В последние годы появляется все больше сообщений против антропогенных нагрузок, превышающих возможности механизмов защиты организма. Вредные вещества окружающей среды оказывают токсическое влияние на систему «гипоталамус – гипофиз – яичник», ответственную за многофункциональную регуляцию и контроль в организме. «Здоровье Казахстана» предлагает вниманию читателей беседу с заведующей кафедрой детской неврологии АГИУВ, президентом Ассоциации детских неврологов РК, действительным членом Международной, Европейской, Азиатско-Океанской ассоциаций детских неврологов, экспертом ВОЗ по полиомиелиту, д.м.н., профессором Лепесовой Маржан Махмутовной и врачом-невропатологом высшей квалификационной категории Меденбаевой Алтын Хайреденовной (Городская поликлиника № 1, г. Алматы, главный врач Е. Б. Сералин).

— Тенденция роста детских неврологических заболеваний наблюдается во всем мире. Маржан Махмутовна, скажите, пожалуйста, какова частота неврологических патологий среди новорожденных и детей раннего возраста? Каков показатель детской инвалидности по неврологическим заболеваниям?
Маржан Махмутовна: В последнее время читатели все чаще присылают письма с вопросами о влиянии различных факторов на будущее и настоящее здоровье детей, в которых они откровенно озабочены ростом заболеваемости детского населения. Ученые выделяют состояние среды обитания в качестве одного из ведущих факторов, влияющего на здоровье человека. Накапливаясь, даже слабые антропогенные нагрузки, посредством сложной взаимосвязи через нейроэндокринную систему могут привести к непредсказуемым результатам. Считают, что человеческий организм эволюционно не приспособлен к воздействию антропогенных загрязнений, превышающих генетические возможности и пределы организма, что, безусловно, способствует росту заболеваемости.

Если говорить о детской неврологической инвалидности, то ее составляющими являются детский церебральный паралич, эпилепсия, гидроцефалия и другие заболевания смежных систем организма, приводящие к инвалидности. Согласно статистической отчетности, заболеваемость детским церебральным параличом и эпилепсией за последние 10 лет увеличилась почти 2 раза не только в РК, но и в странах СНГ.

— Ныне признаются полноценными и выхаживаются дети, рожденные с массой тела до 500 г, фактически это глубоко недоношенные дети. Процессы, протекающие в органах, тканях, клетках тесно связаны с «историей» формирования структур. Каков неврологический статус недоношенных детей и каковы результаты их реабилитации?Маржан Махмутовна: В настоящее время вопрос о выхаживаемости младенцев с экстремально низкой массой тела так остро не стоит. Дело в том, что в РК принята и осуществляется программа «Саламатты ?аза?стан 2011–2015 гг.», где приоритетным направлением является охрана здоровья матери и ребенка и оговорены условия выхаживания и мониторирования недоношенных детей.

Известно, что недоношенность и незрелость влекут за собой биологическую неполноценность ребенка. В этой связи и проводится ранняя диагностика врожденных пороков развития и их профилактика. Такие дети обоснованно отслеживаются в высокоспециализированных центрах Астаны, Алматы, Шымкента. Принята и реализуется программа выявления у них врожденных пороков развития, таких как ретинопатия, пороки развития центральной нервной системы, врожденные пороки сердца и др.

Несмотря на имеющиеся сложности, данную группу детей своевременно выводят из патологических состояний, как медикаментозными средствами, так и с помощью других реабилитационных мероприятий. И к 1,5–2 годам дети «догоняют» своих сверстников в развитии. Если выразиться в нескольких фразах, то согласно теории «неврологии развития» и глубоко недоношенные дети имеют свой «генетический» заклад, позволяющий им дальше развиватьтся как все дети, в случае если не будет других помех, как инфекции и пр.

— Одним из причинных факторов нарушения неврологических функции является «родовая травма». Расскажите о специализированных методах исследования новорожденного, последствиях родовой травмы и их профлактике.

Маржан Махмутовна: Дело в том, что «родовой травме» подвергаются особые дети из группы риска (с внутриуторобной гипоксией, асфиксией и т.д.), поэтому основа профилактики – снижение внутриутробной гипоксии. Дети, которым выставляется диагноз «родовая травма», длительно находятся под наблюдением медиков: в роддоме, на II этапе выхаживания и до 1 года. Наблюдение у детского невролога позволяет своевременно выявить патологию и реабилитировать таких детей в специализированных отделениях и центрах, во избежание грозных осложнений, таких как ДЦП.

— Около 5–8% пороков развития у новорожденных, в том числе неврологического характера, связывают с воздействием лекарственных средств. Алтын Хайреденовна, хотелось бы услышать о Ваших наблюдениях за этим, как представителя амбулаторного звена врачей.
Алтын Хайреденовна: Нейрофизиологи во всем мире единодушны в том, что эмоции, внимание ответственны за скорость обработки информации и способность сфокусироваться. На сегодня доказано, что принятые женщиной во время беременности транквилизаторы и психотропные средства нарушают продукцию нейропептидов (эндорфинов), регулирующих эмоции.

