Мы продолжаем публикацию материалов Конгресса руководителей медицинских учреждений России и стран СНГ, прошедшего 30 мая – 1 июня 2013 года в г. Москве. В этой статье вы можете ознакомиться с материалами круглого стола на тему «Вопросы управления государственным учреждением».

По словам Михаила Торичеллиевича Югай, к. м. н., старшего преподавателя кафедры Управления и экономики здравоохранения Высшей Школы экономики, многие забыли о предназначении медицины. «Если говорить с врачами, получается, что на первом месте – пространство, где они получают деньги, проводят время, развиваются профессионально, больной практически на пятом месте. Если говорить про цели медицины, то это прежде всего помощь людям и удовлетворение их потребностей в здоровье и избавлении от болезней и страданий. Это не общечеловеческий термин, он имеет прагматическое значение. Вся сложность бизнеса, экономических теорий сводится к одной простой формуле: «Найдите потребность и способ ее удовлетворения и у вас будет успешное дело».

Президент Национальной Медицинской Ассоциации Республики Казахстан, к. м.н . Айжан Бегайдаровна Садыкова выступила с докладом, посвященным совершенствованию и предупреждению возможностей новых конфликтов и разрешению споров в здравоохранении. Она ознакомила участников Конгресса с деятельностью организации, возглавляемой ею. Сегодня в составе данной ассоциации работает около трехсот аккредитованных независимых экспертов, усилиями ее организаторов по всему Казахстану проводятся семинары по правовым вопросам. Цель данных семинаров – помочь врачам быть готовыми к различным коллизиям, которые могут возникать из-за их низкой грамотности в области юриспруденции.

Учитывая то, что главной причиной жалоб пациентов в отношении врачей является, как правило, отсутствие у последних знаний в области конфликтологии, психологии взаимоотношений, усилиями ассоциации была открыта кафедра медицинской психологии и поставлен вопрос перед Министерством здравоохранения о необходимости создания новой должности медицинского психолога.

Была проведена огромная работа по вопросам этики биомедицинских исследований. Первоначально форум этических комитетов был создан в г. Санкт-Петербурге, затем ассоциация стала приглашать в Казахстан специалистов, которые помогли казахстанским врачам разработать необходимую документацию. В 1995 г. это был просто этический кодекс врача, куда вошли некоторые строчки о защите прав человека, участвующего в исследованиях.

В 2008 г. вышел в свет Приказ Министерства здравоохранения о создании центрального комитета по этике. В 1997 г. в Уголовном кодексе страны появилась статья № 114-1, в которой написано: «При нарушении порядка клинических испытаний, применении новых методов и средств профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации наказывается врач, нарушивший порядок, ограничением свободы на срок до двух лет. Должностное лицо, которое допустило проведение испытаний в организации без соблюдения порядка, наказывается ограничением свободы до трех лет».

После закона был принят Кодекс об охране здоровья народа и системы здравоохранения. В Кодекс отдельной статьей вошел пункт «комиссия по вопросам этики», в котором указывается, что данная комиссия является независимой экспертной организацией. Целью ее является защита прав и достоинств человека в ходе использования достижений биологии и медицины.

Кроме того, Айжан Бегайдаровна рассказала о деятельности ассоциации в отношении независимой экспертизы. В 2004 г. вышло Постановление правительства РК об утверждении правил аккредитации в области здравоохранения, где подчеркивалось, что этими вопросами вправе заниматься юридические и физические лица, в том числе неправительственные организации. Для осуществления экспертизы независимый эксперт должен пройти первичную подготовку. Это стало основанием для создания кафедры медицинского права совместно с АГИУВ, разработки специальной учебной программы для подготовки специалистов по медицинскому праву.

Пилотный проект, осуществленный в 2008 г., должен был оценить возможности профессиональных ассоциаций, в частности предполагалось определить, смогут ли данные объединения справиться с присвоением квалификационных категорий. «Результаты работы нашей организации показали, – говорит Айжан Бегайдаровна, – что профессиональным объединениям вполне по силам деятельность, связанная с присвоением квалификационных категорий. Были созданы комиссии по специальностям, чтобы именно специалисты заслушивали своего коллегу, а не общая сводная комиссия, как это было раньше».

