В рамках IV Национального конгресса по болезням органов дыхания, состоявшегося 4-5 июля 2013 г. в Астане, прошел симпозиум на тему «Кашель: что делать?». Спикеры симпозиума четко обозначили проблему кашля и представили вниманию участников мероприятия методы диагностики и лечения заболеваний органов дыхания.

Кашель является не просто безобидным проявлением ОРВИ или другого заболевания, также он может говорить о попадании в дыхательные пути патологического содержимого. Основываясь на данном утверждении, заведующий кафедрой пульмонологии Российской медицинской академии последипломного образования, д. м. н., профессор Александр Игоревич Синопальников в своем докладе «Кашель: важные и часто задаваемые вопросы» высказал свою точку зрения по поводу мнения экспертов Британского торакального общества о том, что кашель – это некий механический процесс.

Общепринятой классификации кашля не существует. Правильней было бы говорить о верификации, об условном разделении кашляющих индивидов на следующие подгруппы: острый (продолжительностью более 3 нед); подострый/затяжной (>3 нед, но ≤8 нед); хронический кашель (>8 нед).

Тот или иной тип кашля у конкретного пациента возникает при определенном заболевании. Так, причиной возникновения острого кашля являются, как правило, ОРВИ-подобные заболевания и пневмония. Однако, отмечает докладчик, нельзя забывать и о возможности альтернативных диагностических суждений.

В случае когда кашель продолжается более 2 мес, на анвансцену выходят бронхиальная астма, возможно, ее кашлевой дебют или не принимавшиеся ранее во внимание врачом иные астмоподобные симптомы: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; постназальный дренаж, основу которого составляют хронический риносинусит (аллергический или неаллергический); прием иАПФ.

Поэтому сегодня, говоря о ведении больных с кашлем, необходимо в равной степени понимать сложность задач дифференциальной диагностики и выбора адекватного препарата. В этой связи специалистам на помощь приходит своеобразная фармакологическая подсказка: а не лучше ли в некоторых случаях использовать комбинацию различных полезных свойств различных классов мукоактивных лекарственных препаратов? Александр Игоревич представил самую распространенную комбинацию под названием Аскорил Экспекторант, действующими веществами которого являются:

— бромгексин (классический мукокинетик);
— гвайфенезин (в большей степени экспекторант, нежели муколитик);
— сальбутамол (классический мукокинетик из разряда короткодействующих β2-агонистов).

Механизм действия бромгексина заключается в гидролизе мукопротеинов и мукополисахаридов. Гвайфенезин влияет на выработку сурфактанта и образование серозного секрета, снижает вязкость мокроты и облегчает ее эвакуацию из дыхательных путей.

Сальбутамол увеличивает частоту биения ресничек мерцательного эпителия и расширяет бронхи, облегчая тем самым экспекторацию мокроты. Таким образом, снижается вязкость бронхиального секрета, увеличивается объем бронхиального секрета, оптимизируется механизм самоочищения бронхов и снижается тонус бронхов. Все это приводит к нормальной дееспособности мукоцилиарного клиренса, который является ключевым механизмом самоочищения бронхов и противостоит распространению инфекционных и не инфекционных поражений дыхательных путей и легочной ткани.

Несколько лет назад на базе кафедры пульмонологии Российской медицинской академии последипломного образования было проведено исследование, в котором принимали участие курильщики с ОРВИ-подобными заболеваниями. Включение данной категории пациентов в исследование объяснялось присутствием у них бронхиальной обструкции разной степени выраженности и бронхиальной гиперреактивности у большинства больных.

Целью исследования была оценка клинической эффективности и безопасности применения 2-х схем терапии: комплексного препарата Аскорил Экспекторант и стандартной терапии ОРВИ при лечении заболевания у курильщиков, протекающего с явлениями бронхиальной обструкции и кашля.

Задачи: оценить клиническую эффективность комбинированного препарата Аскорил Экспекторант; оценить сравнительную клиническую эффективность и безопасность двух вариантов терапии: приема комбинированного препарата Аскорил Экспекторант и приема стандартной терапии ОРВИ.

