А. И. Баев, старший научный сотрудник НИКВИ, г. Алматы

За последние годы, как в мире, так и в нашей стране усилилось внимание к проблемам эпидемиологии и профилактике ИППП, в связи с их широким распространением среди всех групп населения. ИППП и ВИЧ/СПИД в настоящее время представляют одну из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения.

Последнее десятилетие XX в. характеризовалось чрезвычайно высокой заболеваемостью ими в большинстве стран мира. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется около 330 млн новых случаев наиболее распространенных ИППП, в том числе 12 млн случаев сифилиса, 62 млн – гонореи и 170 млн – трихомониаза.

С 1991 г. эпидемия ИППП полностью охватила все страны бывшего СССР, а заболеваемость ИППП во многих странах на постсоветском пространстве увеличилась в десятки и сотни раз.

Несмотря на относительное благополучие, отмечаемое в последние годы, уровень заболеваемости сифилисом в 2012 г. в РК составил 34,1 на 100 тыс. населения, превышая аналогичный общереспубликанский показатель 1991 г. в среднем в 16 раз. Пик заболеваемости сифилисом приходился на 1997 г. и составил 268,9 на 100 тыс. населения.

На фоне роста общей заболеваемости сифилисом в РК отмечается увеличение числа случаев заболеваемости сифилисом среди беременных и новорожденных. По данным НИКВИ МЗ РК, в 2012 г. в Казахстане было зарегистрировано 522 случая сифилиса среди беременных и 18 случаев врожденного сифилиса.

Из литературы известно, что у каждой третьей беременной сифилис выявляется во второй половине беременности, что снижает шансы на благоприятный прогноз проведенного специфического лечения в плане предупреждения развития врожденного сифилиса. При позднем выявлении сифилиса часть женщин не успевают получить необходимого специфического лечения, а другие, хотя и успевают, но к началу лечения плод уже поражен патологическим процессом.

В итоге даже у пролеченных женщин могут родиться дети с проявлениями врожденного сифилиса. У беременных, не получавших специфического лечения сифилиса, вероятность рождения больного ребенка в 10 раз выше, чем у беременных, получивших указанное лечение, а мертворождения происходят в среднем в 3,5 раза чаще, чем у пролеченных беременных.

Вероятность развития врожденного сифилиса у плода зависит не только от срока беременности, на котором выявлено заболевание и начато лечение, но и от стадии сифилиса у беременной. Для читателей более подробно остановимся на течении и развитии сифилиса. Сифилис имеет инкубационный период длительностью в 3–4 недели, после которого появляются первичные проявления: твердые шанкры – единичные или множественные эрозии или язвочки на месте проникновения возбудителя в организм, чаще на половых органах. Их появление сопровождается регионарным лимфаденитом (увеличением лимфатических узлов). Еще через 6–7 недель происходит генерализация инфекции, и появляются обильные пятнистые, узелковые, реже – пустулезные высыпания на разных участках кожи и слизистых. Это вторичный период сифилиса.

Высыпания самопроизвольно регрессируют, а затем, после некоторого латентного периода (скрытый сифилис), рецидивируют. С каждым рецидивом число высыпных элементов уменьшается, размеры их увеличиваются, цвет теряет интенсивность. Со второго полугодия от начала инфекции могут появляться алопеция (выпадение волос) и особое нарушение пигментации кожи – лейкодерма (депигментация), также относящиеся к проявлениям вторичного сифилиса.

Вторичный период может продолжаться до 3–4 лет, после чего инфекция неопределенно долгое время носит латентный характер. У части больных могут развиваться поздний висцеральный сифилис и нейросифилис.

Возможность передачи инфекции плоду максимальна при вторичном и раннем скрытом сифилисе у матери. Эти стадии сифилиса у беременной обеспечивают до 80–85% врожденного сифилиса. Неуточненный и поздний скрытый сифилис – до 10%, что связано со значительным уменьшением числа возбудителей в организме матери. В наименьшей степени страдают дети матерей, больных первичным сифилисом (до 1,5%). В литературе имеются отдельные случаи передачи сифилиса трансплацентарно от матерей, больных третичным и даже врожденным сифилисом.

