Хочу начать статью с одного из исторических фактов, связанных с медициной довоенных времен. В 1936 г. умирает известный русский писатель А.М. Горький, и на тот момент установление причин его смерти было важно для политической элиты Советского государства, в частности для И.В. Сталина. Патологоанатомическое вскрытие, проводимое выдающимся патологоанатомом того времени, академиком Ипполитом Васильевичем Давыдовским, открыло новое заболевание – хроническую неспецифическую легочную чахотку. Какие характеристики данного состояния выявил ученый? Это гнойный эндобронхит, обструкция бронхов, деформация бронхов, диффузный пневмосклероз, множественные энфизематозные буллы в легких. Это заболевание изучалось долго, и на тот момент оно получило название «хроническая пневмония».

На Съезде терапевтов, проходившем в Минске в 1962 г., было принято определение «хроническая пневмония» и введена классификация хронической пневмонии. В 1964 г. Съезд терапевтов (Тбилиси) пересматривает определение и снова принимает классификацию хронической пневмонии. И согласно ему устанавливался диагноз у пациента – курильщика со стажем или пациента, работающего в условиях пылевой профессии. И это считалось правильным до конца 70-х годов прошлого столетия.Однако при пневмонии нет экссудата в альвеолах, нет кардинального морфологического признака этого заболевания, вследствие чего диагноз «хроническая пневмония» убрали из классификации как системный и тотальный процесс, и в дальнейшем это заболевание ушло в рубрику «хронический бронхит», в частности «хронический обструктивный бронхит» (ХОБ). Данный диагноз имел место в практике врача довольно долго, затем в названии этого заболевания появилась литера «Л» и ХОБ стал называться хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

ХОБЛ – поддающееся профилактике и лечению заболевание, с персистирующим, обычно прогрессирующим ограничением воздушного потока, ассоциированным с усиленным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и легких на вредные частицы или газы. Обострения и сопутствующие заболевания усугубляют общую тяжесть состояния у конкретных пациентов (GOLD, 2011).

ХОБЛ включает в себя хронический бронхит (клиническое состояние, характеризующееся хроническим кашлем и хроническим выделением мокроты); обструкцию бронхов; эмфизему – анатомическое состояние, характеризующееся деструкцией альвеолярных стенок и увеличением размеров альвеол (Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. 2008. Vol. II, p. 1635). Итак, ХОБЛ – это хронический бронхит с обструкцией бронхов и эмфизема.

В данном вопросе очень важна правильная диагностика, зачастую у пожилой женщины стоит возникнуть кашлю, как у нее тут же диагностируют хронический бронхит; кашель, затянувшийся у молодого человека до 3 недель, – это повод подозревать у него ХОБЛ. То есть диагноз ХОБЛ ставят буквально каждому пациенту независимо от его возраста, начиная с 18 лет. Важно знать, что ХОБЛ – это не рентгенологический, а клинический диагноз.

Одной из проблем ХОБЛ является ее гипер- или гиподиагностика. При диагностике ХОБЛ необходимо выяснить:

1. Имеются ли факторы риска, способствующие ее возникновению?
2. Имеется ли клиника хронического бронхита?
3. Имеется ли хроническая обструкция (необратимая или малообратимая обструкция по спирограмме)?
4. Исключены ли другие заболевания, протекающие с хроническим кашлем и хронической обструкцией?

Факторы риска ХОБЛ (GOLD, WHO, 2010):

— курение;
— запыленность и химикаты (раздражающие вещества, пары, испарения на рабочем месте);
— загрязнение воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического топлива при приготовлении пищи и отоплении в плохо проветриваемых помещениях.В моей практике есть пациент с ХОБЛ, деятельность которого связана с работой в цехе электролиза; пациентка, которая на протяжении 30 лет непосредственно занималась дезинфекцией водоемов и бассейнов. Именно такие моменты ни в коем случае нельзя упускать, именно это необходимо выяснить врачу в анамнезе. Также в группу риска входят те, кто систематически готовит пищу в плохо проветриваемом помещении. Оценивать факторы риска крайне важно.

Ключевые показатели для постановки диагноза ХОБЛ (GOLD, WHO, 2011):

— хронический кашель;
— хроническое выделение мокроты;
— повторные острые бронхиты;
— одышка;
— анамнез, указывающий на наличие факторов риска;
— диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден спирографией.

Но также стоит отметить, что при ХОБЛ большинство симптомов неспецифичны, и они могут встречаться при других заболеваниях легких (рак, туберкулез, пневмокониозы, альвеолиты, гистиоцитоз).

Хочу привести пример из моей практики: пациентка с диагнозом «рак щитовидной железы». Женщина кашляет на протяжении 7–8 месяцев. Лечилась по этой причине в отделении пульмонологии с диагнозом ХОБЛ, который у нее не подтвердился. Когда было сделано ультразвуковое исследование щитовидной железы, выяснилось, что причина кашля – прорастание опухоли в трахею. Врачам необходимо быть внимательными к таким больным.

