Ч. С. Павлов, заместитель директора по лечебной работе Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В. Х. Василенко,
Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, г. Москва

По частоте смертельных исходов цирроз печени стоит на первом месте среди заболеваний ЖКТ. Диагностика цирроза печени – запоздалая, поскольку не позволяет в полном объеме и без риска развития осложнений проводить терапию, направленную на устранение этиологического фактора болезни.

Фиброз печени – результат хронического воспаления печени любой этиологии. В основе фиброза печени (ФП) лежит избыточный синтез белков экстрацеллюлярного матрикса (преимущественно коллагена I, III типов) и изменение архитектоники печени. Звездчатые клетки (клетки Ито) – главный источник фиброзной ткани. К этиологическим факторам можно отнести гепатиты, заболевания билиарного тракта, АБП, НАБП, токсические факторы, в том числе применение лекарственных препаратов, накопление в печени меди, железа. Процесс развития ФП запускает многие клеточные и молекулярные механизмы, которые приводят к избыточному синтезу белков ЭЦМ и изменение архитектоники печени.Встречаются случаи, когда противовирусная терапия различных пациентов с хроническими вирусными гепатитами, в частности с ХГС, очень сильно отличается. У больных с минимальным фиброзом жизненный прогноз наиболее благоприятный и, соответственно, проведение терапии по времени может быть отсрочено, а лечение в итоге достаточно эффективно.Если брать во внимание группу пациентов с фиброзом печени на стадии прогрессирования, то в случае четкого диагностирования фиброза печени необходимо проведение лечения, направленного на устранение вируса и на достижение вирусологического ответа, а также получение достаточно стабильного состояния больного и полного излечения.

Пациенты с последними стадиями заболевания печени, несмотря на достижения вирусологического ответа, находятся в группе риска, так как компенсаторные механизмы печени на последних стадиях фиброза печени исчерпаны. Таким образом, определение более ранних стадий фиброза печени имеет не только практическое, но и большое лечебное значение.

Следствием развития хронического воспаления становится фиброз печени как результат воздействия ряда гепатотропных факторов, таких как вирусные инфекции, чрезмерное употребление алкоголя, а также наследственные и аутоиммунные заболевания.Клиническая симптоматика фиброза печени недостаточно информативна. В связи с воспалительным процессом в печени на периферии наблюдается небольшое увеличение сывороточных трансаминаз.

Если данное увеличение не зафиксировано, то рано или поздно воспалительная активность будет прогрессировать, и соответственно будет прогрессировать фиброз печени, в том числе на той стадии, когда врач будет иметь дело с манифестациями данного заболевания. Эта стадия известна как цирроз печени. Помимо воспалительного процесса, происходит неоангиогенез, или прогрессирующий процесс.

В ответ на процесс отложения экстрацеллюлярного матрикса и компонентов, блокирующих нормальное сообщение между гепатоцитами и кровью, возникает гипоксия. Тогда как в ответ на гипоксию, на повышение портального давления и на возникновение синдрома портальной гипертензии возникает неоангиогенез. Данные процессы в дальнейшем ведут к развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.Необходимо обратить внимание на некоторые процессы, так как, несмотря на их последовательность, существуют узловые моменты. Фиброз печени на II и III стадиях развития является ключевым моментом, потому что формирование портоцентральной септы является субстратом для развития процесса неоангиогенеза, при котором закладываются изменения, которые в дальнейшем будут являться субстратом для развития цирроза печени.

Поэтому выявление пациентов с фиброзом F2, F3 согласно морфологической классификации – это, безусловно, наша первостепенная задача. Это связано с тем, что данная категория пациентов, с одной стороны, требует особого внимания для того, чтобы в дальнейшем не получить цирроз печени. С другой стороны, речь идет о хроническом гепатите. Следовательно, спектр техник лечебных мероприятий доступен и может применяться в полном объеме.Ряд повреждающих печень факторов взаимодействуют либо с клетками печени, а именно с гепатоцитами, либо с клетками эпителия желудочных канальцев, и могут являться пусковым механизмом, а в дальнейшем привести к развитию реакции с присоединением клеток Ито – активных фибробластов, синтезирующих компоненты экстрацеллюлярного матрикса.

На сегодняшний день становится понятным, что процесс накопления экстрацеллюлярного матрикса не является только механическим процессом отложения коллагена ткани печени.