В 2009 г. в Казахстане началась аккредитация медицинских учреждений. Независимые эксперты приняли в ней участие как специалисты в области той или иной отрасли медицины. На базе ведущих клиник Германии специалисты прошли стажировку по вопросам управления лечебными учреждениями. Сегодня аккредитованные независимые эксперты работают для того, чтобы защищать интересы пациента или врача.

«Процессный подход в обеспечении качества оказания медицинской помощи. От теории к практике создания конкурентоспособной медицинской организации» – такова была тема доклада выступлениеТатьяны Николаевны Брескиной, эксперта в области качества и эксперта по сертификации систем менеджмента качества регистра ГОСТ Р.

Процессный подход – это подход управленческий, который доказал свою колоссальную эффективность. Однако наблюдается тенденция его незаслуженного схождения с арены. На самом деле такой метод является основой эффективного управления, и он должен быть взять на вооружение как инструмент создания конкурентоспособной медицинской организации. В соответствии с международными, а в том числе и государственными национальными стандартами РФ, этот стандарт называется «Система менеджмента качества. Основные положения и словарь». Весь мировой менеджмент все термины и определения берет из этого стандарта, он имеет статус национального.

«Говоря о качестве, мы должны помнить, что мы оперируем конкретными характеристиками, а их уже немало. На сегодня этих характеристик одиннадцать, и этот список не является законченным. В их числе адекватность, доступность, преемственность и непрерывность (это наша боль), действенность, результативность, эффективность, безопасность (что представляет ключевую проблему для пациента и для медицинской общественности), своевременность (бывают случаи, когда медицинская помощь может быть уже не нужна), способность удовлетворить ожидания и потребности. Вот эти характеристики качества вплетены во все нормативно-правовые документы, по которым мы работаем», – говорит докладчик.

Оценивать качество в медицине принято не только с точки зрения ресурсов, но с точки зрения технологий, а также с позиции оценки последствий или результатов. Соответственно видам этих подходов меняются и виды стандартов. Со слов Татьяны Николаевны, предлагаемые сегодня для работы медико-экономические стандарты – это не что иное, как стандарты объема.

В их числе региональные стандарты, стандарты, которые используют страховые медицинские организации для контроля медицинской помощи. Все это – разработанные на основе федеральных стандартов стандарты объема. «Наша задача – организовать и управлять качеством деятельности в производственном процессе. Мы, клиницисты, лечебники, нуждаемся в управлении качеством лечебно-диагностического процесса, поэтому требуются стандарты процесса, клинические пути, технологические карты или планы ведения больных, именно они позволяют оценить характеристики качества. Стандарты объема нам такой возможности не дают.

Федеральные и региональные стандарты, стандарты, на основании которых мы работаем в системе обязательного медицинского страхования, позволяют преимущественно измерить только объемные характеристики, поэтому на сегодняшний день нам необходима разработка медицинскими организациями стандартов процессов, технологических карт, клинических путей. Никаким другим образом управлять, измерять и улучшать качество не представляется возможным».

Любая медицинская деятельность – это этапный процесс с преемственностью, своевременностью и другими характеристиками. Каковы же технологии управления лечебно-диагностическим процессом на основе процессного и системного подхода, откуда взялась эта терминология? Докладчик обращает внимание аудитории на эволюцию представлений о качестве. Ныне развитие этапов учения об управлении качеством, конечно, трансформировалось, эволюционировало к более совершенной модели.

И в настоящее время ей является модель TQM (Total Quality Management) – всеобщего управления на основе качества. Эта модель на сегодня стала основной всех международных стандартов для системы обеспечения качества. Процессный подход и системный подход к менеджменту представляет сердце управления. Ключевой задачей современных лидеров медицинских организаций является формирование собственного процессного мышления, внедрение и продвижение деятельностных подходов в работе организации.

«Базовым элементом процессного подхода является сам процесс, – говорит докладчик. – С точки зрения формулировки международного стандарта ISO 9000 2005, процесс – это преобразование входов в выходы – ресурсов в результаты. Что такое входы? Это все виды ресурсов. Выходы – это результаты деятельности. B ходе процесса всегда формируется взаимоотношение поставщика и потребителя. На стыке отношений между поставщиком и потребителем всегда есть система требований. Эти требования можно измерить благодаря конкретным показателям.