При осмотре пациента с ХОБЛ объективные признаки данного заболевания могут отсутствовать. Обычно они отмечаются уже после значительного нарушения функции легких и могут включать в себя:

— центральный цианоз (в том числе цианоз слизистых);
— бочкообразную грудную клетку с расширенными межреберьями;
— парадоксальное втяжение межреберных промежутков на вдохе;
— сужение или исчезновение зоны сердечной тупости при перкуссии;
— ЧДД в покое >20/мин;
— дыхание через губы, сложенные трубочкой (для более полного выдоха);
— участие в акте дыхания вспомогательных мышц;
— отеки нижних конечностей (вследствие недостаточности правого желудочка);
— «барабанные палочки» и «часовые стекла»;
— ослабление дыхательных шумов;
— сухие свистящие хрипы при спокойном дыхании;
— крепитацию и влажные хрипы;
— приглушенные тоны сердца из-за эмфиземы.

На одном из международных конгрессов по болезням органов дыхания, проходившем в Нью-Йорке, я услышал данные американских авторов: в 2–3% случаев больные с ХОБЛ госпитализируются в стационары по экстренным показаниям с инфарктом миокарда в анамнезе.

Однако ХОБЛ не является рентгенологическим диагнозом. Рентгенолог может лишь констатировать наличие у больного рентгенологических признаков эмфиземы легких.

Диагноз ХОБЛ ставится только в том случае, если есть хроническая обструкция бронхов. Хронический бронхит без хронической обструкции бронхов не включается в нозологию ХОБЛ. Поэтому как ранее, так и сейчас для подтверждения диагноза необходимо проведение спирометрии (GOLD, 2011).

ХОБЛ – это отдельная нозология. При установлении диагноза ХОБЛ должны быть исключены бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхоэктазы и бронхиолит (V. Pinto-Plata, B. R. Celli, Massachusetts University, In: Pulmonary/Respiratory Therapy Secrets. Hanley & Belfus, inc. Philadelphia, 2004).

Дифференциальная диагностика ХОБЛ с пневмокониозами. Для пневмокониозов характерно:

— наличие документально подтвержденного «профессионального маршрута» – работа в шахте, горноперерабатывающей промышленности, доменном производстве;
— рентгенологически – очагово-интерстициальная диссеминация в легких, в III стадии пневмокониоза – пылевые депозиты в легких в виде узлов – конгломератов;
— гистологически – гранулематозный характер поражений, например, силикотические узелки.

Патогенез обструкции при ХОБЛ. Обструкция при ХОБЛ обусловлена главным образом обтурацией бронхов слизисто-гнойным секретом; экспираторным коллапсом бронхиол (на выдохе) вследствие сформировавшейся эмфиземы.

Различные предшествующие определения ХОБЛ включали термины «эмфизема» и «хронический бронхит». Эмфизема, или структурная перестройка легочной ткани, приводящая к уменьшению поверхности альвеолярного газообмена, представляет собой только одно из структурных нарушений, развивающихся при ХОБЛ.Хронический бронхит или наличие кашля с отделением мокроты в течение 3 месяцев и более на протяжении двух последовательных лет могут также являться одними из проявлений ХОБЛ, но могут существовать и без клинически значимых нарушений бронхиальной проходимости (например, предшествуя развитию ХОБЛ). В то же время у ряда пациентов возможно развитие выраженной бронхиальной обструкции в отсутствие значительной продукции мокроты.

Проблемы диагностики ХОБЛ хорошо обозначило исследование, проведенное в странах Северной Африки и Ближнего Востока. Его результаты показали, что только 1/3 пациентам, которые отвечали эпидемиологическому определению ХОБЛ, когда-либо проводили оценку функции легких с помощью спирометрии. Только 32% пациентов сообщили о том, что им был поставлен диагноз ХОБЛ, несмотря на то, что более 60% в течение предыдущего полугодия обращались к врачу по поводу респираторных проблем.

Объем форсированного выхода за первую секунду (ОФВ1) не всегда дает объективную оценку состояния пациента. При оценке эффективности лечения для объективизации жалоб пациента необходимо оценивать динамику ОФВ1 в постбронходилятационной пробе.

Существует слабая корреляция между параметрами исходов заболевания и ОФВ1 (данные ECLIPSE). Больной, у которого высокий балл по опроснику, может иметь ОФВ1, близкий к 80.

При тесте 6-минутной ходьбы больной может пройти 400 метров и не более того, при этом ОФВ1 у него может равняться 80.

Также не всегда отражают влияние ХОБЛ на пациента показатели функции легких. К примеру, при количестве баллов по SGRQ, равном 60–80, может иметь место вполне приличный показатель объема форсированного выдоха. Данные показатели еще раз доказывают то, что величина ОФВ1 не всегда объективно отражает состояние больного на какой-либо стадии ХОБЛ, в частности – выраженность одышки вне медикаментозной бронходилатации и частоту обострений.

И именно по этой причине в 2011 г. GOLD вышел с идеей оценки ХОБЛ, которая бы интегрально учитывала состояние больного в целом, а не только ОФВ1:

— степень бронхиальной обструкции по величине постбронходилатационного значения ОФВ1 (по данным спирометрии);
— риск обострений;
— степень выраженности симптомов в повседневной жизни (по опроснику CAT и шкале mMRC).