ФП можно подразделить на несколько стадий согласно клинико-диагностической классификации, которую мы применяем в нашей клинике, известной как Чайлд-Пью, которая в некоторой степени отражает происходящие изменения. Существуют определенные стадии портальной гипертензии, и в зависимости от развития определенной степени нарушений в печени можно добиться оптимального решения происходящих изменений.

Если брать во внимание больных с циррозом печени класса А, то это пациенты, у которых еще не успело развиться варикозное расширение вен пищевода, что указывает на еще один признак, который отражает уровень портальной гипертензии.

Пациентам с фиброзом печени без признаков печеночной недостаточности, высокой портальной гипертензии и варикозного расширения вен пищевода возможно проведение противовирусной терапии и лечения, направленного на устранение аутоиммунного поражения.

В таком случае можно рассчитывать на то, что фиброз печени будет быстро регрессировать, в том числе до стадии гепатита и впоследствии до полной регрессии.

При учете факторов ФП существует возможность воздействовать на различные стадии заболевания, в том числе на развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Более того, точное диагностирование стадии ФП благоприятно скажется на исходе заболевания.Переходя к диагностике, можно смело сказать, что диагностика фиброза печени на стадиях до развития цирроза в первую очередь включает в себя проведение биопсии печени, если речь идет о той стадии, когда клиницисты не видят признаков развернутого сигнала портальной гипертензии.

На основе морфологических изменений биопсия печени в свое время послужила революционным методом в гепатологии. Имеется ряд достижений с применением биопсии печени, в том числе методы неинвазивной диагностики, которые доступны в клинической практике сегодня. Все методы разработаны за счет изучения тех данных, которые предоставила данная процедура.

В современной практике фиброзные изменения оцениваются количественными методами. Данные методы получили широкое распространение и достаточно объективно отражают те нарушения, которые присутствуют в печени.

Сегодня доступна и неинвазивная диагностика, которая используется очень активно, и в этой сфереспециалистами нашей клиники накоплен очень большой опыт, в частности в проведении данной диагностики у больных с клиническими вирусными гепатитами.

В практике нашей клиники пользуются 3 метода: эластометрия, сывороточные показатели – медиаторы, которые могут определяться не только в ткани печени, но и в крови. Третий метод – ультразвуковое исследование. Оценка чувствительности и специфичности достаточно высока.Хорошая результативность достигается при проведении эластометрии и УЗИ с использованием допплерографии, то есть исследование сосудов печени при выраженном фиброзе/циррозе печени.

Нами была разработана и предложена схема для оценки стадий ФП. На стадии F4 для того, чтобы заподозрить наличие у пациента признаков портальной гипертензии, достаточно проведение УЗИ. Если речь идет о минимальном фиброзе, то возможно использование нескольких неинвазивных методов, а в случае несовпадения результатов требуется проведение биопсии печени для оценки стадии ФП.

В исследовании пациентов Российской Федерации с ХГВ, 67% находились на стадии фиброза F0, примерно 10% пациентов относились к группе с выраженным фиброзом/циррозом печени, или F3. Безусловно, данная категория пациентов обращает на себя большее внимание. Аналогичная картина складывается у пациентов с гепатитом С и стадией фиброза F1, равной 15%, и это группа с выраженным фиброзом.Еще одна категория пациентов с применением неинвазивных методов – это пациенты с алкогольной болезнью печени (АБП). Опираясь на результаты проведенного неинвазивного обследования, мы проанализировали данную категорию пациентов с использованием методов Кокрановской организации. Далее был подготовлен мета-анализ, впоследствии опубликованный в майском номере Кокрановской библиотеки.

Для того чтобы четко оценивать данные в стадии фиброза печени, необходимы результаты биопсии печени и эластометрии, где биопсия служит современным «золотым стандартом». Из этого следует, что без данных биопсии ни один из неинвазивных методов не имеет смысла рекомендовать как диагностически точный.

Проведение эластометрии с учетом 12 исследований показывает диагностическую точность более 80%, и это говорит об эффективности метода при таких заболеваниях, как АБП, хронические вирусные поражения, начиная со стадии фиброза F3. Но использование эластометрии при меньших стадиях ФП малоэффективно из-за возможных противоречий.

В заключении можно сказать, что регресс ФП значительно растянут во времени (более 3 лет); более выражен в исследованиях на животных, чем у людей; отсутствует оптимальная стратификация риска прогрессии ФП; требуется применение биопсии печени для контроля динамики ФП на фоне терапии; отсутствуют достоверные неинвазивные маркеры ФП.