Э. Ширвинскас, Т. Ленкутис, Э. Усас, А. Манкуте, Ш. Киндурис,
Литовский университет наук здоровья

С усовершенствованием методик анестезии, защиты миокарда, развитием хирургической техники улучшились и результаты операций на сердце. В последнее десятилетие смертность после кардиохирургических операций сократилась на 50%. Дальнейшее восстановление больных после операций на сердце зависит от существующих факторов риска, выбора адекватного лечения и со стороны пациента – от соблюдения рекомендаций и ведения здорового образа жизни.

Качество жизни тесно связано с когнитивными функциями центральной нервной системы – памятью, концентрацией внимания, ориентацией в пространстве, – которые являются наиболее важными в повседневной жизни человека. Их расстройство (когнитивная дисфункция) существенно влияет на процесс выздоровления и реабилитации.Среди наиболее часто встречающихся нейрокогнитивных дисфункций после операций на сердце M.Khann et al. (2011) отмечают кратковременное нарушение когнитивной функции (25–50%), делирий, спутанность сознания, ступор (15–32%). Реже наблюдаются инсульт (3–9%) и кома (1–3%).

Классификация неврологических нарушений после операций на сердце:

• I тип:

— летальный исход;
— инсульт;
— кома.

• II тип:

— снижение умственной деятельности;
— спутанность сознания;
— ажитация;
— дезориентация;
— нарушение памяти;
— судороги (без очагового повреждения).

К факторам риска возникновения данных нарушений относят сахарный диабет (I тип), артериальную гипертензию (I тип), цереброваскулярную болезнь (I тип), возраст (I и II тип), предоперационную анемию (I и II тип), злоупотребление алкоголем (II тип), низкий уровень образования (II тип); носительство аллеля ApoEε4 (II тип).

Причинами неврологических компликаций могут быть эмболия (воздушная, частицами, жировая), гипопер-фузия, по различным причинам пониженный «flоw», воспаление (вазодилатация, нарушение микроциркуляции). Причиной 30-50% послеоперационных инсультов – макроэмболизация (>200µм). Причинами микроэмболизации становятся мембранные оксигенаторы и артериальные фильтры, введение лекарств в аппарат ИК, гепаринизация, обработка аппаратом «cell-saver» кардиотомической крови перед ретрансфузией.

Среди всех послеоперационных инсультов 66% – гипоперфузного происхождения. Для их профилактики рекомендуются мониторинг ЦНС, контроль артериального давления, гемоглобин во время искусственного кровообращения (ИК) не ниже 70 г/л, ИК пульсирующим потоком (?). Обязательно необходимо избегать гипертермии после операции во время согревания больного. Также рекомендуются pH мониторинг, поддержка авторегуляции кровотока головного мозга, нейропротективные препараты (?).

Центром когнитивных функций является гиппокамп и находящиеся рядом структуры коры головного мозга. В этой зоне преобладают NMDA (N-metil-D-aspartat) рецепторы, активируемые глютоматом. Гиперактивация NMDA рецепторов вызывает изменения в гемостазе кальция, апоптоз, обусловливает послеоперационное нарушение когнитивных функций.

На сегодняшний день вопреки существовавшему ранее мнению, большое количество проведенных исследований доказывает, что методика анестезии, применяемая во время операции, не имеет влияния на долговременное нарушение когнитивных функций, так же как и местная анестезия не имеет преимуществ перед общей (Bryson et al. Can. J Anaesth, 2006).

В 2012 г. были опубликованы результаты крупного коронарного исследования, проводившегося с 2006 по 2011 гг. с участием 79 медицинских учреждений 19 стран мира. В исследование вошли 4752 пациента (45% из которых были старше 70 лет). Исследование показало, что частота возникновения различных осложнений со стороны почек, дыхательной системы; необходимость в переливании крови; необходимость повторных операций и пр. были ниже у пациентов, которым аортокоронарное шунтирование проводилось без использования аппарата искусственного кровообращения (АИК). В то время как существенных различий в группах с использованием АИК и без него по частоте возникновения таких осложнений, как нефатальный инсульт, нефатальный инфаркт миокарда или летальный исход, обнаружено не было.

Первая работа, рекомендовавшая гипотермию в качестве защитного мероприятия, была опубликована еще в 1963 г. Показано, что умеренная гипотермия (снижение температуры головного мозга на 2–5°C) является эффективным нейропротекторным инструментом для повышения толерантности миокарда и головного мозга к ишемии.

Так, в рандомизированном контролируемом исследовании Nathan и соавт. сообщалось о частоте когнитивных дефицитов в 48% в группе с охлаждением пациентов против 62% в группе контроля по происшествии 1 недели после операции на сердце, с некоторыми различиями, по-прежнему присутствовавшими спустя 3 месяца (Nathan HJ, Wells GA, Munson JL,Wozny D. Neuroprotective effect of mild hypothermia in patients undergoing coronary artery surgery with cardiopulmonary bypass: a randomized trial. Circulation, 2001; 104:185–91).

В Литовском университете наук здоровья было проведено пилотное исследование, целью которого была оценка когнитивных функций после аортокоронарного шунтирования у больных с применением интраоперационного наружного охлаждения головы. В исследование были включены 50 пациентов, которых разделили на 2 группы по 25 человек. К первой группе (Н) применялось охлаждение головного мозга во время операции АКШ, во второй (С) применялось только ИК.

Оценка когнитивных функций проводилась совместно с неврологами, в день перед операцией и на 10-й день после операции оценивались память; концентрация внимания; умственная деятельность; слуховая, зрительная память. Проводилась краткая, быстрая и эффективная оценка умственной деятельности и когнитивной функции пациента. Оценивалась кратковременная и долговременная память при помощи теста рисования геометрических фигур.

Тест оценки концентрации внимания проводился путем объединения некоторых символов в определенном порядке. Оценка слуховой памяти проводилась путем повторения последовательности чисел в услышанном и в обратном порядке. Оценка зрительной памяти проводилась путем написания чисел, увиденных в специальной таблице. Результаты данных тестов представлены в таблице 2. Частота встречаемости когнитивных дисфункций составила 16% в группе гипотермии и 64% в контрольной группе.

Таким образом, когнитивные нарушения после операций на сердце являются относительно распространенным осложнением. Умеренная гипотермия может существенно повлиять на заболеваемость в раннем послеоперационном периоде. Причины этих осложнений не вполне ясны, следовательно – и меры их профилактики. Поэтому по вполне понятным причинам целесообразно проведение многоцентрового рандомизированного исследования.