А. М. Есаян, заведующий кафедрой нефрологии и диализа ПСПбГМУ
им. академика И. П. Павлова, г. Санкт-Петербург

За последние 20–30 лет в мире наблюдается неуклонное увеличение людей, имеющих ту или иную патологию почек, объединенные под общим термином «хроническая болезнь почек» (ХБП). Этот рост обусловлен в первую очередь лавинообразным ростом числа больных, страдающих сахарным диабетом и артериальной гипертензией, которые приводят к развитию терминальной почечной недостаточности. Естественно, в этой связи наблюдается резкое увеличение затрат на методы заместительной почечной терапии (ЗПТ): гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки. В настоящее время затраты на эти крайне дорогостоящие методы терапии в мире превышают 1,2 трлн долларов США, а во многих регионах они просто недоступны населению.

В данной проблеме хочется особо упомянуть о таком аспекте, что ХБП – это также фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) тесно коррелирует с рисками заболеваниями сердца). Не стоит забывать и еще об одном аспекте, который можно назвать настоящим «бичом XX и XXI веков» – это сахарный диабет. Только в США за два десятка лет число больных, у которых регистрируют это заболевание, возросло на 45%. При этом диабетиков с терминальной почечной недостаточностью, требующих диализных методов лечения, стало на 300% больше. Это говорит о том, что успехи в развитии кардиологии и эндокринологии позволяют таким больным доживать до стадии терминальной почечной недостаточности, и, что примечательно, они продолжают жить.

Начиная с 1997 г. Национальный фонд США приступил к разработке рекомендаций для врачей смежных специальностей, в частности кардиологов, врачей-терапевтов, эндокринологов и семейных врачей. Цель данного документа – осведомить врачей о рисках патологий почек и своевременно, на ранних стадиях установить наличие ХБП. Это позволило бы во многих случаях предотвратить прогрессирование заболевания и избежать необходимости начала ЗПТ.

В 2002 г. Национальный почечный фонд (США) впервые опубликовал рекомендации, где были разработаны достаточно простые критерии в помощь врачу, пусть даже далекому от нефрологии, для правильного распознания патологии почек.

Также в 2002 г. была разработана Классификация стадий ХБП, согласно которой основная оценка состояния человека проводилась по СКФ, рассчитываемой по формулам MDRD или Кокрофта-Голта.

За последние годы произошли серьезные изменения в современных рекомендациях, которые несколько поменяли взгляды практикующих врачей многих специальностей и дисциплин. По словам одного из ведущих специалистов, участвовавших в разработке данных рекомендаций, который к тому же является сегодня одним из руководителей авторитетной организации KDIGO, обновление руководства продиктовано необходимостью широкого внедрения рекомендаций по оценке лечения и изучения всех пациентов с ХПБ.

Новые рекомендации привнесли некоторые изменения в трактовку ХБП. В руководства вошли практически те же критерии, но с четким описанием признаков, на которые следует обращать особое внимание:

— альбуминурия больше 30 мг/сутки;
— патологический осадок мочи;
— электролитные и другие нарушения;
— патологические и гистологические изменения;
— структурные нарушения или трансплантация почки;
— любой больной с трансплантированной почкой – это больной с ХБП.

Также в современных рекомендациях обращают внимание на такой критерий, как снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин, причем даже при отсутствии какого-либо из вышеуказанных симптомов. В случае СКФ менее данного показателя врач имеет все основания подозревать у пациента ХБП.

Также в обновленных рекомендациях указывается аспект, связанный с наличием хронического процесса: если вышеупомянутая симптоматика или СКФ менее 60 мл/мин сохраняются в течение 3-х месяцев и более, то ХБП подтверждается. Из этого следует, что пациент должен находиться под постоянным наблюдением.

Еще одно новшество в Классификации ХПБ – раздел хронической болезни почек 3 стадии при СКФ 30–60 мл/мин. Данная стадия была разделена на две подгруппы – ХПБ 3А и ХПБ 3B. Оказалось, что при уровне СКФ 45–50 мл/мин (ХБП 3А) риск развития кардинальных осложнений существенно выше, чем почечных, тогда как при стадии 3В резко возрастает вероятность прогрессирования ХБП до терминальной стадии. Также в данном руководстве привносятся риски прогрессирования и риски морбидности подобных пациентов.