В качестве препаратов сравнения использовались любые другие лекарственные назначения. Без медикаментозного внимания не был оставлен ни один пациент. По формальным признакам все получали равную по прогнозируемой эффективности терапию.

В ходе исследования был проведена оценка дневного кашля, и к исходу 6–7 дня лечения было засвидетельствовано, что какой бы препарат ни получал пациент – Аскорил Экспекторант либо препарат сравнения, – эффективность была достигнута. Но принципиальная разница состояла в том, что среди тех, кто принимал Аскорил Экспекторант, начиная со 2 дня терапии, происходило заметное увеличение числа пациентов, у которых достаточно быстро уменьшились проявления тяжелого кашля. То есть по быстроте терапевтического эффекта, конечно, действие комбинированного мукоактивного препарата существенно опережало альтернативные схемы лечения.

Такая же ситуация складывалась и с ночным кашлем. Если к исходу 7–8 дня каких-либо принципиальных различий не наблюдалось, то на начальной стадии лечения (1–2 день) число пациентов с уменьшением ночного кашля было гораздо выше в группе с использованием комбинированного лекарственного средства.

В завершение выступления докладчик, свидетельствуя о том, что не только динамика дневного и ночного кашля, но и экспекторация гнойной мокроты становится отчетливо меньше при использовании комбинированного препарата в сравнении со стандартным лекарственным подходом, отметил, что препаратом выбора при стандартной терапии кашля является Аскорил Экспекторант.

Методы лечения кашля, существующие на сегодняшний день, – это методы, пытающиеся изменить патофизиологию кашля, отметил в своем докладе «Клиническая фармакология кашля» ведущий научный сотрудник Центра наук о жизни Назарбаев университета, д. м. н., профессор Александр Евгеньевич Гуляев.

Механизм возникновения кашля многогранен, и воздействие на его отдельные патогенетические звенья имеет довольно незначительный эффект. И именно по этой причине вполне обоснованно применение в лечении кашля комбинированных препаратов. Одним из них является Аскорил Экспекторант, который воздействует на три звена кашлевого рефлекса. Взаимодействие компонентов препарата усиливает эффективность каждого из них.

FDA и Европейское медицинское агентство предъявляют достаточно высокие требования к комбинированным препаратам. По их мнению, в составе лекарственного средства не должно быть более трех компонентов. Аскорил Экспекторант отвечает этому требованию.

В своем докладе Александр Евгеньевич обобщил несколько российских исследований, результаты которых свидетельствуют о высокой эффективности данного препарата (78–96%). Также докладчиком были приведены и статистические данные, характеризующие клиническую эффективность препарата по результатам отзывов врачей и пациентов. 96% опрашиваемых отметили, что Аскорил Экспекторант обладает очень высокой и высокой эффективностью. При этом никто из респондентов не выразил мнения о том, что Аскорил Экспекторант не эффективен.

В докладе также отдельное место было отведено и результатам «Международного многоцентрового неинтервеционного исследования эффективности и безопасности Аскорила Экспекторанта», проведенного в Республике Узбекистан, в ходе которого более 16 тыс. пациентов изУзбекистана и Казахстана оценивали эффективность Аскорила Экспекторанта. По истечении 4 дней 91% отметили высокую и очень высокую эффективность препарата, 0% – низкую, 9% – удовлетворительную. У данных пациентов кашель проявлялся на фоне ОРВИ.

При хроническом бронхите или обострении ХОБЛ эффективность препарата также оценивалась достаточно высоко, в данном случае пациенты принимали Аскорил Экспекторант более недели. 69% из них отметили очень высокую и высокую эффективность препарата, 29% отметили удовлетворительную эффективность, эффект не был засвидетельствован лишь у 2%.

91% врачей, назначавших препарат Аскорил Экспекторант, оценивают его как лекарственное средство с высокой эффективностью. Препарат облегчает кашель уже с первого дня и проявляет свой эффект достаточно быстро.

