26–28 июня в г. Алматы состоялся Международный форум специалистов перинатальной медицины. В ходе данного мероприятия его участникам представилась возможность не только обсудить те или иные аспекты лечения перинатальных и гинекологических заболеваний, но и поделиться своим опытом и видением проблем тех или иных заболеваний.

По всеобщему признанию, показатель материнской смертности характеризует уровень медицины и здравоохранения любой страны, что напрямую связано со службой родовспоможения, отметил в докладе «Развитие перинатальной медицины» директор Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии (НЦАГиП), д. м. н., профессор Талгат Капаевич Кудайбергенов, и для снижения материнских потерь необходимо объединить усилия специализированных служб. Кроме этого, материнскую смертность по праву можно назвать чувствительным индикатором состояния здравоохранения, который является важным для всех стран мира.

Качественно новый уровень оказания помощи, разработка и внедрение научных исследований позволили внедрить в Казахстане инновационные технологии в диагностику и лечение перинатальных заболеваний.

В настоящее время Казахстан, как и Кавказ, и Центральная Азия, характеризуется международными экспертами как страна со средним показателем материнской смертности (46 на 100 тыс. живорожденных), а доверительный интервал для нашего государства и Центральной Азии составил от 37 до 62. Эксперты считают, что гораздо легче снизить материнскую смертность, если имеет место средний или низкий показатель.

Большинство случаев материнской смертности можно было предотвратить, поскольку медицинские методы предотвращения осложнений или их ведения сегодня уже хорошо известны, говорится в информационном бюллетене ВОЗ. Каждая без исключения женщина во время беременности нуждается в дородовом наблюдении и своевременной квалифицированной медицинской помощи во время родов, а также на протяжении нескольких недель после родов. Особенно важно в этой связи, подчеркивает докладчик, наличие квалифицированных специалистов.

Более того, на основании данных экспертов ООН, по итогам 2010 г. абсолютное количество материнской смертности в РК должно было составлять 170 случаев против официально зарегистрированных 84. Например, 1 случай материнской смертности приходится на 436 тыс. населения в России, на 269 тыс. – в Турции, на 100 тыс. – в Казахстане, на 54 тыс. населения в Киргизии. Из этого следует, что казахстанской службе родовспоможения необходимо детально анализировать случаи материнской смертности.

И все-таки, по мнению руководителя НЦАГиП, в развитии перинатальной медицины нельзя не заметить существенных сдвигов – это снижение показателя материнской смертности на 82%. По итогам 2012 г. зарегистрировано 52  случая материнской смертности. В 2011 г. имеет место снижение данного показателя на 22,4%.

По данным официальной статистики, за последние три года по уровню материнской смертности в Казахстане области разделены на три группы:

— низкий уровень – Акмолинская, Западно-Казахстанская, Карагандинская, Костанайская области, Астана;
— средний уровень – Актюбинская, Алматинская, Атырауская, Мангистауская, Павлодарская и Северо-Казахстанская области;
— высокий уровень – Восточно-Казахстанская, Жамбылская, Кызылординская, Южно-Казахстанская области, Алматы.

Далее Талгат Капаевич в своем докладе обозначил те направления, по которым необходимо работать специалистам данных областей в решении обозначенных проблем.

К примеру, в регионах с низким уровнем материнской смертности следует учитывать то, что данный показатель перестает быть достаточно информативным, он не должен рассматриваться как постоянная величина. В таких регионах себя оправдывают усилия для дальнейшего улучшения качества акушерской помощи.

Возможности современной медицины позволяют спасать пациентов с крайне тяжелыми акушерскими осложнениями, но остается проблема их последующей инвалидизации. Для лучшего понимания механизма развития терминальных состояний, связанных с беременностью, правильной оценки допускаемых издержек в организации интенсивного лечения необходимо учитывать и анализировать не только случаи смерти, но и случаи успешного выведения из критического состояния, то есть ситуации, близкие к потере. Учет и анализ тяжелых случаев с благополучным исходом позволяет лучше оценить качество медицинской помощи в регионах с низким показателем материнской смертности и разработать методы профилактики летальных исходов.

