Ж. Д. Жумагазин, Е. Г. Мицуто, М. М. Кулбасов, Атырауская областная больница, Городская инфекционная больница г. Астаны

Рак желудка занимает четвертое место в мире среди злокачественных образований, в 2002 г. было диагностировано 930 тыс. случаев заболевания. Это заболевание имеет высокий показатель смертности (более 700 тыс. в год), что делает его вторым после рака в структуре онкологической смертности легких.

Имеются убедительные данные о зависимости рака желудка от инфицированности Helicobacter pylori. Считается статистически доказанным, что у людей, инфицированных этой бактерией, повышен риск развития рака желудка (относительный коэффициент 2,5). В 1994 г. Международным агентством по изучению рака (IACR) ВОЗ H.  pylori отнесена к канцерогенам 1 группы. Эта бактерия вызывает гистологические изменения, приводящие к развитию рака, – атрофию слизистой оболочки, кишечную метаплазию и дисплазию эпителия. Большинству случаев рака желудка предшествует длительный предраковый процесс, включающий в себя цепь событий: хронический гастрит – мультифокальная атрофия – кишечная метаплазия – интраэпителиальная неоплазия.

H. pylori является одной из самых часто встречающихся инфекций человека. Хеликобактерная инфекция распространена повсеместно, особенно много случаев отмечается в развивающихся странах, где микроорганизмами H. pylori колонизировано до 90% населения. В странах Азии количество зараженных H. pylori выше, чем в Европе. Например, в Китае H. pylori выявлен у 72,1% жителей. В Казахстане количество носителей данной инфекции также достаточно большое и проблема не менее актуальна, чем в других странах.

Несмотря на то, что 2/3 человечества заражены H. pylori, большинство инфицированных людей не знают об этом и не лечатся целенаправленно.

Helicobacter pylori (традиционная транскрипция — геликобактер пилори) — спиралевидная грамотрицательная бактерия, которая инфицирует различные области желудка и двенадцатиперстной кишки. Многие случаи язв желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритов, дуоденитов и, возможно, некоторые случаи лимфом желудка и рака желудка этиологически связаны с инфекцией Helicobacter pylori. Однако у большинства (до 90%) инфицированных носителей Helicobacter pylori не обнаруживается никаких клинических проявлений заболеваний.

Медицинское и научное сообщества медленно и неохотно признавали патогенетическую роль этой бактерии в развитии язв желудка и двенадцатиперстной кишки и гастритов, вследствие распространенного в то время убеждения, что никакой микроорганизм не в состоянии выжить сколько-нибудь длительное время в кислом содержимом желудка.

Признание научным сообществом этиологической роли этого микроба в развитии заболеваний желудка начало постепенно приходить лишь после того, как были проведены дополнительные исследования. Один из наиболее убедительных экспериментов в этой области был поставлен Барри Маршаллом: он сознательно выпил содержимое чашки Петри с культурой бактерии H.  pylori, после чего у него развился гастрит. Бактерия была обнаружена в слизистой его желудка, тем самым были выполнены три из четырех постулатов Коха.

Четвертый постулат был выполнен, когда на второй эндоскопии, спустя 10 дней после преднамеренного заражения, были обнаружены признаки гастрита и присутствие H. pylori. Затем Маршалл сумел продемонстрировать, что он в состоянии излечить свой хеликобактерный гастрит с помощью 14-дневного курса лечения солями висмута и метронидазолом. Маршалл и Уоррен затем пошли дальше и сумели показать, что антибиотики эффективны в лечении многих, если не большинства, случаев гастрита и язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

В 1994 г. Национальный институт здравоохранения США опубликовал экспертное мнение, в котором утверждалось, что большинство рецидивирующих язв желудка и гастритов с повышенной кислотностью вызываются инфицированием микробом H. pylori, и рекомендовал включать антибиотики в терапевтические режимы при лечении язвенной болезни желудка, а также гастритов с повышенной кислотностью. Постепенно накапливались данные также о том, что язвы двенадцатиперстной кишки и дуодениты также ассоциированы с инфицированием H. pylori.

В 2005 г. первооткрыватели медицинского значения бактерии Робин Уоррен и Барри Маршалл были удостоены Нобелевской премии по медицине.

Основной путь, которым бактерия H. pylori переходит от человека к человеку, – контактно-бытовой, передача инфекции через предметы гигиены, посуду, дверные ручки в туалете.

Кроме того, возможен оральный путь передачи инфекции (обычные поцелуи). Обмениваясь слюной, люди обменивается и микробами, а H. pylori обнаруживается и в налете на зубах, и в отделяемом слюнных желез.

Попав в организм человека, H. pylori спускается в желудок. Чтобы желудочный сок не разобрал его «на запчасти», H.  pylori окружает себя защитной оболочкой из ферментов, обезвреживающих кислоту.

