К. Р. Курышжанова, КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, модуль
хирургической стоматологии, г. Алматы, А. С. Ульданова,
врач-гинеколог ГП № 5 г. Астаны (глав. врач А. Ж. Таубулдина)

Известно, что местные факторы полости рта – уровень гигиены, рН ротовой жидкости, структурно-функциональная резистентность твердых тканей зуба – имеют огромное значение в возникновении кариеса (В. К. Леонтьев, 1992). Роль ротовой жидкости важна в поддержании гомеостаза полости рта, поскольку характер слюноотделения, его количественные и качественные показатели в значительной степени определяют устойчивость или восприимчивость зубов к кариесу (В. К. Леонтьев, 1995; М. Lenander-Lumikari, V. Loimaranta, 2000).

В организме женщины во время беременности происходит резкая функциональная перестройка всех важнейших систем. Изменяется гормональный статус, поскольку «вступает в строй» вновь возникшая эндокринная система (желтое тело, хорион, плацента), изменяющая характер гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений, влияющих на весь организм (И. С. Сидорова, И. О. Макаров, 2007).

Этот физиологический процесс, предъявляя ко всем видам обмена веществ женщины повышенные требования, приводит к значительным изменениям всех сред организма, в частности крови, слюны, тканей зубов (Л. В. Гноевая, 1988, Л. А. Аксамит, 1978, Л. Г. Сандыга, 2001, В. М. Дильман, 1987, В. В. Коржова с соавт., 1992, Blagojevic et al., 2002).

Изучение состояния местного иммунитета полости рта и психоэмоционального состояния у беременных женщин, с позиций адаптационных и компенсаторных изменений, выявило закономерности изменения гомеостаза полости рта, отражающие напряженность адаптационно-компенсаторных механизмов (М. Ю. Покровский, 2002).

Изменение гормонального фона во время беременности, перестройка всех видов обмена веществ, в том числе кальциевого, изменение функции слюнных желез одновременно являются факторами риска развития стоматологических заболеваний (В. В. Коржова  с соавт., 1992, Blagojevic et al., 2002).

Причиной зубной боли при беременности могут быть гормональные изменения, которые неизбежны во время вынашивания ребенка. Кроме того, зубная боль может быть обусловлена обострением хронических заболеваний, вследствие снижения иммунитета, изменения фосфорно-кальциевого обмена, недостатка витаминов и минеральных веществ.

Слизистая оболочка полости рта становится легко ранимой, кровоточит при малейшем прикосновении, что затрудняет некоторые стоматологические манипуляции. Возрастание потребности в кальции (Са) в этот период обусловлено повышением объема внеклеточной жидкости и скорости почечной фильтрации через плацентарный транспорт (для кальцификации костей плода) и, возможно, увеличением скелетной массы тела матери, происходящим в связи с подготовкой организма к удовлетворению резко возрастающих потребностей в Са при лактации (В. В. Коржова  с соавт., 1992).

Организм здоровой беременной женщины может адаптироваться к возрастающей потребности в Са. Однако при наличии патологических процессов в полости рта и сопутствующих соматических заболеваний возрастание потребности в Са может оказать существенное отрицательное воздействие на организм женщины и плода. Недостаток кальция, активация микробов на фоне снижения иммунитета, изменение состава слюны приводят к увеличению интенсивности кариозного поражения зубов (В. В. Абрамченко, 2006).

Потребность в Ca возрастает во второй половине беременности, когда происходит минерализация скелета и минерализация коронок всех молочных зубов будущего ребенка, составляющих основу твердых тканей зуба, и в первую очередь эмали. Кроме того, в конце беременности начинают минерализоваться коронки первых постоянных моляров. Поэтому различные нарушения в период беременности могут отрицательно повлиять на формирующиеся зубы плода (С. М. Толмачева, Л. М. Лукиных, 2005).

Распространенность кариеса остается высокой у беременных женщин и с физиологическим течением беременности (С. М. Толмачева, Л. М. Лукиных, 2005). По данным М. Ю. Кузина с соавт. (2012), распространенность кариеса и его осложнений среди беременных составила 73%. Лечение зубов в период беременности осуществляли 35% женщин, 13,4% вовсе не были осмотрены врачом-стоматологом, у 67% определились заболевания пародонта, КПУ составил 8,6. А экстренные хирургические вмешательства выполнялись в 2,2% случаев.

Кариес и его осложнения (пульпит, периодонтит), возникшие во время беременности, могут оказать негативное влияние на течение беременности. Кроме всего, наличие кариеса у матери означает наличие его и у ребенка. Близкий контакт мамы и малыша на первых месяцах жизни приводит к инфицированию ребенка материнскими микробами, вызывающими кариес, что приводит к тому, что уже на первых прорезывающихся зубах появляется кариес (Г. Т. Ермуханова, 2012).

