5-7 июня в г. Алматы состоялся III съезд терапевтов Республики Казахстан, который, наряду с другими республиканскими медицинскими форумами, предоставил новые возможности для взаимодействия и обмена опытом между специалистами, обеспечил мощный стимул для совершенствования и разработки новых медицинских технологий, способствующих улучшению качества и доступности оказания медицинской помощи населению нашей страны. Предлагаем вашему вниманию обзор материалов секции «Гастроэнтерология и гепатология», в работе которой приняли участие известные профессора из Казахстана и России.

Понятие энцефалопатии очень широкое и достаточно универсальное. Определения этого термина в различных литературных данных разнятся, однако в целом энцефалопатия предполагает нарушения ментальной сферы человека. Печеночная энцефалопатия имеет одну отличительную особенность – обратимость данной патологии. Марина Викторовна Маевская (Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, г. Москва), представила вниманию слушателей демонстрацию клинического наблюдения печеночной энцефалопатии.

Довольно часты в клинической практике ситуации, когда алкогольные изменения психики путают с проявлениями клинической энцефалопатии, поэтому выяснение алкогольного анамнеза, подчеркивает Марина Викторовна, – очень важный момент даже в условиях стационара. Важно также выяснить, какие препараты принимал пациент, – к примеру, снотворные, седативные или мочегонные.

Кроме того, в настоящее время существует воспалительная теория возникновения энцефалопатии, т. к. провоспалительные цитокины обладают способностью угнетать мозговую деятельность, и в данном случае становится понятным, почему энцефалопатия зачастую становится первым, а иногда и единственным проявлением пневмонии или спонтанного бактериального перитонита.

Пациент среднего возраста, поступивший в клинику с признаками декомпенсации функции печени. Заболевание манифестировало на стадии цирроза печени (вирусной этиологии) класс Б по Чайлд-Пью. При первичном осмотре было отмечена дезориентация во времени (пациент путал даты) с сохранением адекватного поведения. Кроме того, наблюдались асцит, отеки, астериксис, тахикардия, низкое артериальное давление.

Лабораторные данные свидетельствовали о репликации вируса гепатита В, биохимической активности, нарушениях синтетической функции печени. Гастроскопия и ультразвуковое исследование также свидетельствовали о признаках портальной гипертензии. На основании всех полученных данных был поставлен диагноз цирроз печени класс Б, портальная гипертензия, асцит II степень, варикозное расширение вен пищевода и энцефалопатия 2-й стадии по шкале West Haven.

Буквально в течение суток после госпитализации в состоянии пациента произошли изменения: появилась дезориентация в личности, пространстве, времени, а также состояние возбуждения, что достаточно редко встречается у пациентов с печеночной энцефалопатией. Забегая вперед, докладчик рассказывает, что при выходе из состояния агрессии у пациента наблюдалась амнезия. Данные факты послужили причиной пересмотра степени энцефалопатии, которая теперь определялась как третья, что стало поводом для перевода пациента в отделение интенсивной терапии. Выявить триггерные факторы состояния данного пациента так и не удалось.

В международных рекомендациях нет указаний на необходимость одномоментного назначения всех препаратов, используемых для лечения энцефалопатии. Однако все они действуют на разные звенья, и докладчик рекомендует использовать в клинической практике все возможности, особенно в случаях тяжелой энцефалопатии. В описываемом случае использование всех доступных средств привело к положительным результатам.

Марина Викторовна обращает внимание на то, что энцефалопатия может протекать по-разному. При минимальных проявлениях пациент может вести привычный образ жизни и получать лечение даже в домашних условиях. Клинически выраженная энцефалопатия (2, 3, 4 стадии) требует уже нахождения пациента в стационаре или в отделении интенсивной терапии. Энцефалопатия может развиваться остро, может рецидивировать, несмотря на профилактические меры, вплоть до комы. Может также наблюдаться персистирующая хроническая энцефалопатия.