В отношении исходов беременности при серорезистентности, т. е. стойкой позитивности КСР после лечения, данные литературы противоречивы. Часть авторов утверждают, что у таких женщин отмечается все же значительное число самопроизвольных абортов, мертворождений, преждевременных родов, случаев врожденного сифилиса. Другие авторы, проследив исходы беременностей у женщин со стойко позитивным КСР и обследовав их детей, пришли к выводу, что таким женщинам можно гарантировать рождение здорового потомства, если они во время беременности получали противосифилитическое лечение.
В результате изучения социальных и поведенческих характеристик беременных были выявлены причины запоздалого выявления сифилиса у беременных.

По данным литературы, только 1/3 матерей, родивших больных детей, были замужем, т. е. в 2/3 случаев беременность была внебрачной и наступила на фоне беспорядочной половой жизни, вследствие чего многие беременные затруднялись назвать отца ребенка. Более 3/4 матерей нигде не работали, а 1/10 были бродягами.

Таким образом, большинство матерей, родивших больных сифилисом детей, были маргиналами, безразличными как к своему здоровью (1/3 из них уклонялись от лечения), так и к здоровью будущего ребенка. В связи с этим они не стремились к медицинскому наблюдению во время беременности: только 1/4 часть женщин встали на учет в женской консультации в первой половине беременности, 1/5 – во второй половине, а более половины в женскую консультацию не обращались.

Не удивительно, что у половины женщин заболевание было выявлено на исходе беременности – в родильном доме или в отделении патологии беременности, у более 1/4 – при обращении в женскую консультацию, преимущественно в III триместре, у 1/6 – после родов, в том числе у 1/10 – после установления диагноза врожденного сифилиса ребенку.

Общепризнанно, что единственный путь передачи сифилиса от матери плоду – это инфицирование через плаценту. Известно также, что бледная трепонема не инфицирует плод до 4-го месяца беременности. Полагают, что до 16-ти недель плод является недостаточно зрелым, чтобы прореагировать на антиген образованием антител. Патогенез врожденного сифилиса зависит в значительной мере от иммунного ответа плода и в меньшей степени – от цитодеструктивного действия бледной трепонемы. Именно поэтому адекватное лечение матери на ранних сроках беременности (в первой половине беременности и особенно в первом триместре) обычно предотвращает поражение плода.

Бледная трепонема проникает в организм плода тремя путями:

1) в виде эмбола через пупочную вену;
2) через лимфатические щели пупочных сосудов;
3) с током крови матери через поврежденную токсинами бледных трепонем плаценту (нормальная плацента непроницаема для бледных трепонем).

Поскольку бледная трепонема проникает в организм плода через плаценту, последняя часто вовлекается в патологический процесс. Однако имеются сведения, указывающие на тот факт, что даже при явном сифилисе у матери и у плода изменения в ней могут отсутствовать. При поражении плаценты масса ее увеличивается в среднем в 2–3 раза.

Макроскопически плацента мясиста, с крупными дольками серовато-желтого или розоватого цвета, микроскопически наблюдается гиперплазия ворсин, нередко склероз ворсин сочетается со склерозом сосудов и облитерацией их просвета. Тромбозы межворсинчатых пространств, воспалительные инфильтраты из круглоклеточных элементов и лейкоцитов в оболочках не являются специфичными для врожденного сифилиса. Находки трепонем в плаценте весьма редки. Описанные гистологические изменения характерны для зародышевой части плаценты, в то время как материнская часть подобных особенностей не имеет.

Следует отметить, что визуальной оценке плаценты обычно не уделяется должного внимания, в то время как описание плаценты имеет диагностическое значение при врожденном сифилисе. В условиях эпидемии сифилиса акушеры-гинекологи, принимающие роды и еще не знающие результатов серологического обследования матери, должны более внимательно осматривать и описывать плаценту, а при наличии изменений – направлять на гистологическое исследование. Это может сыграть существенную роль в диагностике врожденного сифилиса.

Поражение плода сифилитической инфекцией приводит к нарушению питания плода, затруднению обмена веществ. Бледные трепонемы наводняют органы плода, особенно печень, селезенку, надпочечники, и нарушают их функции и развитие. При этом может наступить внутриутробная смерть, и мацерированный плод выталкивается, т. е. происходят преждевременные роды мертвым плодом. Чаще это происходит между VI и VII лунными месяцами внутриутробного развития. Реже смерть плода наступает между IV и V месяцами, что связано с токсическим влиянием бледных трепонем на организм плода.