В областях со средним уровнем материнской смертности необходимо систематическое проведение конфиденциальных, анонимных, мультидисциплинарных расследований историй пациенток, которые находились и были выведены из критического состояния. При этом параметры критических состояний нуждаются в постоянном расширении. Таким образом выявляются причины, упущенные возможности, а также факторы, которых можно было избежать.

Очень важными являются анализ и разбор поздних материнских смертей, так как это позволяет выяснить упущенные возможности организационного, диагностического и лечебного характера. Нуждается в тщательном анализе регистр беременных с целью своевременного выявления тревожных пациенток и заблаговременного определения даты и места госпитализации их на родоразрешение. К сожалению, на сегодняшний день имеют место события, при которых пациентки при госпитализации их в критических состояниях умирали в течение 1–3 дней от тяжелых экстрагенитальных патологий по причине того, что эти патологии были не замечены врачами по месту жительства. Стоит учитывать то, что на сегодняшний день существуют списки абсолютных противопоказаний беременности.

В регионах с высоким уровнем материнской смертности в первую очередь необходим высокий уровень дисциплинированности и тщательности исполнения разработанных протоколов и инструкций (которые связаны с ведением беременности и родами), основанных на достижениях доказательной медицины. Во вторую очередь необходимо направить усилия на постоянное повышение квалификации сотрудников на всех уровнях, начиная от ПМСП, заканчивая перинатальными центрами. Также необходимо обязательное расследование каждого случая материнской смертности не только акушерами-гинекологами, но и смежными специалистами для того, чтобы обнаружить допущенные ошибки и упущенные возможности. Разработка методических рекомендаций по анализам каждого случая материнской смертности ни в коей мере не может заменить существующие и утвержденные протоколы у нас в стране.

Основное значение анализа – это выявление упущенных возможностей на разных уровнях и в общей цепи оказания медицинской помощи каждой конкретной беременной, роженице, родильнице. Анализ каждого случая материнской смертности, за исключением крайне редких случаев, в конце концов свидетельствует о нарушении протоколов, стандартов, действующих приказов Министерства здравоохранения в той или иной степени. Поэтому лишь тщательное ведение протоколов реально позволит снизить уровень материнской смертности и не искать оправданий возникшим подобного рода ситуациям.

По определению ООН, Казахстан относится к странам с ускоренным типом старения, так как если, по критериям ООН, в стране число населения старше 65 лет превышает 7%, то это государство считается стареющим. То есть намечается диспропорция трудоспособного и нетрудоспособного населения, и на глобальном уровне это приведет к тому, что к 2050 г. на каждого ребенка будет приходиться по два пожилых человека – на такую проблему обращает внимание в своем докладе«Новые технологии и научные приоритеты в акушерстве и гинекологии» д. м. н., профессор Каюпова Нина Амировна.

Если определять и изучать возрастную структуру, по данным Агентства РК по статистике, наблюдается снижение доли населения возрастной группы от 0 до 14 лет. В доле женщин репродуктивного возраста начиная с 2000 г. имела место положительная динамика роста, и самый высокий пик ее приходится
на 2005 г. – 54,9%.

На сегодняшний же день существует снижение доли женщин репродуктивного возраста, и поэтому на национальном уровне принимаются меры по поощрению материнства. В данное время коэффициент рождаемости в 7 областях выше общереспубликанского. Государственная семейная политика подкреплена ресурсами социальной защиты и национальной системы здравоохранения.

Нина Амировна отмечает, что несмотря на достижения национальной системы здравоохранения (законодательная база, создание мощной материально-технической базы, увеличение устойчивого финансирования, модернизация здравоохранительных структур, разработка новых инновационных проектов, внедрение новых медицинских технологий, новые подходы в образовательном процессе, развитие транспортной медицины, расширение международного сотрудничества и партнерства с международными организациями), в развитии родовспомогательной службы Казахстана имеются и проблемы. Необходимо прийти к единому мнению о том, должны ли нормативы акушерских и гинекологических коек быть ориентированы на нормативы прошлых лет или необходимо рассчитать новые.