Определяется зависимость между состоянием полости рта и количеством беременностей (М. К. Дурдыниязов с соавт., 1987, 1992; Н. Г. Ашуров, 1998; А. Ф. Касибина, 1991), а также возрастом женщин (Л. А. Улицкая, 1968).

При нормальном течении беременности гингивиты наблюдаются уже на 2-3 месяце у половины беременных. Со второй половины беременности процесс становится более выраженным и чаще протекает по типу диффузного катарального или гипертрофического гингивита, нередко появляются полипозные разрастания десны, эпулиды, что связано с повышением уровня эстрогена и прогестерона (С. М. Толмачева, Л. М. Лукиных, 2005).

По мере развития беременности пародонтопатии непрерывно прогрессируют, и только в послеродовом периоде клиническая картина улучшается. В некоторых случаях в отдаленные сроки (до 8 лет) гингивиты, возникшие во время беременности, приобретают хроническое течение. Это связано с изменением микроциркуляторного русла: капиллярное кровоснабжение характеризуется прерывистым током крови частыми стазами, понижается резервная щелочность крови, в тканях накапливается молочная кислота, слюна приобретает слабокислую реакцию, количество слоев поверхностного ороговевающего эпителия уменьшается (Ю. М. Кузина, А. Р. Олейникова, 2012).

Хроническая инфекция и скрытые очаги инфекции полости рта, определяя агрессивное течение заболевания, при обострении могут привести к весьма серьезным осложнениям (В. С. Иванов, 1989, А. И. Воложин, В. Ю. Широков, 2005; В. В. Белокопытова), которые могут создать угрозу для благоприятного течения беременности, особенно в ее критические сроки.

Состояние полости рта в период беременности в некоторой степени может определять и качество послеродового периода. При изучении причин послеродовых заболеваний было установлено, что у 10% женщин оно связано, главным образом, с заболеваниями зубов и слизистой оболочки полости рта, в то время как у родильниц с интактной и санированной полостью рта не установлено осложненного течения послеродового периода (О. Б. Левахина, 2006).

Другие, не менее значимые факторы развития стоматологических заболеваний сопряжены с видами и количеством перенесенных и сопутствующих заболеваний (И. Д. Ермакова, 1993, М. И. Воропаева, 1998, М. Ю. Покровский, 2002, В. Ф. Носова, 2003, William H., Bowen, 2002, Т. Н. Савченко, 2009).

Общее число микробов при гингивите у беременных женщин с соматической сопутствующей патологией возрастает в 10–20 раз по сравнению со здоровым пародонтом. Еще до появления клинических симптомов определяется изменение состава микрофлоры: увеличение грамотрицательной флоры и смена кокковой флоры палочковидными формами: фузобактериями, бактероидами, гемофильными палочками, кампилобактерами и др. Они составляли 45% всей культивируемой флоры. Грамположительные факультативно-анаэробные палочки в основном представлялись Actinomyces naeslundii, A. viscosus, A. israelii с частотой около 25% (С. М. Толмачева, Л. М. Лукиных, 2005).

Длительный контакт микробов зубного налета и тканей пародонта часто приводит к развитию аутоиммунных процессов, которые могут обусловливать цепную реакцию, сопровождающуюся прогрессирующими изменениями тканей не только пародонта. Это объясняется тем, что при пародонтите наблюдается значительный сдвиг микрофлоры в сторону палочковидных форм и спирохет, количество которых достигает 40%. В небольших количествах выделялись пропиони бактерии и эубактерии.

В 27% случаев обнаруживались грамположительные факультативно-анаэробные стрептококки (И.В. Безрукова, 2000). Грамотрицательные клетки, жгутиковые и спирохеты присутствуют в большом количестве в неплотных слоях поддесневой бляшки, которая распространяется до верхушечной части кармана. Разнообразие микробного пейзажа полости рта может сопровождаться сочетанием дрожжеподобных грибков рода Candida, кандида-ассоциированный пародонтит определяет тяжесть воспалительного процесса (D. W. Wilhams, 2000).

У беременных женщин с нарушениями микроэкологии кишечника обнаружена высокая распространенность кариеса, его осложнений и заболеваний тканей пародонта (О. В. Чуйкина).

Данная проблема приобретает еще более значимую актуальность в современных условиях, когда в анамнезе у беременных женщин отмечается наличие нескольких соматических заболеваний. Поскольку наиболее выраженные изменения обменных процессов наблюдаются при осложненном течении беременности (А. Ф. Касибина, 1994, Л. М. Лукиных, 2005).