По современным данным, абортами (медицинскими) и выкидышами заканчивают свою беременность около 65% беременных, больных сифилисом. Дети с врожденным сифилисом составляют в среднем 12% от числа родившихся, мертворожденные – в среднем 11%. Эти цифры позволяют оценить реальную опасность и реальные исходы беременности при той запоздалой диагностике, которая отмечалась выше.

В соответствии с международной классификацией ранний врожденный сифилис – это внутриутробная инфекция, проявляющаяся у ребенка в возрасте до 2-х лет. Особенности клинической картины заставляют выделять врожденный сифилис грудного возраста – до 1-го года. Он чаще всего проявляется в первые 2 месяца жизни и характеризуется рядом типичных симптомов. При «классическом» варианте развития новорожденный (нередко недоношенный) имеет своеобразный «старческий вид», обусловленный в первую очередь выраженной гипотрофией. На вид кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого оттенка.

Голова увеличена, с заметно выраженной подкожной венозной сетью, кожа нередко покрыта себорейными чешуйками. Дети очень медленно набирают вес, плохо развиваются, нередко не могут сосать. Они беспокойны, тревожны, плохо спят, почти постоянно плачут, иногда издают резкий пронзительный крик (симптом Систо). В наши дни подобное состояние детей, больных врожденным сифилисом, встречается довольно редко. Однако при манифестных формах раннего врожденного сифилиса выявляется целый ряд других характерных признаков.

Изменения кожи у детей первых месяцев жизни характеризуются необычными формами, не встречающимися при приобретенном сифилисе. Наиболее раннее из них – сифилитическая пузырчатка, которая может обнаруживаться уже при рождении или появляться в первые дни жизни. Пузыри с серозно-гнойным, иногда кровянистым содержимым локализуются чаще всего на ладонях и подошвах, изредка – на других участках кожного покрова. В основании пузырей находится специфический инфильтрат, в связи с чем пузыри окружены красновато-лиловым ободком. Пузыри быстро лопаются, обнажая эрозивную поверхность, окруженную обрывками эпидермиса.

Вторым «особым» симптомом является диффузная инфильтрация кожи, возникающая чаще всего к концу 2-го месяца жизни. Ей предшествует диффузная эритема пораженных участков. Это снова в первую очередь ладони и подошвы, а еще – лицо (часто – окружность рта), волосистая часть головы, ягодицы, бедра, кожа на локтях и коленях. Измененная кожа уплотнена, ее поверхность блестит, легко образуются глубокие трещины, особенно в окружности рта.

Помимо описанных кожных изменений, для раннего врожденного сифилиса характерен специфический ринит, который обнаруживается вскоре после рождения: сначала это значительное набухание слизистой, вызывающее затрудненное дыхание, затем появляется отделяемое из носа – слизистое, гнойное и, наконец, кровянистое, позже – обильные гнойно-кровянистые зловонные выделения из носа, носовые кровотечения. Ринит сопровождается глубокими изъязвлениями слизистой, повреждениями хряща и костей.

Специфичным для сифилиса является также поражение длинных трубчатых костей на границе эпифиза и диафиза, обусловленное нарушением образования кальция и торможением развития остеобластов (остеохондрит Вегенера). Вторая и третья стадии остеохондрита (псевдопаралич Парро) встречаются только при врожденном сифилисе и диагностируются с помощью рентгенографии трубчатых костей предплечья и голени.

Кроме «специальных» симптомов, могут возникать и другие проявления заболевания – как со стороны кожи (розеолезная, папулезная сыпь), так и центральной нервной системы (судороги, беспричинный крик, менингеальные симптомы, гидроцефалия), органов зрения (хориоретиниты, поражения зрительного нерва), внутренних органов (гепатоспленомегалия).

Следует отметить, что тяжелое течение врожденного сифилиса более характерно для недоношенных детей, а также детей с ранними клиническими проявлениями (с первой недели жизни). Это приводит к большей частоте летальных исходов у подобных детей.

