патологий. Опыт многих ведущих клиник говорит о том, что кардиоэзофагеальный рак и рак других отделов желудка – это совершенно разные заболевания.

В своем докладе Артак Урардович упомянул о некоторых особенностях первого. Опухоли, исходящие из кардиальной слизистой, в отличие от рака желудка, характеризуются более значительным распространением на пищевод, опухоли этой зоны метастазируют не только в абдоминальную область, но довольно часто и в медиастинальные лимфатические узлы.

Особенностью лечения данной патологии является выбор правильного доступа, оптимального объема операции. К сожалению, прогнозы при опухолях данной локализации более неблагоприятные, чем при отдельно взятой патологии желудка или пищевода.

Также в своем докладе Артак Урардович дал определение классификации кардио-эзофагеального рака. На сегодняшний день их существуют очень много, но докладчик отмечает то, что в его клинике берут за основу Классификацию шведского ученого Зиверта (R. М. Sievert), которая была принята на Согласительной конференции международной ассоциации по раку желудка (IGCA) и Ассоциации по заболеваниям пищевода в 2000 г. Эта классификация проста для понимания, и ее очень удобно использовать в практических целях, отмечает докладчик. В соответствии в ней ориентиром служит центр опухоли, точкой отсчета является зыбление.

Классификация выделяет три типа кардиоэзофагеального рака:

— 1 тип – анатомически центр опухоли расположен на расстоянии от 1 до 5 см от проксимальных зыблений;
— 2 тип – анатомический центр опухоли расположен в пределах 1 см от проксимального и 2 см от дистального зыблений;
— 3 тип – анатомически центр опухоли расположен на расстоянии от 2-5 см от дистального зыбления.

Далее докладчик ознакомил своих коллег с результатами исследования, в котором приняли участие 370 больных раком кардиоэзофагеальной зоны, оперированных в клинике в период с 1992 по 2007 гг. В группу сравнения вошли 213 человек, которым либо совсем не выполнялась лимфодиссекция, либо выполнялась в объеме D1. Основная группа насчитывала 164 пациента, по отношению к ним была выполнена лимфодиссекция D2 или D3 по показаниям.

В возрастном контингенте лиц, участвующих в исследовании, превалировали пациенты 50-69 лет. Остальные распределились примерно одинаково.

Далее, характеризуя объем комбинированных операций, Артак Урардович отметил, что в 40% случаев больным основной группы и в 33% пациентам из группы сравнения были выполнены различные комбинированные операции на соседние органы и ткани. Оправдывали проведение такого рода операций данные гистологического исследования, которые говорили о том, что в 39% случаев это было истинное поражение опухолевой тканью.

Результаты данного исследования оказались следующими: количество послеоперационных осложнений в основной группе было на 6% меньше, чем в группе сравнения. В основном осложнения, которые встречались на данном этапе, – это пневмонии, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Резюмируя свое выступление, Артак Урардович указал на то, что расширение объема операции не влияет на увеличение частоты послеоперационных осложнений. Что касается структуры летальности, то в основной группе она была меньше на 8%, в группе сравнения преобладали несостоятельность анастомоза и осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Частота местных рецидивов в течение первого года, независимо от объема операции, в основной группе была значительно меньше, чем в группе сравнения. В группе сравнения этот показатель был равен 21%, в основной группе всего лишь 7%.

Анализ пятилетней выживаемости в основной группе после расширенных и комбинированных операций, проведения лимфодиссекци, в некоторых случаях даже расширенных лимфодиссекций, показал увеличение сроков пятилетней выживаемости. Данный показатель в основной группе был на 15% больше, чем в группе сравнения.

Выводы: расширение объема операции за счет лимфодиссекции в некоторых случаях не увеличивает летальность и частоту послеоперационных осложнений. Стандартная лимфодессекция уменьшает частоту местных рецидивов и увеличивает пятилетнюю выживаемость.

К сожалению, случаи химической травмы пищевода не имеют тенденции к снижению, отметил в своем докладе «Диагностика и хирургическая тактика лечения сочетанных постожоговых рубцовых сужений пищевода» Руслан Ефимович Лигай (Узбекистан, г. Ташкент). Лица, находящиеся в депрессивном состоянии с суицидальной зависимостью, пациенты с низким социальным статусом, злоупотребляющие алкогольными напитками, – это именно те категории людей, которые чаще других получают химические травмы. Если первые хотят свести счеты с жизнью с помощью употребления коррозийных веществ, то последние пьют его непреднамеренно.