В основе энцефалопатии, помимо хорошо известных факторов, лежит феномен бактериальной транслокации. При циррозе печени бактериальная транслокация вполне объяснима, поскольку тонкий и толстый кишечник находится в условиях портальной гипертензии, с неплотными межклеточными соединениями, что облегчает проникновение бактерий в лимфатические узлы и асцитическую жидкость. Более того, правомочность данного феномена абсолютно доказана эффективностью пробиотиков и антибиотиков, которые используются для лечения печеночной энцефалопатии.

Профилактика бактериальной транслокации должна проводиться разнонаправленно, с использованием пребиотиков, пробиотиков, соблюдения здорового режима питания.

Минимальная и клинически выраженная энцефалопатии могут трансформироваться друг в друга. Лечение пациента, находящегося в стационаре, требует колоссальных экономических затрат со стороны государства. В связи с этим, считает докладчик, усилия специалистов должны быть направлены на то, чтобы пациент имел возможность как можно дольше находиться на амбулаторном лечении, что также обеспечивает минимизацию рисков инфекционных осложнений.

Однако даже находясь на амбулаторном лечении, пациент должен быть хорошо осведомлен о своем состоянии. Минимальная печеночная энцефалопатия не столь безобидна. Доказано, что такие пациенты хуже ориентируются в ситуациях, которые требуют концентрации внимания или использование тонкой моторики. Необходимы обучение пациентов навыкам самоконтроля, а также разъяснительная работа с родственниками о необходимости контроля уровня сознания больных.

Серик Имакович Токпанов (главный хирург МЦ УДП, г. Астана) рассказал о хирургических аспектах лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В связи с совершенствованием диагностических технологий в последние годы резко возрос интерес клиницистов к целому ряду ранее малоизвестных заболеваний, в частности ГЭРБ, являющейся предраковым заболеванием.

На первых этапах ГЭРБ развивается как функциональное расстройство, переходя со временем в тяжелые изменения, существенно снижающие качество жизни. В патогенезе ГЭРБ ведущую роль играют грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, встречающиеся более чем у 90% пациентов.

По характеру содержимого грыжи пищеводного отверстия бывают фундальными, антральными, кишечными, смешанными и тотальными желудочными. Дислокация кардиоэзофагеального перехода в средостение изменяет естественные топографо-анатомические взаимоотношения, что приводит к разрушению всех основных компонентов антирефлюксного механизма.

Сглаживание угла впадения пищевода в желудок (угла Гиса) нарушает запирательную функцию складки Губарева и слизистой розетки. При значительном расширении хиатуса исчезает компрессионный эффект ножек диафрагмы.

Пищевод Барретта, как последствие ГЭРБ, может быть желудочный и тонкокишечный. Желудочная метаплазия не рассматривается как предраковое состояние, однако способствует более тяжелому течению эзофагита.

Самое серьезное осложнение ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы проявляется замещением слизистой многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим с возможным исходом в рак. Метаплазия Барретта – это общепризнанное предраковое заболевание, на его фоне риск развития аденокарциномы нижней трети пищевода возрастает в очень значительной степени.

Обычно после эндоскопической находки пациента отправляют на рентгенологическое обследование, однако рентгенологически не всегда можно обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. В случаях расхождения результатов эндоскопического и рентгенологического исследований докладчик рекомендует проведение мультиспиральной компьютерной томографии.

Основным принципом лечения таких больных являются антирефлюксные операции с последующим прямым воздействием на метаплазированный эпителий с помощью эндоскопической резекции (мукозэктомии), эндоскопической аблации. Первый метод имеет множество побочных эффектов – кровотечения, перфорации и пр. Эндоскопическая аблация – это мультиполярная диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, фотодинамическая терапия или радиочастотная аблация. В ходе выступления докладчик также представил демонстрацию хода операции с подробным описанием всех ее этапов.

Подготовила Адема Муздабаева