Патоморфологические изменения при врожденном сифилисе достаточно типичны. Однако редкость подобных случаев в последние три–четыре десятилетия привела к тому, что квалифицированное заключение патоморфолога в случае гибели ребенка можно получить далеко не всегда и не везде. Это делает актуальным повышение профессионального уровня патоморфологов и проведение обучения специалистов этого профиля.

Современный врожденный сифилис в Казахстане диагностируется обычно на основании положительных серологических реакций (КСР – комплекс серологических реакций, РИФ – реакция иммунофлуоресценции, РИТ – реакция иммобилизации трепонем), наличия кожных проявлений, костных изменений (остеохондриты, периоститы), начальных изменений сосудистой оболочки глаза (хориоретиниты), явлений ринита, увеличения печени и селезенки, патологии ликвора.

Диагностика раннего врожденного сифилиса затруднена при раннем врожденном скрытом сифилисе в пределах первых трех месяцев жизни, когда сложно провести дифференцирование между заболеванием у ребенка и трансплацентарной передачей антител от матери. Анализируя структуру врожденного сифилиса, следует отметить, что более половины зарегистрированных случаев составляют именно случаи раннего врожденного скрытого сифилиса.

В данных случаях необходимо принимать во внимание анамнез матери (стадия сифилиса у матери, которая характеризует давность инфицирования ребенка; неполноценное, поздно начатое лечение матери или его отсутствие); выраженность позитивности серологических реакций у ребенка в сравнении с результатами у матери (более выраженная позитивность у ребенка свидетельствует о его заболевании); положительные серологические тесты на IgM. Необходимо подчеркнуть важность своевременного обследования ребенка, начиная с первого месяца жизни, иначе диагностика скрытого врожденного сифилиса может оказаться запоздалой.

Диагностика раннего врожденного сифилиса может быть затруднена при наличии «неспецифических» клинических симптомов (увеличение печени, селезенки, постнатальная энцефалопатия), когда приходится дифференцировать скрытый и манифестный врожденный сифилис. В этих случаях помимо вышеназванных факторов диагностическую ценность имеет и терапевтический эффект проводимого специфического лечения. В подобных ситуациях возможна несколько «отсроченная» диагностика, с учетом динамики клинических и серологических данных. Кроме того, следует исключить другие заболевания со сходной клинической картиной – в первую очередь, токсоплазмоз и цитомегаловирусную инфекцию.

В диагностике врожденного сифилиса используется целый ряд тестов: обнаружение бледных трепонем (возбудителя сифилиса) при микроскопии в темном поле, методом иммунофлуоресцентной микроскопии, в ПЦР или при специфическом окрашивании образцов для гистологического анализа, взятых, например, из кожных очагов, пупка, плаценты или аутопсийного материала.

Серологические методы диагностики врожденного сифилиса представлены нетрепонемными и трепонемными тестами.

За рубежом для диагностики раннего врожденного сифилиса проводят следующее серологическое обследование: РПГА/микроРПГА (количественный тест), VDRL, РИФ-abs, 19S-IgM-PHO-abs и/или JgМ-иммуноблоттинг, который проводят у детей с положительным VDRL, РПГА и РИФ-abs для подтверждения диагноза и решения вопроса о необходимости лечения.

Интересным является тот факт, что теоретически антитела класса IgM определяются в сыворотке новорожденного при условии, что в его тканях находятся бледные трепонемы. По данным различных авторов, IgM-антитела выявляются в организме больного уже через 2 недели после инфицирования. Поскольку благодаря высокому молекулярному весу эти антитела не проникают через нормальную плаценту от матери к плоду, образование трепонемоспецифических IgM-антител в крови ребенка указывает на наличие инфекции у новорожденного.

В настоящее время проводится научно обоснованный комплекс мероприятий по антенатальной и постнатальной профилактике врожденного сифилиса.

Антенатальная профилактика состоит, в первую очередь, в своевременном выявлении заболевания у беременной и ее адекватном лечении. Принятое в нашей стране обязательное трехкратное серологическое обследование беременных женщин – в первой и во второй половине беременности, а также при поступлении в родильный дом – полностью себя оправдывает. За рубежом также признано необходимым серологическое обследование беременных в первом и третьем триместрах беременности.