По классификации Food and Drug Administration (USA, 1979), лекарственных средств, у которых отсутствуют неблагоприятные действия на плод, практически нет. По статистике, более 50% женщин, а по некоторым данным более 90% женщин в I триместре беременности принимают различные лекарственные средства, 18–20% из них одновременно используют 4–5 препаратов, продолжительностью применения до 3–4 недель.

Из своего врачебного опыта могу отметить учащение случаев «преждевременного полового развития» у детей в возрасте 1–8 лет (увеличение молочных желез, половых органов, рост лобковых волос), подтвержденных рентгенологическим исследованием запястий (определение костного возраста), УЗИ органов малого таза и определением уровня гормонов.

Как врач с большим стажем работы, позволю себе сказать, что из акушерского анамнеза выясняется, что матерям таких детей назначали дюфастон (синтетический гормон, аналог натурального прогестерона) в связи с угрозой выкидыша. В инструкции дюфастона, в разделе особых указаний «Беременность и лактация» пишут, что результаты контрольного изучения случаев (США) свидетельствуют о возрастании не менее чем в 2 раза риска возникновения гипоспадии II–III степени у мальчиков, рожденных матерями, которые получали препарат до наступления беременности или на ранних сроках беременности. Далее пишут, что причинно-следственная связь до конца не ясна.

Ученые акушеры-гинекологи И. С. Сидорова с соавт. (Москва, 2007) отмечают, что использование синтетических прогестинов предусматривает их более сильный и длительный эффект на женский организм, но для беременной женщины и внутриутробного плода это может повысить риск андрогенизации плода женского пола, торможение тестикулярного синтеза тестостерона и дигидротестостерона у плодов мужского пола. По мнению ученых, все доказательства эффективности гормональной терапии субъективны и неоднозначны.

Понимая мультифакторность «преждевременного полового развития» детей, озвучиваю свои сомнения с целью привлечь внимание педиатров НИИ, ученых-эндокринологов, фармакологов к данной проблеме. Нельзя оставлять ее без внимания. В этой связи вопрос о качестве подготовки выпускников медицинских университетов стоит остро. Участковых педиатров необходимо направлять на обучение, не дожидаясь завершения 5-летнего срока специализации, в том числе по смежным дисциплинам. Необходимо развитие образовательных программ для населения. Не на словах, а на деле надо вести активную пропаганду здорового образа жизни и заботы о здоровье будущего потомства среди школьников.

Хотя к обсуждаемой теме это не относится, тем не менее, не могу не привести мнение бельгийского ученого Андре ван Стейртгема (2002) о целесообразности экстракорпорального оплодотворения яйцеклеток теми единичными сперматозоидами, которые удается обнаружить у почти бесплодного мужчины. По мнению ученого, более 60% рожденных таким способом детей имеют хромосомные аномалии или нарушения участков генома. Это потомство затем оказывается бесплодным.

По мнению российского ученого И. С. Сидоровой и соавт., мы должны задуматься о причинах столь большого количества больных детей, которые рождаются в наше время, о практике столь широкого назначения лекарственных препаратов в I триместре беременности, о целесообразности сохранения беременности «во что бы то ни стало».

— Алтын Хайреденовна, с какими неврологическими недугами чаще обращаются дети в поликлинику? Сколько времени по стандарту отводится на осмотр первичного пациента с неврологическим заболеванием и достаточно ли этого времени для полноценного, всестороннего обследования больного ребенка с тяжелым недугом?
Алтын Хайреденовна: Если разделить детей по возрастам на подгруппы, от 0 до 1 года – это дети с перинатальными поражениями ЦНС гипоксически-ишемического и травматического генеза. Родители детей с 1 года до 7  лет обращаются по поводу беспокойного сна, раздражительности, плаксивости, задержки речевого развития, гиперактивности, судорог (эпилепсия), энуреза, тикоидных гиперкинезов у детей и т. п. Родители детей от 8 лет и старше беспокоятся по поводу головных болей, раздражительности, артериальной гипертензии у своих чад.

Много стало детей с тяжелой, пролонгированной коньюгационной желтухой в связи с вакцинацией против вирусного гепатита в роддоме в 1-й день после рождения. На 3-й день появляется желтуха, которую мы затем лечим в течение 2 месяцев, многих в связи с повышением непрямой фракции билирубина от 250 до 400 ммоль/л (!) приходиться направлять на стационарное лечение. А ведь раньше таких случаев не было.

Из своей врачебной практики могу отметить, что по данным УЗИ часто стало наблюдаться диффузное изменение печени у привитых против вирусного гепатита детей.

Детям, которые с момента рождения страдают пищевой, медикаментозной аллергией, сложно подобрать лекарства, таких детей также немало.