Язвенная болезнь развивается далеко не у всех хеликобактер-инфицированных.

Тут вступают в силу предрасполагающие факторы – неправильный режим питания, те самые нервы, курение и алкоголь, которые помогают H. pylori делать ее черное дело.

Неинвазивные (не требующие эндоскопии) тесты на наличие хеликобактерной инфекции включают определение титра антител в крови к антигенам H. pylori, определение наличия антигенов H. pylori в кале, а также уреазный дыхательный тест, состоящий в том, что пациент выпивает раствор меченной углеродом C– или C мочевины, которую бактерия расщепляет с образованием соответственно C– или C-двуокиси углерода, которую затем обнаруживают в выдыхаемом воздухе при помощи масс-спектрометрии или диодной лазерной спектроскопии.

Существуют также уреазные дыхательные тесты, основанные на определении концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе. Данные методы предполагают прием пациентом мочевины нормального изотопного состава и последующее измерение концентрации аммиака с помощью газоанализатора. К достоинствам метода можно отнести невысокую стоимость обследования, скорость получения результатов, высокую чувствительность (96%), значительно меньшую стоимость оборудования по сравнению с масс-спектрографами. Однако этот метод диагностики не прошел достаточные клинические испытания, обладает высоким процентом ложноположительных результатов и не применяется за пределами постсоветского пространства.Однако самым надежным и «референсным» методом диагностики хеликобактерной инфекции остается биопсия, производимая во время эндоскопического обследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Взятую при биопсии ткань слизистой подвергают быстрому тестированию на наличие уреазы и антигенов H. pylori, гистологическому исследованию, а также культуральному исследованию с выделением возбудителя на искусственных питательных средах.

Ни один из методов диагностики инфекции не является полностью достоверным и защищенным от диагностических ошибок и неудач. В частности, результативность биопсии в диагностике хеликобактерной инфекции зависит от места взятия биоптата, поэтому при эндоскопическом исследовании обязательно взятие биоптатов из разных мест слизистой желудка. Тесты на наличие антител к антигенам H. pylori имеют чувствительность всего лишь от 76 до 84%. Некоторые лекарства могут повлиять на активность уреазы, продуцируемой H. pylori, в результате чего при исследовании уреазной активности при помощи меченой мочевины могут получиться ложноотрицательные результаты.

Лечение: первая линия антихеликобактерной терапии

Первый вариант. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг 2 раза в день) и амоксицилин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день), или джозамицином (1000 мг 2 раза в день), или нифурателем (400 мг 2 раза в день) в течение 10-14 дней.

Второй вариант (четырехкомпонентная терапия). Препараты, используемые при первом варианте, с добавлением четвертого компонента – висмута трикалия дицитрата 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день продолжительностью 10-14 дней.

Третий вариант (при наличии атрофии слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией, подтвержденной при pH-метрии). Амоксициллин (500 мг 2 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день) или джозамицином (1000 мг 2 раза в день), или нифурателем (400 мг 2 раза в день) и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день) продолжительностью 10-14 дней.

Примечание. При сохранении язвенного дефекта по результатами контрольной ЭГДС на 10-14-й день от начала лечения рекомендовано продолжить цитопротективную терапию висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) и/или ИПП в половинной дозе в течение 2-3 недель. Пролонгированная терапия висмута трикалия дицитратом показана также в целях улучшения качества послеязвенного рубца и скорейшей редукции восплительного инфильтрата.

Четвертый вариант (рекомендуется только пожилым больным в ситуациях, при которых полноценная антихеликобактерная терапия невозможна):
а) один из ИПП в стандартной дозировке в сочетании с амоксициллином (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) и висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) в течение 14 дней.

а) висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день в течение 28 дней. При наличии болевого синдрома – короткий курс ИПП.

Пятый вариант (при наличии поливалентной аллергии к антибиотикам или отказе больного от антибактериальной терапии). Один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке в сочетании с 30%-ным водным раствором прополиса (100 мл два раза в день натощак) в течение 14 дней.

Вторая линия антихеликобактерной терапии

Проводится при отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения больных одним из вариантов терапии первой линии.

Первый вариант. Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициклин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с нитрофурановым препаратом: нифурателем (400 мг 2 раза в день) или фуразолидоном (100 мг 4 раза в день) и висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) продолжительностью 10-14 дней.

Второй вариант. Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день), рифаксимин (400 мг 2 раза в день), висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день) в течение 14 дней.

Третья линия антихеликобактерной терапии

При отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения препаратами второй линии рекомендуется подбор терапии только после определения чувствительности Helicobacter pylori к антибиотикам.

Таким образом, чтобы уменьшить количество людей, страдающих от гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, необходимо вовремя их выявлять и санировать, тем самым добиваясь снижения возникновения злокачественных новообразований желудка.