Сегодня не рекомендуется пользоваться формулой Кокрофта-Голта при далеко зашедших стадиях ХБП, так как она выдает СКФ значительно выше истинных. Даже MDRD несколько уступает по точности формуле CKD-EPI (эпидемиологическое взаимодействие ХБП), разработанной в 2009 г. Если у пациента СКФ варьируется в пределах 45–89 мл/мин при отсутствии первых признаков, эксперты рекомендуют рассчитывать СКФ по формулам Цистатин C или Цистатин С с креатинином, чтобы не допустить ошибку при постановке диагноза.

Один из важных и дискутабельных аспектов cреди кардиологов и нутрициологов – это альбуминурия. Результаты одного из исследований доказали, что существует четкая корреляция между смертностью и показателями альбуминурии. Альбуминурия в свою очередь считается интегральным показателем эндотелиальной дисфункции. Поэтому в руководстве под новой редакцией говорится о том, что кроме СКФ в расчет нужно брать также интенсивность альбуминурии, которая в зависимости от выраженности обозначается как А1, А2, А3. Меньше 30 мг/л – это нормальные или умеренные показатели; А2 – 30–300 мг – повышенная альбуминурия; и высокий уровень равен 300 мг и более.

Впервые эксперты рекомендуют не использовать термин «микроальбуминурия», а упоминать в данном случае словосочетание «повышенная альбуминурия». Поскольку привычный термин привносит путаницу в определение (многим кажется, что это не альбумин, а какое-то другое вещество, к примеру, микроальбумины). В конечном итоге данная Классификация выглядит следующим образом:

— стадии по степени снижения СКФ;
— стадии по выраженности альбуминурии;
— здесь же представлены по аналогии с кардинальными рисками риски в отношении ХПБ.

Оценка прогрессирования ХБП. В обновленных рекомендациях говорится о том, что врач должен не только оценивать риски и лечить, но и следовать общей стратегической цели – получить эффективное улучшение функции почек, то есть стремиться к снижению существующих рисков.

Очень важно убедиться в том, что заболевание является прогрессирующим. У любого пациента даже в течение суток, тем более за короткий период времени, могут присутствовать определенные колебания, но строгие показатели потери СКФ – это снижение ее более чем на 25% по сравнению с исходными показателями.

В отношении долгосрочного прогноза – целевое снижение менее 5 мл/мин в год. Если у пациента, которого врач наблюдает в течение длительного времени, ежегодно снижение СКФ больше чем на 5 мл/мин, следует говорить о быстром прогрессировании заболевания. И данное состояние требует срочного принятия мер. При этом следует оценить текущее лечение, изучить возможные обратимые причины прогрессирования и необходимость обращения к специалисту, в частности к нефрологу. Чем чаще производится наблюдение и обследование, тем надежнее оценка прогрессирования.

У пациентов с ХПБ рекомендуется определять степень СКФ и показатели альбуминурии не реже одного раза в год. У лиц с высоким риском прогрессирования или у людей, которым рекомендована нефропротективная терапия, частота данных мероприятий может быть увеличена.

В новых рекомендациях четко обозначается нозологический подход и особо выделен следующий пункт: «Специфическая терапия основного почечного заболевания позволяет предотвратить или замедлить прогрессирование болезни». Многие cпециалисты могут подтвердить, что у больного с экстракапиллярным гломерулонефритом или васкулитом с гломерулонефритом можно добиться полной ремиссии заболевания, и на многие годы. Таким образом, очень важно вовремя выявить и установить точный диагноз заболевания.

В пункте обновленных рекомендаций «Строгий контроль артериального давления (АД) замедляет прогрессирование» (данное утверждение основано на результатах многих клинических исследованиях и мета-анализах) также наблюдается новый взгляд на связь между уровнем систолического АД и темпами снижения СКФ. При САД в пределах 140 мм рт. ст. наблюдаются целевые снижения СКФ, при более высоких значениях САД, тем более при отсутствии контроля, конечно же, идет колоссальное прогрессирование и в течение нескольких лет может наступить терминальная почечная недостаточность.

