30 мая – 1 июня 2013 года в г. Москве прошел Конгресс руководителей медицинских учреждений России и стран СНГ. Главной целью мероприятия стало обсуждение практических методов и технологий, позволяющих повысить конкурентоспособность и эффективность работы медицинских организаций. В ходе Конгресса были организованы круглые столы, секции, мастер-классы, основной задачей которых был обмен опытом и практическими решениями в области менеджмента здравоохранения. Руководители медицинских учреждений приводили примеры решения тех или иных вопросов управления и финансирования медицинских организаций.

В работе форума, помимо делегатов из 60 регионов России, приняли участие и специалисты из ближнего зарубежья, в том числе и делегация из Казахстана. По оценкам экспертов, казахстанский опыт может быть очень полезен российским руководителям, так как во многих вопросах медицины нашей стране удалось продвинуться намного дальше, чем России. В качестве информационного партнера на данном мероприятии принимала участие медицинская газета «Здоровье Казахстана».

Сегодняшний пациент – это клиент со своими правами. И сейчас нередки стали обращения пациентов в суд с исками, поданными на медицинские организации. По данным ВОЗ, 2/3 исков в российских судах в 2012 г. выиграли пациенты. К сожалению, понимание серьезности вопроса, считают участники форума, приходит к специалистам только после их приглашения в судебные инстанции. По словам менеджера отдела по работе с организациями здравоохранения Microsoft Russia Михаила Александровича Плисса, все люди в мире недовольны качеством предоставляемых медицинских услуг.

В соответствии с этим правительства всех стран мира занимаются реформами здравоохранения, по-разному подходя к оценке ситуации в здравоохранении в своих странах. Этот вопрос в своем выступлении отметила и директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ, кандидат биологических наук Лариса Дмитриевна Попович. «Неверно было бы формулировать цели системы здравоохранения как возможность зарабатывать или возможность вписываться в рыночные механизмы, – говорит докладчик. – Говорить о системе здравоохранения нужно как об общественном институте, который обеспечивает равенство всех перед лицом беды и справедливое распределение общественного блага».

Лариса Дмитриевна отмечает, что, несмотря на то, что, к примеру, США является одной из семи ведущих стран мира, данное государство показало чуть ли не худший результат в рейтинге эффективности систем здравоохранения, учитывая при этом довольно высокие затраты государства на душу населения, связанные с медициной. В этом же рейтинге Россия при суммарных затратах на здравоохранение 1036 $ на человека имеет показатели здоровья, аналогичные тем странам, где эти затраты составляют 170 $. В связи с этим возникает важнейшая на сегодняшний день проблема – приведение системы здравоохранения в соответствие с мировыми стандартами.

Для того чтобы понять, какие проблемы возникают при оценке здравоохранения, необходимо обратиться к мировой практике решения этих вопросов. К примеру, одним из основных индикаторов, которые используются в существующих рейтингах оценки эффективности здравоохранения, является индекс развития человеческого потенциала, зависящий от расходов на социальную помощь. Индекс оценивает 3 интегральных показателя – среднюю продолжительность предстоящей жизни, образовательный статус и материальный уровень жизни. Рассчитывается он исходя из неких идеальных показателей и отношения к ним реальных показателей. На протяжении многих лет по этому показателю лидирует Норвегия, при этом данная страна не является лидером ни по одной из трех составляющих данного индекса (не набирает максимума ни по одному из показателей, составляющих данный индекс).

Докладчик отметил, что одной из проблем формирования данных рейтингов является то, что в России, Казахстане и некоторых других странах СНГ некоторые составляющие использующихся индексов оценены не корректно. То есть данная оценка является очень субъективной и политизированной. Россия со своей стороны также предпринимает попытки создания собственных систем рейтинга, основной целью которых является оценка принципа их работы. С докладом об этом выступила редактор-продюсер Центра социальных реи?тингов РИА Новости Людмила Сергеевна Кочеткова.

