М. Б. Масалина, стоматологическая клиника «Акма-Дент», г. Алматы

«Полость рта – зеркало желудка»: от функционального состояния зубов, жевательной мускулатуры, языка, структур височно-нижнечелюстных суставов зависят последующие этапы пищеварения. В то же время функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы и т.д. определяет состояние органов и тканей полости рта. Надеемся, предлагаемая статья будет интересной не только врачам-стоматологам, но и специалистам общей практики.

Распространенность кариеса в Казахстане составляет 80–80,4%, нередко встречается множественная форма, дефекты зуба при этом могут быть многообразными по форме и конфигурации, поражая значительный объем тканей коронковой части.

Цель исследования – рассмотрение особенностей клинического течения множественной формы кариеса. Согласно поставленной цели решено изучить:

— формы дефектов, локализацию и объем поражения зубов кариесом;
— историю болезни и жизни пациентов с множественным кариесом;
— возрастные особенности развития;
— факторы, усугубляющие кариесогенную ситуацию.

Материалы и методы исследования. Изучались дефекты зубов у 20 пациентов в возрасте от 21 года до 70 лет с множественным кариесом. Из них женщин было 16, мужчин – 4. Изучали анамнез жизни, характер сопутствующей патологии, наличие факторов, усугубляющих кариесогенную ситуацию.

Результаты исследования и их обсуждение. Пациенты с множественным кариесом или локализацией процесса в нескольких анатомических поверхностях зуба имели в анамнезе жизни различную соматическую патологию. У части пациентов были выявлены факторы, усугубляющие кариесогенную ситуацию.

Объем поражения зубов кариесом при множественной форме был значительным, иногда вовлекающим полость зуба. Кариозный процесс, начавшись на жевательной поверхности моляров, распространялся на апроксимальную стенку, продолжался в пришеечной зоне, а именно на ее щечной поверхности.

В боковых и фронтальных зубах кариес, начавшийся с обеих апроксимальных стенок, разрушал жевательную поверхность. В других случаях кариес пришеечной зоны имел циркулярную форму поражения, после иссечения которого образовывался значительный дефицит твердых тканей, затрудняющих завершение восстановительных работ.

Клинические примеры. На рис. 1 множественный пришеечный кариес 1.5, 1.4, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5 и 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 4.3, 4.4, 4.5 зубов пациента К., 25 лет, образовавшийся в течение последних 2-х лет. Кариозным процессом была поражена жевательная поверхность больших коренных зубов верхней и нижней челюстей, за исключением первых моляров. Первые моляры, которые прорезываются раньше других постоянных зубов, оказались интактными. Пришеечный кариес фронтальных зубов на верхней челюсти распространялся в поддесневую часть, вовлекая корневой цемент, вследствие этого десневой край был гиперемирован. Слюноток из крупных протоков замедлен, слюна вязкая.

Из анамнеза жизни выяснено, что пациент в 13 лет был оперирован по поводу аппендицита, осложненного разлитым перитонитом. По этой причине находился более 2 месяцев в стационаре. Согласно рабочей концепции патогенеза кариеса зубов, наибольшая перестройка организма происходит в период детства и юношества. Возраст 12-14 лет – период полового созревания и высокого уровня обменных процессов. Неблагоприятные внешние факторы – возникновение аппендицита, осложненного периотонитом – в период полового созревания могли стать причиной несовершенности структур зубов.

Со слов пациента, на период проявления кариозной болезни приходились ненормированные умственные нагрузки и длительное время пребывания за компьютером. Пациент является программистом, следует отметить, что в последнее время появились данные о прямой связи заболевания кариесом с излучением компьютера.

У пациентки Л.И., 70 лет, кариесом были поражены все сохранившиеся на верхней челюсти зубы: 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3 (рис. 2), во фронтальном отделе нижней челюсти имелся мостовидный протез. Дефект зубных рядов обеих челюстей II класса по Кеннеди. Из анамнеза жизни выяснено, что пациентка страдает гипертонической болезнью II стадии, ИБС, аритмией (пульс на фоне постоянной медикаментозной терапии составил 95 уд./мин). По поводу перечисленных заболеваний принимает изоптин, престриум, кардарон, фуросемид. Фуросемид, в связи с появлением жалоб на онемение конечностей, был отменен, назначен верошпирон. Неоднократно лечилась стационарно, из-за общего состояния лечение зубов откладывалось.

Кариес начинался с боковых поверхностей центральных резцов, чуть позднее стали разрушаться боковые резцы, постепенно процесс растространялся на вестибулярную и небную поверхности этих зубов, вовлекая в процесс плость зуба. Позже появились изменения в пришеечной области клыков.