Недостаточный кадровый потенциал, констатирует Нина Амировна, – это одно из главных препятствий для эффективного и динамичного развития перинатальной медицины. Сегодня в сельской местности трудится всего 19% от общего количества врачей-акушеров страны. Если на 1000 родов у нас приходится 11,8 специалистов родовспомогательной службы, то в России – 13,9, а в Англии – 35,7. В стране катастрофически не хватает акушерок, сегодня их количество насчитывает 9000, в то время как раньше трудилось 16 000 специалистов.

Сегодня Казахстан может гордиться результатами научных исследований по репродуктивной медицине, по перинатальной медицине и по медицине труда, в которых заявили и заявляют о себе 46 докторов медицинских наук по специальности «акушерство и гинекология» и более 300 кандидатов медицинских наук.

Однако, несмотря на увеличение финансирования научно-исследовательских работ, в структурах научных центров нет тех научных подразделений, которые ранее существовали. Это затрудняет выполнение научно-исследовательских работ.

Также, по мнению докладчика, в значительном улучшении нуждается система медицинского образования, имеется в виду то, что ориентация должна быть на профессиональную деятельность, в частности на клиническое мышление и врачевание. Обращает внимание на себя тот факт, что сегодня все молодые специалисты желают быть экспертами в медицине, а практическим здравоохранением хотят заниматься единицы.

Также Нина Амировна отметила в своем выступлении следующую проблему – репродуктивные потери. К ним относятся материнская смертность, перинатальная смертность и аборты. Конечно, изучение материнской и перинатальной смертности происходит с позиции их предотвратимости, главную роль при этом играет оценка риска и управление рисками. Иными словами, необходима правдивая статистика для аналитических целей на национальном уровне.

На 43 сессии ВОЗ в 1990 г. было введено следующее понятие: «поздняя материнская смертность – это потеря женщин на протяжении года после родов». В свое время (в 2000 г.) казахстанские специалисты начинали заниматься данной проблемой, была даже опубликована работа на эту тему, но, к сожалению, сегодня ею практически никто не занимается.

Важное место в докладе занимал вопрос, связанный с престижем специальности врача. Честь и достоинство доктора должны быть защищены, отмечает Нина Амировна, труд медиков порой связан с профессиональным риском и именно по этой причине необходимо по достоинству оценивать труд медицинских работников.

Репродуктивный потенциал – это возможность воспроизводить, и он включает в себя многие понятия, такие как репродуктивное здоровье, репродуктивная функция (паритет и кратность беременности и родов). Наиболее остро среди них обозначена проблема бесплодных браков, и было бы правильней частоту бесплодия сегодня рассчитывать на 10 тыс. женщин репродуктивного возраста, сегодня этот показатель составляет 230. По данным НЦАГиП, эффективность хирургической лапароскопии в лечении женского бесплодия составила 40,3%, после органосохраняющих операций беременность наступила у 70–75%, а эффективность экстракорпорального оплодотворения уже достигает 42%.

Профессор отмечает, что все составляющие репродуктивного потенциала, репродуктивного здоровья, репродуктивных способностей сосредотачиваются в умении воспроизводить. Определились ранговые места в возрастной группе рождаемости: высок удельный вес рожающих в возрасте 20-29 лет, но пик приходится на 24 года: на 1000 женщин данной возрастной группы – 175 родов.

Репродуктивные потери – это составляющая нереализованного материнства, репродуктивные права – это нормы и правила, регулирующие узаконенную возможность воспроизводить. Каждая из этих составляющих должна иметь свою научную обоснованность, и благоприятный исход репродуктивного потенциала обеспечивает репродуктивное поведение – это система действий, определяющая рождение ребенка или отказ от его рождения в браке или вне брака. Существенным резервом воспроизводства населения остается изучение генеза заболевания или любой патологии, профилактика и ранняя диагностика, реабилитация.