Цель лечения данных состояний – вернуть пациента с тяжелой патологией пищевода к нормальной полноценной жизни, потому что большая часть из них – это молодые и трудоспособные люди.

В состоянии алкогольного опьянения пациент проглатывает меньше коррозийной жидкости, когда же происходит преднамеренное принятие этого вещества, летальность достигает 50%.

В случае выживания пациента происходит рубцевание пищевода, развиваются рубцовые стриктуры. Консервативное лечение при коротких стриктурах пищевода и также при нетяжелых повреждениях может достигать 85% эффективности.

После суицидальных попыток и значительного алкогольного опьянения довольно часто развиваются тяжелые последствия – это протяженные стриктуры, которые практически не поддаются консервативному лечению. Большое значение при этом имеет несвоевременное обращение пациента за медицинской помощью. К тому же после выписки из токсикологического центра такие больные, к сожалению, выбывают из-под наблюдения врача и не посещают соответствующие поддерживающие процедуры. Большинство из них впоследствии обращаются за медицинской помощью в крайне истощенном состоянии и с уже сформировавшейся стойкой стриктурой. Свою долю неблагополучия вносит и непрофессионализм докторов, которые, не обладая опытом лечения стриктур на месте, проводят бужирование, что приводит к перфорации.

Докладчик распределил поражения по следующим уровням: пищевод и желудок, пищевод и глотка и изолированный пищевод. Далее в выступлении были приведены результаты исследований, в ходе которых к 189 пациентам был применен консервативный метод лечения пищевода, пластика пищевода желудочного кишечного тракта – к 163 больным, колопластика – к 117. В последнее время проводилась также загрудинная, шунтирующая гастропластика без экстрипации пищевода 31 пациенту и 2 пациентам субтотальная резекция пищевода по типу Айвера Льюиса.

В настоящее момент существуют два ведущих метода лечения – это бужирование и баллонная дилатация. Однако опыт показывает, что последний метод при стойких стриктурах пищевода дает меньший эффект, чем бужирование. К сожалению, бужирование на местах осуществляется отоларингологами и данные стандарты необходимо пересмотреть, потому что, как правило, в результате этого возникают различные осложнения и их устранением приходится заниматься хирургам. Было бы логичнее, если бы данную группу пациентов изначально отправляли к профильным специалистам.

Показаниями к хирургическому лечению являются полная облитерация пищевода, протяженность стриктуры, сочетанные стриктуры, язвенный колит и неэффективность лечения. На сегодняшний день существуют проблемы на этапе оказания первичной медицинской помощи и одна из них – некомпетентность врачей, к примеру, есть немало случаев, при которых вследствие непрофессионализма специалистов возникает перфорация пищевода.

Докладчик обратил внимание участников секции на то, что в последнее время при выраженных облитерациях пищевода в случае, когда просвета практически не обнаруживается, выполняется шунтирующая эзофагогастропластика. Данная мера позволяет избежать различных осложнений, особенно со стороны дыхательной системы, которые встречаются довольно часто и в большинстве случаев приводят к летальным исходам. В связи с этим возникает необходимость проведения операции, позволяющей избежать различных нежелательных явлений. Как результат, пациенты достаточно быстро восстанавливаются и возвращаются к полноценной жизни.

Далее докладчик перечислил в своем выступлении болезни искусственного пищевода, которые наблюдаются в отдаленном периоде – это стенозы пищеводно-желудочного анастомоза, стеноз пищеводно-кишечного анастомоза, пищеводно-кожный свищ на шее и синдром провисания трансплантата.

Ароно Иммануэль (Англия, г. Ньюкасл) ознакомил своих коллег с докладом «Периоперационный менеджмент при эзофагэктомии». В 1980 г. в клинике Ньюкасла было создано одно из крупнейших подразделений по ЖКТ, терапии, хирургии на территории США и Великобритании. Через специалистов данной клиники ежегодно проходят около 600 пациентов, за год в Центре проводится 200 резекций.

Далее он представил структуру коллектива клиники Ньюкасл, в состав которого входят консультанты-хирурги, осуществляющие регулярно операции; квалифицированный средний медперсонал; специалисты, занимающиеся исследовательской работой в подразделении, и практиканты.

Кроме стандартного штата сотрудников подразделений клиники, в ней работают анестезиологи, которые в основном занимаются резекциями, реаниматологи (отделение на 12 коек), имеются специальные консультанты по рентгеноскопии, эндоскописты, а также сотрудники, осуществляющие вспомогательную деятельность.