По данным А. И. Кирсанова, И. А. Горбачевой с соавт. (1998), при обследовании пациентов с пародонтитом в 100% случаев установлены хронические заболевания внутренних органов, из них у 97% наблюдалось сочетание заболеваний различных органов и систем. По мнению д. м. н. Б. Н. Кошеровой (КГМУ, 2013), беременным женщинам, роженицам и родильницам, женщинам фертильного возраста диспансеризация проводится не на должном уровне. За последние 10 лет возрос удельный вес экстрагенитальных патологий, и осложнения, связанные с общей патологией, стали уступать место акушерским осложнениям.

Взаимодействие сопутствующих патологий, а также их влияние на общее здоровье и течение беременности не может не усугубить состояние и стоматологического здоровья беременной женщины. Токсикозы наблюдаются у всех беременных с сопутствующей соматической патологией. Проявления токсикоза: тошнота, рвота, изменение пищевых пристрастий и ухудшение аппетита приводят к нехватке кальция, необходимого для плода, и будущий малыш начинает добывать его в ущерб здоровью зубов у собственной мамы. При токсикозах второй половины беременности поражение тканей пародонта достигает 100% случаев, значительно чаще выявляются тяжелые формы гингивита. Хирургическое удаление разрастаний десны во время беременности не дает желаемого эффекта, так как вскоре наступает рецидив (О. А. Успенская, Е. А. Шевченко, Н. В. Казарина, 2008).

Особенно при ранних и поздних токсикозах определяется повышенная чувствительность интактных зубов к химическим, термическим и механическим раздражителям, а также некариозные поражения в виде клиновидных дефектов и вертикальной патологической стираемости зубов (О. А. Павловская, 1999).

Если женщина до наступления беременности не посещала стоматолога, в период снижения защитных сил организма практически всегда происходит обострение хронического гингивита, пульпита, пара- и периодонтита. И это именно в момент органогенеза, когда формируется мозг, нервная система плода и его самые жизненно важные органы. Вторичный кариес, прогрессирование кариозного процесса, гиперестезия эмали встречается у 79% беременных, с интенсивностью прироста кариеса в 0,83. Кариозный процесс, особенно при поздних токсикозах беременных, отличается острым течением и быстрым распространением не только по периферии, но и в глубину – к пульпе зуба. Такая клиническая особенность течения кариеса у беременных в кратчайшие сроки приводит к развитию осложненного кариеса (С. М. Толмачева, Л. М. Лукиных, 2005).

Гнойно-воспалительные осложнения, связанные с затрудненным прорезыванием зубов мудрости, особенно нижних, встречаются в более 64,8% случаев и, как правило, эта болезнь встречается среди лиц юного и молодого возраста. В последние годы чаще отмечаются факты ранней беременности и материнства. По официальной статистике, в 2009 г. из 360 тыс. родов по Казахстану 4 360 пришлись на рожениц в возрасте от 15 до 18 лет (В. Ефремов, 2010). Эту группу женщин-подростков, на наш взгляд, необходимо выделить в особую группу риска по стоматологической заболеваемости.

Как видно из краткого обзора исследований последних десятилетий, нуждаемость беременных женщин в стоматологической помощи достаточно велика. Отмечается увеличение частоты и тяжести патологии твердых тканей зубов, тканей пародонта при осложненном течении беременности. Показатели стоматологической заболеваемости также зависят от возраста женщины, срока и характера течения беременности, количества предшествовавших беременностей, закончившихся родами.

В связи с этим возникает уместный вопрос: какова потребность в стоматологической помощи у беременных женщин при наличии соматической сопутствующей патологии и в различных возрастных группах в нашей стране? Более того, рыночные взаимоотношения, ощутимые различия в экономическом развитии сел и городов нашей страны в новых условиях привели к существенному разделению общества по уровню социального развития.

Нередко недоступность стоматологической помощи детям, девочкам-подросткам, девушкам-студентам и беременным женщинам способствует нарастанию стоматогенных очагов инфекции. В клинической практике стали чаще встречать инфекционные осложнения, связанные с гнойно-воспалительными процессами зубочелюстной системы беременных женщин из низших социально-экономических слоев населения. Эти различия совершенно очевидны между различными группами населения, районами страны и даже больницами в черте одного города.

Поэтому рекомендации столичного центра или мегаполиса могут не подойти для жителей села, плохо обеспеченных в материальном отношении. Нерешенность проблемы может стать причиной снижения гигиенической неграмотности населения, неотработанность помощи беременным и кормящим женщинам может способствовать увеличению стоматологической заболеваемости с каждой последующей беременностью.