Проблема рейтингования, по словам докладчика, актуальна не только в мировом, но и в российском сообществе. Сегодня затруднительно определиться с тем, какие объекты лучше оценивать, как этот процесс осуществить и какие именно критерии использовать. Как уже говорилось в докладе Ларисы Дмитриевны, существующий в настоящее время рейтинг, основанный на индексе развития человеческого потенциала, так же рассчитывается и в России, соответственно, он не может носить информационную направленность.

Следующий рейтинг, который формируется в России, – это рейтинг общего уровня здоровья нации. Данный рейтинг, который нельзя найти в общественном доступе, формируют Министерство регионального развития и Министерство здравоохранения РФ. Проблема в том, говорит Людмила Сергеевна, что непонятно, по каким критериям оценивают тот или иной регион, как строится общий рейтинг, на что он направлен, какие цели он преследует, соответственно, сделать вывод о полезности и эффективности данного рейтинга очень сложно.

Еще один рейтинг, который упомянула в своем докладе Лариса Дмитриевна, – это рейтинг, в формировании которого непосредственное участие принимает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования РФ. В него входит оценка показателей реализации и эффективности территориальных программ государственных гарантий. Данные показатели в основном отражают финансовые затраты, и данный рейтинг в большей степени ориентирован на органы государственной власти, чем на потребителя.

Следующий рейтинг, который формирует Фонд, – это рейтинг страховых медицинских организаций. Страховые компании более приближены к потребителю, они чаще с ним сталкиваются и стараются чаще с ним работать. Данный рейтинг больше похож на рэнкинг, потому что идет ранжирование страховых компаний по определенным показателям. Основные показатели, которые включаются в данный рейтинг: численность застрахованных, обеспеченность пунктами выдачи полисов, объем медико-экономических экспертиз, объем экспертиз качества медицинской помощи, объем тематических экспертиз, нарушение экспертной деятельности, объем штрафных санкций, деятельность страховой медицинской организации по информированию застрахованных лиц, проведение социологических опросов.

Последний рейтинг, о котором рассказала Людмила Сергеевна, – это удовлетворенность населения медицинской помощью. Было продемонстрировано несколько рейтингов, сформированных разными структурами – ФСО, Министерством здравоохранения РФ и независимым агентством РИА-рейтинг. Данные, полученные различными организациями, разнятся практически в 2 раза. К примеру, в 2012 г. Министерство здравоохранения РФ показывает значение в 72% удовлетворенности населения, независимое агентство дает данные о 35%. На основании таких различий докладчик делает вывод, что оценивать можно различные объекты: финансовые показатели, удовлетворенность, потребительские критерии, но в силу специфики сложно cоздать общий рейтинг. Для каждого объекта формируется особая сетка, система критериев оценки.

Составление рейтинга важно не только для организаторов здравоохранения, но также и для пациентов. Его задача – рассказать о наиболее качественных условиях получения медицинской помощи, о квалифицированной помощи, о ценах на различные медицинские манипуляции, а также об уровне безопасности и о качестве лечения. Источником информации для составления рейтингов служат результаты опросов пациентов, несмотря на то, что это является субъективным мнением, но исключать данный критерий из рейтинга нельзя. Кроме того, рейтинг – это также результат опросов профессиональных сообществ, результат профессиональной сертификации и отчетные данные медицинских организаций, которые можно получить в открытых источниках.

Задачи рейтинга относительно врачей – это информирование последних, в какой градации находится их медицинское учреждение. Здесь учитывается как обстановка в самой клинике (уровень ухода за пациентами, наличие оборудования, наличие курсов повышения квалификации, возможность участия в международных исследованиях), так престиж клиники (участие в международных конференциях, международный обмен специалистами, мнение мирового сообщества, мнение профессионального сообщества в стране). Источниками информации служат результаты опросов профессионального сообщества, результаты аналитических исследований, которые проводит исследовательский университет, и отчетные данные медицинских организаций.

