Р. И. Розенсон, профессор кафедры детских болезней
№ 1 Медицинского университета Астана,
врач-консультант, Национальный Научный Центр Материнства и Детства, г. Астана

Чуть-чуть истории: идея создания дешевого в изготовлении и удобного для практического применения инструмента для измерения функции легких у больных бронхиальной астмой пришла к лондонскому исследователю B. M. Wright в середине пятидесятых годов прошлого века. В то время Лондон, один из крупнейших городов мира, отапливался преимущественно углем, а масса промышленных предприятий города не имели никаких средств очистки промышленных атмосферных загрязнений.

Поэтому над городом стоял такой смог, что невозможно было видеть буквально на расстоянии нескольких метров, а количество смертей от астмы превышало смертность от инфаркта и других сосудистых заболеваний. B. M. Wright основывался на наблюдениях английских врачей предыдущих поколений, которые пытались оценивать функциональные свойства легких обследуемых больных бронхиальной астмой либо по громкости звука через стандартизированный свисток, либо по количеству задутых свечей, расположенных на определенном фиксированном расстоянии от обследуемого.

Тогда считалось, что больной со свистящим дыханием может прожить столько лет, сколько горящих свечей ему удастся задуть с расстояния в полтора фута (это приблизительно 45 см). Далее были описаны попытки использования для оценки функции внешнего дыхания манометров, изобретенных еще ранее для стандартизации давления в шинах автомобилей и велосипедов. Однако у большинства обследованных больных астмой не хватало сил для того, чтобы просто сдвинуть с места стрелку такого манометра.

B. M. Wright не только изобрел прибор, основанный на регистрации пиковой скорости выдоха у обследованных больных, но и, зарегистрировав патент на этот прибор, организовал его промышленное производство, которое было начато в середине 70-х годов. Первоначально использованный B. M. Wright прибор являлся достаточно громоздким, был выполнен из металла, и основная идея автора, заключающаяся в том, чтобы у каждого больного астмой или хроническим обструктивным бронхитом, как тогда называли ХОБЛ, был свой собственный недорогой и доступный для переноски инструмент для определения своего состояния, не была реализована.

В связи с этим автор идеи продолжал совместно с инженерами фирмы работу над усовершенствованием своего изобретения. В конце концов прорыв наступил, когда ученым пришла в голову мысль отказаться от металлической конструкции в пользу полностью пластмассового изделия. Так была использована его модификация, получившая название mini-Wright. Автор этой статьи впервые увидел такой прибор в японском медицинском университете, где мне повезло работать с 1993 по 1996 гг. К счастью, уже через год такие приборы можно было уже достать и в Казахстане, что существенно облегчило практическую работу врачей.

Быстрое распространение метода пикфлоуметрии именно для мониторинга лечения астмы у детей было обусловлено целым рядом факторов. Во-первых, в силу возраста дети и, особенно, подростки неспособны адекватно оценивать тяжесть своего состояния, что требовало внедрения доступного и недорогого метода объективной оценки. Во-вторых, именно в этом возрасте отмечается недостаточно хороший комплайенс, и подростки нередко просто стесняются использовать противовоспалительные препараты в присутствии сверстников.

Наконец, в-третьих, именно использование этого метода позволяет быстро оценить негативное влияние интеркуррентных факторов. Вместе с тем, если в первые годы после того, как пикфлоуметры появились в свободной продаже, их использовали достаточно часто, то в последние годы отмечается определенный спад. Так, проведенный нами опрос 34 врачей – детских аллергологов из разных регионов Казахстана показал, что в 2013 г. метод пикфлоуметрии используют в своей работе только 11 специалистов (32,4%), что в 1,9 раза реже, чем в 2008 г. (26 врачей из 44, 59,1%).

Среди причин более редкого использования метода в первую очередь указывали на относительно меньшую доступность пикфлоуметров, которые почти исчезли из розничной продажи, так как в развитых странах происходит быстрый переход на электронные приборы, малодоступные в нашей стране. Другой причиной является отсутствие простых, доступных для практического врача методов интерпретации. Существующие методы оценки основаны на использовании достаточно громоздких и не очень удобных для врачей-практиков номограмм. Поэтому мы задались целью разработать простой, доступный для практического использования метод оценки результатов пикфлоуметрии на основании формул, которые легко запомнить или записать.

Обследование было проведено в нескольких школах г. Астаны, а также в условиях Национального Научного Центра Материнства и Детства. Обследовано несколько тысяч детей в возрасте от 7 до 15 лет, ростом от 110 до 175 см. Из исследования исключались дети, страдающие любыми аллергическими заболеваниями из группы «больших атопий», перенесшие в последние три недели острые респираторные заболевания, а также дети, имеющие любые острые, хронические или рецидивирующие заболевания дыхательного тракта, сердца и сосудов.