С позиции современного управления необходимо осуществлять мониторинг и измерение процессов по конкретным показателям, которые называются индикаторами качества. Принципиально важно, чтобы выход из процесса потребитель получал в соответствии с его требованиями, чтобы хирургическое отделение (поставщик) операционному пациенту качественно обеспечило вход и потребитель в соответствии с требованиями получил весь набор соответствующих критериев. В качестве внутренних поставщиков всегда выступают вспомогательные службы, поставщики материальных ценностей, приемное отделение, которое обязано обеспечить соответствие определенным требованиям.

На сегодняшний день, переходя от теории к практике, нам необходимо приступить к разработке стандартов процессов в медицинских организациях. Это не что иное, как клинический путь, или технологическая карта с ключевыми этапами этого процесса. Технология разработки клинических путей была хорошо описана, но подвергнута забвению в нашей стране.

Процессный подход с измерением ключевых индикаторов качества на сегодняшний день хорошо работает в ряде учреждений страны. Приведу пример российского опыта эффективного управления. Я недавно посетила Чебоксары и была приятно удивлена, увидев, как великолепно там работает информационная система, в которую встроены технологические карты, проводится мониторинг, причем информатизация осуществляется отечественным разработчиком.

Современная модель менеджмента, конечно, делает акцент на требования. На входе – потребитель и его требования, на выходе – потребитель и его удовлетворенность».

Тему процессного подхода продолжила Елена Ивановна Подгорбунских, к. м. н., врач-методист.

Разработка индикаторов качества для приемных отделений многопрофильных больниц необходима в целях повышения качества медицинских услуг и оптимизации процесса госпитализации. Докладчик выделяет некоторые особенности деятельности данных учреждений. Во-первых, они функционируют 24/7, во-вторых, совершенная сотрудником ошибка еще на уровне приемного отделения в итоге может привести к инвалидизации пациента. Проблема управления качеством медицинской помощи и обеспечения безопасности пациентов приемных отделений многопрофильных больниц имеет свою специфику, т. к. именно здесь больной начинает получать помощь в условиях стационара.

Для контроля качества его работы необходим научно обоснованный критерий оценки, учитывая, что функции приемного отделения отличаются от задач других диагностических отделений больницы. Необходимо научно обосновать подход к выбору индикаторов качества с позиции современных управленческих технологий, а также разработать методики оценки качества приемных отделений с учетом доступности и понимания.

«Качество медицинской помощи во многом зависит от наличия ресурсов и от стремления руководителей больницы и ее структурных подразделений к переменам в системе управления качеством, – говорит Елена Ивановна. – Оценка качества медицинской помощи в приемном отделении должна основываться на современных технологиях управления качеством, включая стандарты менеджмента качества. Наиболее перспективной и научно обоснованной является модель непрерывного повышения качества, которая включает мероприятия, проводимые на всех стадиях организации медицинских услуг с целью повышения эффективности всех задействованных лечебно-диагностических и вспомогательных процессов.

Так, расчет нагрузки на специалиста приемного отделения зависит от количества коек в стационаре и не учитывает количество пациентов, фактически обратившихся в приемное отделение за медицинской помощью и затем отказавшихся от госпитализации. Таким образом, разработке индикаторов качества медицинской помощи в приемном отделении должен предшествовать анализ процессов оказания медицинских услуг, при этом необходимо учитывать: адекватность диагностических и лечебных мероприятий основным задачам приемного отделения, в частности прием и сортировку больных; возможность осуществления технологии процесса госпитализации в существующих условиях; реальную достижимость предполагаемых исходов, в частности определение профиля отделения с учетом тяжести состояния больного и нозологии; наличие ресурсов для обеспечения соблюдения стандартов и порядков оказания медицинской помощи по основным нозологиям».

Таким образом, индикаторы качества должны отражать профессиональные качества конкретного медицинского работника по профилю оказываемой медицинской помощи, а для достижения запланированных результатов по качеству необходим постоянный мониторинг процессов.