Последняя цель, которую преследуют составители рейтингов, – это информирование органов региональной власти и власти по стране. Основные задачи при этом следующие: понять медицинскую эффективность, оценить финансовые показатели, привлекательность учреждения для мирового туризма. Источниками информации в данном случае служат специальные аналитические и маркетинговые исследования, финансовая и медицинская документация.

Система рейтингов необходима, говорит докладчик, для того, чтобы иметь обратную связь с потребителем, то есть с населением; чтобы иметь информацию для выстраивания стратегии управления медицинской сетью в системе здравоохранения по стране; чтобы стимулировать развитие здравоохранения в нужных и важных направлениях. Их цель – помочь органам управления здравоохранения выявить и устранить недостатки работы того или иного учреждения по отдельным направлениям, дать возможности ориентировать сеть на развитие необходимых опций и служб, возможность мотивировать персонал на повышение эффективности и качества работы с населением при сравнении данных об оценке потребителей, о работе персонала различных учреждений; возможность оценить наиболее эффективные варианты использования ресурсов: денежных, кадровых и т. д.

Возможность оптимизировать и реструктуризировать медицинскую сеть, направленную на потребителя. Чтобы составить и сформировать такие рейтинги (независимо, кто будет их составлять), нужны источники информации. Это отчетные формы медицинских организаций, как федеральных, так и региональных. Это отчетные формы страховых компаний, куда поступают жалобы пациентов, которые направлены на улучшение качества медицинской помощи. Это база данных региональных фондов.

Удачно построенные рейтинги, подчеркивает Людмила Сергеевна, способны формировать общественные оценки в нужном направлении и влиять на восприятие населением ситуации в социальной сфере, а также их необходимо использовать для развития системы здравоохранения в целом.

Большой резонанс у аудитории вызвало выступление Александра Владимировича Саверского, Президента Общероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов». Он представил вниманию участников конгресса доклад «Как пациенты хотят влиять на оценки, как они могут это сделать сейчас, на что это влияет?».

Деятельность организации, которую на данном конгрессе представлял Александр Владимирович, по его же словам, в конечном счете ведет к тому же, чем занимаются специалисты здравоохранения каждый день, но взгляд данной общественной организации глазами пациента на то, что делают они, является зеркалом, в которое специалистам здравоохранения предоставляется возможность посмотреть и понять, что не так, а система, которая не видит ошибок, обречена. Данная организация, говорит докладчик, пытается быть зеркалом, старается быть не искаженным зеркалом.

В России несколько лет существует оценка уровня недовольства граждан системой здравоохранения. Показатель недовольства 91% – тот уровень, говорит Александр Владимирович, ниже которого здравоохранению уже некуда падать, теперь можно только расти.

Докладчик приводит пример попытки общественного объединения провести оценку состояния акушерских стационаров России. При попытке проанализировать собранные данные, включающие 14 показателей (материнская и младенческая смертность, количество осложнений и пр.) стало ясно, что сравнительную оценку учреждений сделать не получится исходя из разницы размеров данных учреждений (т. е. количества пациентов, которые они могут в себя вмещать). То есть те показатели, которые будут обязательно присутствовать в стационарах, рассчитанных на 3 тыс. человек и более, в маленьких учреждениях вместимостью до 100 человек могут и не встретиться! Кроме того, пришло понимание того, что нельзя сравнивать роддом с психиатрической клиникой, многопрофильные больницы друг с другом.

Помимо обозначения трудностей в системе оценки медицинских учреждений путем их сравнения, Александр Владимирович привел в своем выступлении и несколько несоответствий российского законодательства в области медицины реальной жизни. В 21 статье российского законодательства написано, что при оказании медицинской помощи в рамках программы госгарантий у гражданина есть право выбора медицинской организации в порядке, утвержденном федеральным органом. Однако на деле в России наличие полиса стало барьером для реализации конституционного права. «Десятилетиями система ОМС существует, и нигде не было сказано, что полис обязательного медицинского страхования является основанием для получения медицинской помощи, – говорит докладчик. – Хотя полис требовали везде, как вы знаете, но это было незаконно. Были региональные постановления, но в законе этого не было.