По мнению Нины Амировны, в укреплении репродуктивного потенциала немалую роль играет информационно-просветительская деятельность, ведущаяся медиками среди населения. Люди должны четко понимать, что подготовка к будущему материнству и будущему отцовству является одним из ответственных этапов в жизни супружеских пар. Необходимо повысить правовую грамотность и культуру среди населения для соблюдения солидарной ответственности за свое здоровье и здоровье будущего потомства.

Ежегодно в стенах Национального научного центра материнства и детства рождается более 2,5 тыс. детей. Год от года данный показатель имеет тенденцию к росту и, конечно же, в связи с этим, по мнению председателя правления Национального Научного Центра Материнства и Детства (ННЦМиД) Тамары Анатольевны Вощенковой, круг задач для специалистов этого центра значительно увеличивается.

Одной из особенностей Центра является то, что в нем проводится совместная работа акушеров с педиатрами, позволяющая видеть общие проблемы для их совместного решения.

Только эффективная стратегия предупреждения именно неонатальной смертности может существенно снизить и показатели младенческой смертности. Основными причинами младенческой смертности являются синдромы дыхательных расстройств и врожденные пороки развития. Вместе они составляют более 55% от всех случаев смерти детей в неонатальном периоде, причем данные показатели не меняются и остаются на стабильно высоком уровне. В то же время неонатальная смертность от асфиксии и родовых травм за последние 2–3 года заметно снизилась.

Позволили ли снизить показатели смертности от врожденных пороков развития существенные изменения материально-технической базы службы родовспоможения, повышение профессионального уровня специалистов Центра, внедрение новых технологий? Повлияли ли эти меры на снижение показателей смертности от синдрома дыхательных расстройств? Как в первом, так и во втором случае ситуация не изменилась. Значит, по мнению Тамары Анатольевны, необходимо искать какие-то другие пути управлениями данными показателями. Предпринимая данные действия, возможно будет влиять на показатели младенческой смертности.

Как правило, большое число визитов к врачу беременные осуществляют по мере того, как возрастает срок беременности, отмечает докладчик. Женщина появляется на приеме у врача где-то на 28–32 неделях беременности, что в свою очередь порождает следующую проблему – выявление у пациентки развития тех или иных осложнений беременности на больших сроках. К сожалению, в этих случаях врачу приходится предпринимать медицинские вмешательства. Если бы женщина обратилась к доктору в первом триместре беременности, можно было бы определить те риски, которые существуют как для плода, так и для матери, с наименьшими потерями.

Тамара Анатольевна предложила своим коллегам рассмотреть автоматизированную и объективную систему оценки рисков, которой пользуются во всем мире. Система позволяет на ранних сроках беременности собрать полный анамнез и четко выстроить систему профилактики. На 12 неделе беременности для каждого случая формируется индивидуальная основа ожидания осложнений, женщина должна объективно ответить на 6 вопросов, отрицательные ответы на которые говорят о том, что риска для развития плода и для самой женщины при развитии беременности не существует.

В этом случае число посещений консультаций женщиной может быть минимальным и в дальнейшем она должна будет посетить гинеколога на сроках 22, 32 и 36 недель. Иными словами, необходимо переоценить риски заново, весь смысл данной оценки сводится к объективной оценке факторов риска. И это должно быть обеспечено биохимическими, биофизическими показателями и данными анамнеза.

Международный стандарт прогноза рисков осложнений беременностей состоит из трех основных частей – это анамнез, в который входят 12 показателей, определяемых на всех уровнях оказания медицинской помощи в нашей стране; биофизические маркеры, которые используются в практике врача на уровне регионов, или на уровне Центров; биохимические маркеры.

На сегодняшний день как в международной практике, так и в практике казахстанской перинатологии, доказали свою эффективность в снижении показателей младенческой смертности следующие условия: раннее (в первом триместре) прогнозирование рисков; плановое, а не экстренное ведение осложненных беременностей и родов в учреждениях соответствующего уровня; лечение экстрагенитальных заболеваний в профильных стационарах с участием акушеров, а не наоборот.

Подготовила Антонина Волк