Индикаторы должны быть просты в применении при проведении экспертизы; отражать ресурсоемкость диагностики и лечения с учетом профиля отделения; определять трудозатраты врача и другого персонала подразделения по отношению к больным с учетом тяжести состояния и профиля заболевания; позволять оценить полноту процесса, преемственности в лечении; учитывать удовлетворенность пациента объемом оказываемой медицинской помощи в приемном отделении; оценивать коммуникативные навыки всех участников процесса госпитализации на уровне приемного отделения; включать в себя стоимостные показатели услуг по заболеванию и структуре расходов как в системе ОМС, так и других способах оплаты услуг; оценивать внешние и внутренние связи в деятельности приемного отделения.

Следует помнить, отмечает Елена Ивановна, что персонал – это стратегический фактор производства, определяющий будущее организации, что превращает его в человеческий ресурс.

Докладчик предлагает аудитории рассмотреть с позиции процессного подхода жизненный цикл процесса разработки индикаторов качества. Основная цель разработки индикаторов качества в приемном отделении – это оказание качественной медицинской помощи населению. Преобразуемый ресурс поступает на входе процесса (это потребность пациента в качественной медицинской помощи).

При выполнении процесса ресурс приобретает дополнительную ценность, становится преобразованным и поступает на выход процесса внутреннему или внешнему потребителю. Таким образом, на выходе имеются аналитическая информация для принятия управленческого решения различных уровней, индикаторы качества медицинской помощи для данного медицинского учреждения и формализованная экспертная карта.

«Основные события процесса госпитализации, – говорит Елена Ивановна, – можно представить следующим образом: при поступлении в приемное отделение медицинский регистратор принимает и регистрирует документы, оформляет титульный лист медицинской карты стационарного больного и направляет в кабинет к специалисту по профилю; происходит осмотр специалистом, оформление медицинской документации и эвакуация пациента в профильное отделение (однако в зависимости от тяжести состояния пациента и канала поступления возможна вариация событий, например, обследование пациента, санобработка, повторный осмотр и дооформление медицинской документации).

Каждое из этих событий нуждается в разработке индикаторов качества с учетом ресурсных возможностей медицинской организации. В целом владелец процесса (заведующий приемным отделением) должен проводить мониторинг хода данного процесса, анализировать факторы, влияющие на него и приводящие к вариациям, в том числе и конфликтным, разрабатывать предложения по улучшению качества процесса и организовать их обсуждение и согласование, управлять внутренними процессами.

Сложность управления деятельностью приемного отделения связана с тем, что данный процесс является сквозным, или межфункциональным. Владелец данного процесса должен обладать достаточными ресурсами и полномочиями».

Интерес и бурное обсуждение аудитории вызвало выступление Фарита Накиповича Кадырова, доктора экономических наук, профессора, заместителя Центрального НИИ организации и автоматизации здравоохранения МЗ РФ.

С его слов, первой серьезной попыткой реформирования бюджетной сферы в РФ был закон от 2006 г. «Об автономных учреждениях», преследующий цель создать прослойку учреждений, которая, обладая значительной самостоятельностью, действует по принципу «волка ноги кормят» и имеет возможность самостоятельно решать хотя бы часть проблем финансирования. Закон был создан исходя из необходимости уменьшить количество учреждений, которые «ходят с протянутой рукой». Было решено создать прослойку учреждений, которые могут зарабатывать сами.

Сама процедура создания автономных учреждений была крайне сложной. За время действия закона было создано всего несколько автономных учреждений по всей стране. Новый статус учреждения всегда вызывает проблемы в финансировании и самостоятельном решении вопросов. «Мы привыкли считать, – говорит Фарит Накипович, – что новым типом учреждения является казенное учреждение. На самом деле при внимательном рассмотрении мы понимаем, что казенное учреждение – не что иное, как бюджетное учреждение, т.е. учреждение, поменявшее только формальные признаки, несколько уменьшенное в своих правах, но – то же самое бюджетное учреждение. Реально новым типом является учреждение в новом статусе. Это тот статус, который раньше отсутствовал.