Bсе исследования были проведены в утренние часы, с 9 до 11 часов утра, как правило, натощак. Исследования проводились в положении стоя, при этом сначала проводилось обучение, а затем каждый ребенок выполнял по три попытки форсированного выдоха, из которых был выбран для записи наилучший результат. Дети были ранжированы по полу и возрасту, а также разделены  по росту на диапазоны по 5 см каждый.

Показатели ПСВ у школьников г. Астаны (2011–2012 гг.)

Наши расчеты, проведенные на основе проведенных измерений, показали, что различия по полу в возрастных группах до 13 лет не превышали 6–7%, что с практической точки зрения не влияло на оценку применимости использования показателей. У 93,8% детей показатели ПСВ при росте ребенка 110 см были равны 150 литрам в минуту и нарастали на 25 литров в минуту с увеличением роста ребенка на каждые 5 см. Исходя из поставленной нами перед собой цели на основании изучения показателей пиковой скорости выдоха у здоровых детей г. Астаны разработать нормативы и представить их в удобной для практического врача форме, мы предложили использование следующей формулы:

ПСВдолж=150 литров в минуту у ребенка ростом 110 см + 50 литров в минуту на каждые 10 см выше 110;
Например, при росте ребенка 140 см
ПСВдолж= 150 + 50х3 (140 – 110):10 = 300 литров в минуту.

По мере выполнения этих исследований было установлено, что ребенок до 5 лет, как правило, не способен к «воспроизводимым» кривым ПСВ. Для получения воспроизводимых результатов исследование нужно проводить только стоя. Кроме того, нами было выявлено, что при исследовании в положении сидя на результат очень сильно влияет объем съеденной пищи, и даже выпитой утром жидкости.

Из литературных данных (США, Канада) давно известно, что у «северных» детей одинакового роста и возраста ПСВ выше, чем у «южных». Для проверки справедливости предположения о том, что у детей из северных регионов Казахстана показатели могут оказаться более высокими, чем у детей из южных регионов, нами и нашими учениками проведены исследования ПСВ в городах Шымкенте, Астане, Семипалатинске, Павлодаре, Усть-Каменогорске.

Исследования показали, что самые высокие показатели ПСВ среди детей из изученных городов отмечены в Астане. Поэтому упрощенно можно применять выше предложенную формулу, отнимая по 7% в Шымкенте, Семипалатинске, Павлодаре, Усть-Каменогорске. Однако в практическом плане это не очень существенно, так как при приступе астмы ПСВ снижается не на 5–10, а на 30–50%.

Кроме того, давно известно, что пиковая скорость выдоха у детей с ожирением ниже, чем у детей с нормальной массой тела, определяемой по индексу массы в пределах 19–25 единиц. Мы подсчитали, что превышение индекса массы тела у подростков на каждую единицу свыше 25 сопровождается снижением ПСВ на 3,5%.

Совместно с доцентом Л. Т. Сапаровой мы установили, что метод пикфлоуметрии может применяться не только для диагностики астмы, ее мониторинга и оценки степени тяжести, но и для прогнозирования течения заболевания. Если в течение 2-х недель проводить измерения ПСВ не два раза в день, только утром и вечером, а три раза в день, добавив еще и обеденное измерение, то можно начертить преобладающий тип кривой ПСВ для каждого больного. В большинстве случаев такие типы являются достаточно типичными, и встречаются с частотой более 10 раз из 14 дней измерений. При этом нам удалось выявить три наиболее типичных типа кривых.

Первый из них мы назвали «горкой»: отмечается линейное нарастание показателей в направлении «утро – обед – вечер». Прогностически этот тип является самым благоприятным как в плане ближайшей ночи без приступа, так и в долговременном плане. Если он преобладает, то прогноз в плане «перерастания» астмы хороший – около 85%.

Второй тип мы назвали «горка с плато»: утром показатели меньше, чем в обед, а в обед – столько же, сколько вечером. Прогностически этот тип тоже относительно благоприятный, как в плане ближайшей ночи без приступа, так и в долговременном плане. Если он преобладает, то прогноз в плане «перерастания» астмы неплохой – около 70%.

Наконец, третий тип мы назвали «крыша»: утром показатели меньше, чем в обед, а вечером – столько же, сколько утром. Прогностически этот тип неблагоприятный как в плане ближайшей ночи (высока вероятность провести ее с приступом астмы), так и в долговременном плане. Если он преобладает, то прогноз в плане «перерастания» астмы плохой – менее 30%.

Таким образом, метод пикфлоуметрии является легко выполнимым, доступным, дешевым способом объективной оценки состояния функции внешнего дыхания у детей с бронхообструктивными заболеваниями. В настоящее время становятся доступны еще более точные, миниатюрные (доступные для переноски не только в сумочке, как раньше, но даже в кармане) пикфлоуметры. Использование современного точного пикфлоуметра и предложенных нами простых методов интерпретации показателей существенно облегчит диагностическую работу врача при ведении детей с    патологией, включая астму, альвеолиты, синдром бронхолегочной дисплазии и другие подобные состояния.