В Медицинском центре Ньюкасл получают лечение пациенты со всего мира, у кого-то из них диагноз уже подтвержден, кто-то находится в крайне неудовлетворительном состоянии. Как правило, перед тем, как прояснить ситуацию с больным, врачу необходимо собрать полный анамнез пациента, требуются результаты анализа крови, ЭКГ, а также проведение спирометрии для того, чтобы определить состояние респираторной функции.

Кроме этого берется во внимание общая оценка физического состояния пациента, прежде всего, это объем легких (больной должен пройти два пролета лестницы в клинике, после чего измеряются его пульс и уровень дыхания). Затем определяется время восстановления до базовых показателей, это дает представление врачам о том, насколько удовлетворительно общее физическое состояние пациента. Далее в обязательном порядке проводится эндоскопия, которую осуществляют сами хирурги. Следующий этап – КТ в абдоминальной, торакальной области и в области таза, обязательно проведение эндоскопического УЗИ, которое опять же делают оперирующие хирурги совместно с рентгенологами.

Кроме стандартного набора исследований, в зависимости от этапа и масштаба заболевания применяется лапароскопическое исследование, помогающее определить размеры опухоли. Необходимо обратить внимание на состояние костей с помощью сканирования. Также с помощью ПЭТ-диагностики определяется состояние удаленных узлов.

Решающую роль следует отвести следующему этапу периоперационного периода – проведению консилиума, в состав которого входят хирурги, координаторы, медсестры, исследователи, патологоанатомы, онкологи и рентгенологи. В данном случае обсуждается каждый пациент, подвергаются анализу и рассматриваются все исследования и лишь после этого принимается решение в отношении дальнейшей тактики лечения.

Прежде чем применить к пациенту хирургическое вмешательство, в клинике Ньюкасл проводится сердечно-легочный тест, определяющий его жизнеспособность. Данное тестирование выглядит следующим образом: к пациенту, находящемуся в движении на тренажере, велосипеде и т. п., прикрепляются ЭКГ-датчики. Они позволяют определить пик оксигенации и проследить реакцию больного на увеличение стресса, что дает возможность выделить пациентов, которые могут справиться со стрессом; провести кардио-пульмонологическую оценку (сердечно-легочный результат). Это объективный способ оценки физической способности пациента, и он используется для того, чтобы провести детальный анализ состояния пациента.

Данный тест можно назвать унифицированным в ходе тестирования физического состояния пациента.

В настоящее время в литературе опубликовано достаточно много материалов, касающихся исследований пациентов, которым была показана резекция пищевода. Если же говорить об эзофагэктомии, то в данном случае какой-то определенной методологии не существует, многое зависит от индивидуальной оценки пациента, которому предстоит операция по резекции пищевода. Если принимается решение о проведении у больного данной процедуры, то ему будет назначено лечение и он обязательно должен будет пройти степ-тест. Если его физическое состояние в результате тестирования будет оценено положительно, то после этого коллегиально принимается решение группой различных специалистов.

Большое значение имеют результаты КТ-сканирования. Если опухоль остается в прежнем состоянии, то пациента направляют на операцию, в противном случае ему назначают консервативное лечение. В случае если у пациента обнаруживается новое метастатическое заболевание, проведение повторной операции не рекомендуется. Опыт клиники Ньюкасл говорит о том, что при данных сложившихся обстоятельствах больной нуждается в паллиативном лечении.

По мнению профессора, немаловажное значение имеет информированность пациента, он не должен находиться в неведении перед операцией. Врач должен обсудить с пациентом следующие вопросы: какие риски несет данная операция? Каковы этапы выздоровления? Какие можно ожидать осложнения после операции?

При подготовке пациента к операции специалисты должны убедиться в том, что койка в палате интенсивной терапии (ПИТ) зарезервирована. Пациента принимают в отделение за день до операции, проводят рутинное обследование крови и анестезиолог, который две недели назад обследовал пациента, вторично оценивает состояние больного. Далее проводится профилактика тромбоза глубоких вен.

Профессор Иммануэль отметил, что в ходе операции все усилия специалистов направлены на минимизацию рисков потери крови, сведению к минимуму всех манипуляций, связанных с опухолями. После окончания операции пациента переводят в ПИТ либо реанимационное отделение, где в течение двух суток будет осуществляться мониторинг его состояния.

Подготовила Гульнара Кудебаева