Для оценки влияния ХОБЛ на пациента в 2010 г. был разработан и валидизирован САТ-тест (Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34:648–654), который отражает степень влияния ХОБЛ на пациента и ответ пациента на терапевтические вмешательства. Данный тест достаточно прост в применении, так как при его проведении в условиях нехватки времени не требуется усилий со стороны врача. Он также быстро помогает оценить прогрессирование и ухудшение ХОБЛ. Результаты САТ-теста достоверно различаются при стабильном течении и обострении (0–10 баллов – минимальное влияние, 30–40 баллов – сильное влияние ХОБЛ).

Тест определения ХОБЛ (CAT-тест) состоит из 8 пунктов, наиболее достоверно отражающих качество жизни пациентов с ХОБЛ, по результатам анкетирования в 6 странах –это:

— кашель;
— мокрота;
— стеснение в грудной клетке;
— одышка при подъеме по лестнице;
— активность дома (шкала возрастания);
— уверенность при покидании дома;
— качество сна;
— энергичность/утомляемость.

При этом результаты теста должны быть интерпретированы только лечащим врачом, который примет решение о дальнейших действиях. Показатель от 0 до 10 баллов говорит о незначительном влиянии ХОБЛ на пациента, от 11 до 20 баллов – об умеренном влиянии ХОБЛ на жизнь пациента, от 21 до 30 баллов – о сильном влиянии ХОБЛ на жизнь пациента. Баллы от 31 до 40 – это чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на пациента.

Учитывая то, что суммарный балл CAT теста 10–20 определяет умеренное влияние ХОБЛ на пациента (Jones PW et al. CAT: Expert guidance on frequently asked questions 2009. 2. Kardos P. et al. ERS 2010), для него данное заболевание является одной из важных проблем, вследствие чего больной имеет 1–2 обострения в год, просыпается с одышкой большинство дней, медленно проходит только 1 пролет лестницы.Оценка симптомов. GOLD рекомендует использование теста COPD Assessment Test (CAT) и модифицированной шкалы MRC (Modified MRC scale). Шкала CAT является предпочтительной, так как позволяет более полно оценить вклад симптомов в общую картину заболевания. При отсутствии результата теста CAT шкала mMRC дает возможность учесть степень выраженности одышки. Однако стоит учесть, что использование более одной шкалы нецелесообразно.

Существуют определенные проблемы при использовании CAT:

— использование САТ предполагает определенный уровень интеллектуальной сохранности пациента;
— результаты САТ в период обострения и ремиссии могут быть различными;
— пациент может «перемещаться» по шкале А — D. Это потребует повторного тестирования;
— тиражирование вопросника и перевод на государственный язык требует финансирования.

Цели лечения ХОБЛ – это облегчение симптомов в покое и при физической нагрузке; снижение риска прогрессирования заболевания, обострений заболевания, смерти.

Нефармакологическое лечение ХОБЛ:

— отказ от курения;
— легочная реабилитация;
— вакцинация против гриппа;
— вакцинация против пневмонии.

По программе ведения больного ХОБЛ (GOLD, 2011) отказ от курения должен стать основной целью по ведению любой стадии ХОБЛ.
Выбор терапии ХОБЛ в зависимости от показателя ОФВ1 (GOLD 2010).

При любой стадии заболевания проводится терапия короткодействующими бронходилататорами (по потребности), на 2-й стадии добавляется регулярная терапия одним или более длительнодействующими бронходилататорами. На 3-й стадии ХОБЛ добавляется ингаляционный кортикостероид.

Лечение ХОБЛ. GOLD 2011. Короткодействующие бета-агонисты в сочетании с антихолинергическими препаратами или без них являются бронходилататорами выбора при обострениях ХОБЛ. В лечении стабильной ХОБЛ длительнодействующие бронходилататоры предпочтительнее короткодействующих.

Основные выводы:

— дефиниция ХОБЛ должна быть дополнена – в нее должно быть введено понятие эмфиземы легких;
— перед установлением диагноза ХОБЛ – исключить другие заболевания, протекающие с синдромом бронхиальной обструкции: провести КТ легких, в ряде случаев – ларингоскопию, бронхоскопию – для исключения новообразований гортани, трахеи;
— диагноз ХОБЛ должен ставиться обоснованно – только при наличии соответствующего анамнеза: хронического кашля, хронического выделения мокроты, наличии факторов риска и наличии необратимой бронхиальной обструкции по данным спирографии;
— интегральная оценка по системе АВСD дает полное представление о больном и определяет выбор терапии;
— необходимо ввести в диагностический минимум исследований больных ХОБЛ шкалу одышки mMRC и обсудить вопрос о введении САТ для больных ХОБЛ в Республике Казахстан;
— в лечении строго придерживаться рекомендаций GOLD, своевременно подключать базисную терапию;
— учитывая определяющее влияние воспаления в бронхах на всю дальнейшую динамику и отдаленную перспективу ХОБЛ, целесообразно начинать базисную противовоспалительную терапию ИГКС уже среди больных категории В, принимая во внимание высокие показатели САТ и mMRC, т. е. выраженность клинической симптоматики.