На сегодня существует множество определений, названий и классификаций бронхоэктазий. В своем докладе «Клиническая эффективность комбинированного экспекторанта у больных с бронхоэктазами» руководитель отдела респираторной медицины АО «Национальный научный медицинский центр», д. м. н., профессор Алексей Михайлович Пак привел определение, которое, по его мнению, является наиболее современным: бронхоэктазия – это заболевание легких с преимущественным поражением бронхов, тяжелого воспалительного деструктивного характера, которое приводит к изменению просвета бронха и нарушению его дренажной функции.

На сегодняшний день современная медицина располагает всеми возможностями дифференциальной диагностики различных заболеваний легких.

Цели при лечении этой патологии:

— изменить, модифицировать легкие;
— восстановить бронхи, их просвет.

Задачи: предотвращение обострения инфекционного процесса; предотвращение прогрессирования дыхательной недостаточности; улучшение качества жизни пациента.

На первый план выходит повышение эффективности дренажной функции бронхов. Улучшить вентиляционный показатель возможно исключительно за счет улучшения той же самой дренажной функции и бронходилятационного эффекта.

Улучшение экспекторации мокроты за счет снижения ее адгезивных свойств. Очень часто пациенты с бронхоэктазией жалуются на то, что им трудно откашливаться, при этом они затрачивают очень много физической силы.

Важной задачей является снижение инфекционной нагрузки на органы дыхания за счет снижения колониеобразующих единиц и, по возможности, этиологически значимых штаммов микроорганизмов. Так как в принципе они и являются провокаторами обострения бронхоэктатической болезни.

Повышение различных звеньев специфического и неспецифического иммунитета, по мнению Алексея Михайловича, – это одна из самых важных задач, решение которой может быть обеспечено полноценным, высококалорийным, насыщенным большим количеством белка питанием.

Как помочь пациенту с бронхоэктазией? Докладчик привел результаты исследования, которое было проведено на базе отдела респираторной медицины АО «Национальный научный медицинский центр».

Необходимо было найти тот препарат, который бы обладал муколитическим, мукорегуляторным действиями, улучшал экспекторацию, был бы удобен в применении. К тому же не был оставлен без внимания и еще один аспект – фармако-экономический – ценовая доступность препарата. Выбор пал на препарат Аскорил Экспекторант.

На начальной точке были исследованы сатурация, функция внешнего дыхания, одышка по шкале Mercy, также было проведено микробиологическое исследование мокроты. Важно было увидеть изменение состава микрофлоры нижних дыхательных путей под воздействием комбинированного препарата, который улучшает дренаж бронхов, создавая не очень комфортные условия для микроорганизмов, являющихся основными источниками обострения бронхоэктатической болезни. Исследование проводилось в течение 30 дней, по истечении которых данные параметры исследовались повторно.

К исследованию были допущены пациенты, у которых диагноз был верифицирован с помощью КТ; с заболеванием в стадии ремиссии; имеющие постоянный персистирующий кашель и изъявившие желание принять участие в данной работе. В исследование не были включены пациенты, находящиеся на терапии антибиотиками и имеющие аллергические реакции на один из компонентов препарата Аскорил Экспекторант. Кашель оценивался в дневное и ночное время по 6-балльной шкале одышки Mercy до назначения комбинированного экспекторанта и после.

Результаты исследования показали достоверную частоту снижения дневного и ночного кашля по шкале одышки. Кашель стал более продуктивным, отмечалось улучшение общего соматического статуса пациентов.

Не было отмечено статистически достоверных различий в функции внешнего дыхания и по шкале одышки до и после применения препарата.

Пульсометрия показала неожиданный результат – достоверную статистическую разницу уровня сатурации. Алексей Михайлович объяснил это тем, что за счет сальбутамола улучшилась дренажная функция бронхов, был достигнут дополнительный бронходилятационный эффект. В конечном итоге газообмен у этих пациентов в среднем по группе улучшился.

Микробиологические показатели: частота ассоциаций монокультур до начала лечения Аскорилом Экспекторантом составляла 71%, после – 15%.

В итоге докладчик привел следующие выводы: комбинированный экспекторант у исследуемых лиц достоверно уменьшил дневной кашель и значимо повысил уровень сатурации. Также действие препарата Аскорил Экспекторант привело к положительным сдвигам в качественном составе микрофлоры бронхов.

Подготовила Гульнара Кудебаева