Теперь закон говорит, что чтобы получить медицинскую помощь, надо получить полис ОМС. В 41 статье конституции ничего про застрахованных лиц и полисах не говорится. Там сказано, что граждане имеют право получить помощь. Полис является не механизмом реализации права, а барьером в получении медпомощи. Выбирая страховую организацию, мы автоматически выбираем круг организаций, где можно получить медицинскую помощь, потому что в действительности система представляет собой систему крепостного права, где все повязаны договорами друг с другом. Попытка выехать с этой системой в другой регион, где с лечебными системами у страховой компании нет договорных отношений, попадает на серьезные бюрократические мины. Во время процедуры согласования человек не может получить медицинскую помощь, кроме экстренной».

Причиной 90% конфликтов в системе здравоохранения являются не ошибки врачей, а их не желание признавать ошибки и извиняться. Нет как такового механизма извинения. Если врач научится это делать, будет уже другая система здравоохранения. «Если вы хотите экономически снизить для себя риски конфликтов, научите своих сотрудников извиняться. Создайте школу извинений, поставьте себе такую задачу. Я долго думал о том, как это сделать. Я уверен, что у нас врачи могут это делать, и не попадут в суды. Ответ я нашел в Болгарии.

Одна женщина пишет, что когда ее мама рожала, врач сделал ошибку, в результате которой были удалены все детородные органы. Когда она выписывалась, врач встал перед ней на колени и сказал, что пока врачи причиняют пациентам боль, они не могут считать себя цивилизованными людьми. Я не прошу систему здравоохранения России встать на колени, но придумайте, как извиняться, не убегайте от людей, которым больно, которые не понимают, что случилось, тогда, может быть, никакие рейтинги не пригодятся. Вот ключевой вопрос в речи о рейтингах учреждений здравоохранения».

От имени казахстанской делегации на конгрессе выступила к. м. н. Айжан Бегайдаровна Садыкова, Президент Национальной медицинской ассоциации Республики Казахстан. Она отметила, что несмотря на существующие государственные границы между Казахстаном и Россией, проблемы у этих двух стран едины. То, что сегодня обсуждается в России, близко и для Казахстана.

Цель проведенного форума – это совершенствование и развитие здравоохранения России и Казахстана. «Совсем недавно президент В.В. Путин и президент Н.А. Назарбаев обсуждали вопрос о дальнейшем совершенствовании делового сотрудничества, говорит Айжан Бегайдаровна, – и руководители здравоохранений обеих стран идут в ногу с политическими деятелями, потому что мы находимся в едином экономическом пространстве. Профессиональный интерес у нас единый, поэтому вопросы защиты прав пациента и защиты медицинских работников, стратегическое сотрудничество по вопросам здравоохранения – это единая тема, которая интересна и вам, и нам».

Айжан Бегайдаровна рассказала своим российским коллегам о роли профессиональных медицинских ассоциаций в республике, о том, каким образом сегодня в сотрудничестве с государственными структурами они имеют возможность решать некоторые вопросы. Была дана оценка Законодательству Республики Казахстан, где отражены место и роль профессиональных медицинских ассоциаций. Также Айжан Бегайдаровна коснулась в своем выступлении опыта деятельности организации. Недавно в Казахстане завершилась IV Генеральная ассамблея «Медицина катастроф через интеграцию».

Эта тема интересна для всех стран и неудивительно, что в работе ассамблеи участвовали представители из России, из Турции, Японии. Был подписан меморандум «Национальная медицинская палата». Тема следующей планируемой ассамблеи – «Сельское здравоохранение – индикатор развития государства», ее проведение запланировано на июнь 2014 г.

«Если мы сейчас не разработаем стандарты и совместные индикаторы, находясь в едином экономическом пространстве, – говорит Айжан Бегайдаровна, – нам впоследствии будет сложно вносить изменения и дополнения в разработанное законодательство, а оно должно носить международный характер».