По стандарту на осмотр 1 неврологического ребенка отводится 15 минут. Этого времени недостаточно для полноценного осмотра пациента с неврологическим недугом. За этот промежуток времени невролог должен опросить, собрать анамнез, осмотреть, сделать соответствующую запись в амбулаторной карте, назначить лечение, – и это в том случае, если речь идет о несложном диагнозе ребенка. Осмотр и обследование детей с тяжелыми неврологическими заболеваниями (ДЦП, эпилепсия) требует больше времени. Порой из-за боязни, страха дети плачут, не подпускают к себе. Как думаете, можно такого ребенка за 15 минут успокоить, уговорить, осмотреть? А дома продолжают беспокоить мысли о самих маленьких пациентах: «не ухудшилось ли их состояние»?

Ныне моральная профессиональная ответственность и физическая нагрузка на врачей возросла многократно. Молодые врачи-неврологи не хотят переносить эти трудности, они в основном работают в фармацевтических компаниях: нет пациентов, нет ответственности, нет проблем, получают хороший заработок, их обеспечивают автотранспортом, а автотранспорт бензином. Опытные коллеги уходят в частные клиники, где нагрузка меньше и заработок выше.

Кроме того, профессия врача подразумевает регулярное обучение и постоянное самообразование, а источники жизнеобеспечения требуют все больших затрат.

Как видите, проблем, связанных с детским здоровьем, очень много.

— Может ли наша медицина в условиях поликлиники предложить высокоспециализированную диагностическую помощь детям со сложными неврологическими недугами?
Алтын Хайреденовна: Оценка состояния ребенка первых 2–3 лет жизни нередко оказывается очень сложной, порой тяжело ставить диагноз, ребенок не может описать своих чувств, встречается и атипичное течение болезни. Приведу мнение глубокоуважаемого профессора К.С. Ормантаева о том, что за рубежом диагноз считается верным, если совпадают в том числе показания трех диагностических аппаратов. Рост числа неврологических заболеваний среди детского населения и их тяжесть требуют высокой квалификации врачей, работающих с детьми, а также высокотехнологичной оснащенности медицинского учреждения диагностическими и лечебными аппаратами.

— Чаще стали появляться сообщения о развитии различных осложнений после прививок, в том числе ДЦП. Во всем обвиняют медиков, так ли это на самом деле? Маржан Махмутовна, при нынешних антропогенных и других нагрузках советы по планированию беременности, ведению здорового образа жизни, для некоторых стали общими фразами, не имеющего особого смысла, не так ли?
Маржан Махмутовна: Обвинение медиков во всех грехах, касающихся здоровья детей, по крайней мере некорректно. Важный фактор – здоровье самой матери, здоровые дети рождаются у здоровых родителей, в этом, думаю, никто не сомневается. Но как врач-невролог, генетик, неонатолог, я должна обратить внимание на то, что родители мало осведомлены о существующих многочисленных факторах, препятствующих здоровому развитию ребенка в утробе у матери. В первую очередь я имею в виду внутриутробные инфекции (цитомегаловирусы, вирусы герпеса и т.д.), которые имеют свойство «замирать» и затем персистировать в организме ребенка и вершить свои «коварные дела». Известно, что среди детей с внутриутробным инфицированием достоверно чаще наблюдается формирование нарушений функции ЦНС, почек, эндокринной системы и других органов в течение первых лет жизни.
Как много сегодня встречается мам с анемией и другими инфекциями, как много девочек не задумывается о здоровье будущих детей. Спросите у акушеров-гинекологов, они подтвердят, насколько выросло количество патологий среди девочек. Здоровье мальчиков также важно, об этом часто умалчивают, их меньше относят к группе риска. Я уже не говорю о вопросах экологии. Ежедневно мы дышим воздухом, который приносит все новые факторы риска. Эта лишь малая толика тех нагрузок на детский организм, которые можно перечислять очень долго…

— Касательно экологии вспоминается недавняя чрезвычайная ситуация с гептилом, было разлито 500 тонн (2 июля 2013 г.). Ответственные лица поспешили заверить об отсутствии угрозы в связи со взрывом ракетоносителя. Из специализированных изданий: «Гептил (1,1-диметилгидразин) высоко токсичен, канцерогенен, обладает способностью сохраняться в почве на протяжении многих лет и отличается «сложным поведением». Маржан Махмутовна, Вы привели мнение ученых, что даже слабые антропогенные нагрузки, накапливаясь, посредством сложной взаимосвязи через нейроэндокринную систему могут привести к непредсказуемым результатам. К сожалению, мы, врачи, еще столкнемся с последствиями той «неземной проблемы».

Маржан Махмутовна: Тем не менее будем оптимистичны. В завершение беседы хочу поблагодарить редакцию газеты «Здоровье Казахстана» за своевременное поднятие столь злободневной темы, как здоровье детей.

— Глубокоуважаемые коллеги, редакция газеты «Здоровье Казахстана» благодарить вас за интересную беседу, желает всем здоровья и благополучной среды обитания.

Беседу вела Нурзада Масалина, врач-стоматолог, к. м. н.