В профилактическом плане важно просвещение девушек и молодых женщин, с акцентом на сексуальное поведение беременных, о котором у нас никогда и нигде не говорится. Следует подчеркивать особую опасность любых внебрачных незащищенных контактов во время беременности. Подобная пропаганда должна осуществляться как гинекологами, так и венерологами.

Тем беременным, у которых после специфического лечения до наступления беременности не произошла негативация серологических реакций (КСР), а также всем, кто начал специфическое лечение во время беременности, после специфического рекомендуется проведение профилактического лечения.

Если специфическое лечение проведено до беременности или на ее ранних сроках, то профилактическое проводят с 20-й недели беременности. Если специфическое лечение начато позже этого срока, то профилактическое проводят сразу вслед за специфическим. Профилактическое лечение направлено на санацию ребенка, поэтому его рекомендуется проводить растворимым пенициллином или его производными.

В терапии беременных больных сифилисом препаратом выбора является пенициллин. В случаях непереносимости беременными пенициллина им до настоящего времени назначается эритромицин, который является значительно менее эффективными препаратом, чем пенициллин, и не проникает через плацентарный барьер. Это требует лечения новорожденного пенициллином, поскольку санации плода во время лечения матери не происходит. Препараты тетрациклинового ряда беременным противопоказаны.

Уже упоминалось, что хотя у беременных, не получивших лечение, риск рождения больного ребенка в несколько раз выше, больные дети могут рождаться и у пролеченных матерей. Однако почти в половине случаев это было запоздалое лечение (в III триместре беременности), примерно в трети случаев не проводилось профилактическое лечение, хотя оно было показано.

Можно отметить дефекты в проведении, казалось бы, и полноценного лечения: назначение профилактического лечения слишком рано (в I триместре), когда еще не сформировалось плацентарное кровообращение и антибиотик может плохо достигать плода; профилактическое лечение дюрантными препаратами пенициллина. Своевременное и полноценное лечение практически гарантирует ребенка от заболевания.

В некоторых случаях может иметь место гипердиагностика скрытого врожденного сифилиса (в действительности – трансплацентарная передача антител).

Постнатальная профилактика врожденного сифилиса подразумевает профилактическое лечение детей, родившихся без проявлений сифилиса от больных матерей, не леченных вовсе, получивших неполноценное лечение либо поздно начавших специфическое лечение (после 28-й недели беременности).

Профилактическое лечение можно проводить любыми препаратами пенициллина, но наиболее удобны в этом случае дюрантные препараты.

Чтобы представление о мерах борьбы с последствиями сифилиса во время беременности было более полным, приведем также современные методики лечения врожденного сифилиса. Специфическое лечение проводится любыми препаратами пенициллина, включая дюрантные, если ребенок пунктирован, и ликвор оказался нормальным. Если ликвор патологический или ребенок не пунктирован, то применяются растворимый пенициллин, либо препараты средней дюрантности.

Последний вопрос, которого хотелось бы коснуться, – это вопрос о прерывании беременности при выявлении сифилиса у беременной.

В настоящее время не существует научных критериев для прерывания беременности при выявлении у беременной сифилиса. Рекомендации о прерывании беременности в подобных ситуациях исходят от акушеров-гинекологов, а нередко и венерологов, которые руководствуются чисто субъективными моментами, среди которых довлеющее значение имеет мистический страх перед сифилисом. Нередко встречаются случаи, когда рекомендации об аборте или искусственных родах делаются при выявлении сифилиса на ранних сроках беременности, при отягощенном акушерском анамнезе.

Между тем, современные эффективные методы лечения сифилиса позволяют с большой вероятностью предотвратить врожденный сифилис при выявлении заболевания у матери в первые два триместра беременности. Если сифилис выявлен позже, то, во-первых, прерывание беременности уже запоздало, во-вторых, лечение беременной является уже и лечением плода и, наконец, родившийся ребенок также получает лечение.

В связи с вышесказанным, мы полагаем, что выявление сифилиса у беременной является показанием к лечению, а не к прерыванию беременности, если она желанна. Другими словами, решение о сохранении или прерывании беременности принимает женщина, а врач делает все возможное, чтобы санировать ее и предупредить сифилис у ребенка.