С одной стороны у нас казенное учреждение с минимальными правами и минимальной ответственностью, на другом полюсе – автономное учреждение с максимальными правами. При этом между ними находится бюджетное учреждение, но не посередине, а практически примыкая к автономному учреждению по своим характеристикам. На 90% бюджетные учреждения имеют схожие черты с автономными.

Мы должны понимать, для чего создавалась реформа. Для того чтобы дать свободу, для того, чтобы эта свобода позволила снизить нагрузки на бюджет. Что мы получаем в действительностй Ответственность усиливается, но свобода, которая предполагалась, дается с большим трудом. На федеральном уровне идеи здравые, на уровне местных субъектов идеи искажаются».

Сегодня считают, что государство сделало послабление учреждениям. На самом деле, со слов докладчика, ситуация совершенно иная. Государство еще более укрепило свои позиции с точки зрения ответственности. По новому законодательству бюджетное учреждение отвечает всем тем имуществом, которое заработает за счет платных услуг, а также отвечает тем имуществом, которое не относится к особо ценному движимому имуществу. «Одно дело, когда бюджет нес ответственность за долги учреждений, – говорит Фарит Накипович, – другое дело, когда по этим обязательствам будут отвечать имуществом самого учреждения, которое заработано кровным трудом…

Требования повышения экономической эффективности ставят на повестку дня вопрос не только о том, насколько статус учреждения соответствует новым реалиям, а о том, какова должна быть судьба учреждений, которые не выдерживают конкуренцию. Нужно ли содержать здания, которые являются весьма расходнымй Встает вопрос о том, не проще ли в целом ряде случаев покупать услуги у частных и ведомственных компаний? Либо мы будем делать ставку на конкуренцию: кто предложит лучшие условия, насколько это выгоднее? Не исключена ситуация, когда пойдет сокращение количества государственных муниципальных учреждений».

Также Фарит Накипович коснулся вопросов, связанных с распоряжением имуществом: «В абзаце 2 статьи 3 Гражданского кодекса РФ, статья 298, указано, что бюджетное учреждение вправе осуществлять приносящую доходы деятельность, доходы от которой поступают в самостоятельное распоряжение учреждения. Законом «О некоммерческих организациях» предусмотрено три пункта, где имеет место ограничение. Хотя это доходы от платных услуг, они могут использоваться только по согласованию с собственником. Эти формулировки не новы, они были и в прежнем законодательстве.

Снят конфликт между Гражданским и Бюджетным кодексами. Согласно Гражданскому кодексу, с 1995 г. мы вправе распоряжаться доходами, полученными от своей деятельности. В Бюджетном кодексе была статья № 41, которая гласила: «Доходы, полученные бюджетным учреждением от оказания платных услуг, являются не налоговыми доходами соответствующего бюджета». Сейчас же это противоречие снято. Есть ряд ограничений, связанных с необходимостью разработки положений об оплате труда, требований о том, что руководитель не может начислять сам себе зарплату и т. д.

Ограничения, которые были указаны, касаются крупной сделки, возможности держать деньги на депозитах, касаются понятия конфликта интересов.

Конфликт интересов – это ситуация, когда один из руководителей имеет свои интересы при заключении сделки, либо существуют небезосновательные подозрения по данному поводу, к примеру, по следующим причинам: фирму возглавляют прямые родственники; либо эта фирма выделила кредит кому-то из руководителей; либо кто-то из руководителей учреждения работает в структуре, с которой заключается договор. Совсем недавно в статью № 81 Трудового кодекса внесено изменение.

Теперь появилось два новых основания для увольнения руководителя. Любые из руководителей и их заместителей могут быть уволены, если они не приняли меры по предотвращению конфликта интересов. В рамках реализации эффективного контракта в соответствии с законом 290, принятым 29 декабря прошлого года, руководитель учреждения обязан отчитываться о своих доходах. Если есть ошибки в отчете о своих доходах, то работодатель имеет право расторгнуть с руководителем договор. В данном случае, возможно, никакого ущерба нет, это может быть просто счетная ошибка, но в трудовом кодексе теперь имеет место понятие «по инициативе работодателя» в связи с утратой руководителем учреждения доверия».

Подготовила Адема Муздабаева