Если у взрослого человека с сахарным диабетом или без него показатели альбуминурии ниже 30 мг/сут (в норме), а уровень АД при этом – более 140 и 90 мм рт. ст., значит для нормализации АД необходимо назначение антигипертензивных препаратов для снижения АД до <140 и 90 мм рт. ст. В том случае если у пациента протеинурия (ранее называли микроальбуминурия) превышает 30 мг и уровень АД при этом превышает 130 и 80 мм рт. ст. – целевой уровень должен быть менее 130 на 80 мм рт. ст.

Краеугольным камнем как нефропротекции, так и кардиопротекции является воздействие на ренин-ангиотензин альдостероновую систему (РААС), позволяющую снизить не только АД, но и альбуминурию, тем самым замедляя прогрессирование ХБП. Рекомендации указывают на необходимость начинать использование препаратов 1-го ряда у больных сахарным диабетом с ХБП либо в том случае, если суточная альбуминурия превышает 30 мг.

При повышенной альбуминурии в обязательном порядке необходимо назначение блокаторов ангиотензин II рецепторов (БРА) или ингибиторов ангиотензин-I превращающего фермента (иАПФ). Обычно на первом месте всегда столи иАПФ, если есть непереносимость, или побочные эффекты – то назначали БРА. Согласно же новому руководству БРА занимают первую позицию, и лишь вторую строчку – иАПФ. Эти данные основаны на результатах крупных клинических исследований и мета-анализов. БРА (их еще называют сартаны) имели наилучший профиль безопасности, особенно в тех случаях, когда сахарный диабет был выявлен у пациента впервые.

В обновленных рекомендациях есть пункт, указывающий на то, что на сегодняшний день не существует убедительных доказательств использования комбинированной терапии сартанами и иАПФ с целью предотвращения прогрессирования. Наши подходы к замедлению прогрессирования, помимо общепринятых рекомендаций о соблюдении здорового образа жизни, – контроль АД и воздействие на РААС, что сходно с рекомендациями кардиологов.

В области органопротекции кардиология и нефрология идут рука об руку. Тем не менее, дополнительными факторами, которые помогут замедлить прогрессирование ХБП у диабетиков, являются контроль гликемии, коррекция уровня мочевой кислоты у больных с ХБП со склонностью к повышению данного показателя, коррекция метаболического ацидоза.

Контроль гликемии. Эндокринологи рекомендуют поддерживать уровень гликозилированного гемоглобина на уровне <6,5%. По нашим рекомендациям, больным с сахарным диабетом рекомендуется поддерживать уровень гликозилированного гемоглобина на уровне 7% для предотвращения прогрессирования микрососудистых осложнений, не исключая диабетическую нефропатию. Уровень ниже 7% не рекомендуется пациентам, склонным к гипогликемии, так как значительное снижение гликемии приводит к повышению смертности. А у лиц, склонных к гипогликемии и с ожидаемым ограниченным сроком жизни, – даже выше уровня 7%.

Ограничение потребления белка в современных рекомендациях. Взрослым пациентам с СД и без, с СКФ <30 мл/мин рекомендуется потребление белка снижать до 0,8 г/кг веса. К сожалению, в некоторых случаях мы встречаем неправильную интерпретацию данной рекомендации, которая приводит к тому, что под ограничением потребления белка многие пациенты подразумевают ограничение употребления в пищу мяса. Именно по этой причине принимается ошибочное решение – абсолютный отказ от белковых продуктов и переход на углеводы, что категорически запрещено. Исходить нужно из того, что в красном мясе содержится 20 г чистого белка. Всем пациентам с ХБП рекомендуется ограничить потребление белка даже без снижения СКФ не больше 1,3 г/кг веса в сутки.

Коррекция уровня мочевой кислоты. На основании многих мета-анализов ученые приходят к выводам, что нет достаточных оснований для того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать соответствующие препараты.

Коррекция метаболического ацидоза. У многих пациентов с почечной недостаточностью развивается метаболический ацидоз. Для подобных случаев имеются следующие рекомендации: больным с ХБП при уровне бикарбоната менее 22 ммоль/л рекомендуется пероральный прием раствора бикарбоната натрия.

Таким образом, ХБП, которая за последние десятилетия приобрела характер эпидемии, требует пристального внимания и усилий со стороны профессионального медицинского сообщества и органов здравоохранения. Новые рекомендации KDIGO являются дальнейшим шагом на пути к распространению сведений о ХБП среди широкого круга специалистов для своевременного выявления и выбора правильной тактики ведения таких пациентов.