У пациенток Н.У., 55 лет, и С.А., 69 лет, страдающих синдромом Съегрена, кариес протекал агрессивно, поражая все имеющиеся зубы в в полости рта (рис. 3). У одной из пациенток синдром Съегрена имел наследственный характер с 30-летней продолжительностью, у другой – давность заболевания два года, болезни предшествовало нервное потрясение. Пациентки имели при себе жидкость для увлажнения ротовой полости, гигиеническую помаду, одна из них регулярно закапывала в глаза искусственную слезу.

Была поражена жевательная поверхность боковых зубов, а у фронтальных зубов – апроксимальная поверхность, при этом имея в пришеечной зоне циркулярное распространение. Под ранее проведенной реставрацией светоотверждаемым композитом (1,5–2 года назад) обнаруживался вторичное кариозное поражение.

У пациентки К.Н., 54 лет, обратившиеся по поводу кариеса, выяснены обстоятельства их появления: безудержное желание съедать лимон по 2–3 штуки в день, причем это случалось каждый день и длилось больше года. Желание могло возникнуть спонтанно, например, когда она шла по улице. Через некоторое время после регулярного потребления лимона вначале появилась шероховатость в пришеечной области вестибулярной поверхности не покрытых коронкой 1.1, 2.1, 2.2 зубов (рис. 4). Постепенно площадь поражения увеличивалась и заняла всю вестибулярную поверхность зубов, цвет зубов приобрел коричневато-черный оттенок. Позже шероховатость ощущалась и с небной стороны зубов, однако после прекращения потребления лимона прежняя гладкая текстура восстановилась. Изменения вестибулярной поверхности стабилизировались.

У пациентки климактерический синдром, страдает артериальной гипертонией, по поводу чего получает медикаментозную терапию, оказывающую также слабый диуретический эффект.

Физиологические особенности данного возрастного периода, применение медикаментов с диуретическим эффектом и продолжительное воздействие лимонной кислоты на ткани зубов привели к указанным поражениям ранее интактных зубов, и последний кариесогенный фактор определил характер поражения. У указанных зубов в особенности была поражена пришеечная зона с рапространением дефекта в поддесневую часть, в сторону корня зуба, нарушая эмалево-цементную границу, а в центральных резцах в процесс была вовлечена пульпа зуба.

После иссечения измененных тканей на передней поверхности режущей трети зубов 1.2, 2.1, 2.2. наблюдался плотный, матовый белесоватый округлый участок дентина. Периметр матового участка состоял из прозрачного дентина, который выглядел как «ледовое» покрытие – участок вторичного дентина. Продолжительное действие негативных факторов, адаптационно-компенсаторные механизмы привели к образованию вторичного дентина. Известно, что вторичный дентин может быть тубулярным с меньшим количеством канальцев или может состоять из высокоминерализованной ткани, не содержащей дентинные канальцы, образуя «мертвые тракты», эту особенность надо учитывать при проведении реставрационных работ.

Пациентка М., 14 лет. На небной поверхности, ближе к режущим краям 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3 зубов, отмечается множественный кариес точечной формы, причем в одном зубе поражений было несколько (рис. 5). Как выяснено, в последние два года пациентка употребляла напитки с низким рН, с появлением дискомфорта в эпигастрии стала потреблять подслащенные напитки (с фруктовым вкусом или вкусом лимона с сахаром). При зондировании файлом глубина дефекта составляла 2–3 мм с размягчением тканей. При выяснении причин локализации множество точечных кариозных поражений, пациентка подтвердила наше предположение: питье напитка из горлышка бутылки (продолжительный контакт жидкости с небной поверхностью зубов).

Пациент Д., 21 год, более одного месяца 2–3 раза в день пользовался зубной пастой серии «White», так как хотел достичь белизны зубов. С появлением чувствительности в зубах от температурных раздражителей спустя 2 недели сократил частоту чистки зубов до одного раза в день, что происходило в жаркий период года, при этом молодой человек трудился на строительных работах, в день выпивал до 1,5–2 литров напитки с низким рН, в связи с появлением болей в правом подреберье указанные напитки пить перестал.

При осмотре полости рта выяснилось, что кариесом поражены жевательные поверхности первых и вторых моляров обеих челюстей с вовлечением пришеечной зоны щечной стороны. Сочетание кариозного поражения жевательной поверхности всех моляров и пришеечной зоны у юноши можно обяснить тем, что в дистальных отделах самоочищение ротовой жидкостью происходит менее активно, что способствует продолжению негативного воздейстия компонентов отбеливающей зубной пасты и напитков с низким рН.

У 9 женщин фертильного возраста и у одной женщины 50 лет с множественным кариесом зубов в анамнезе жизни имелся различной степени выраженности эндемический зоб (узловая или диффузная форма зоба, гипотиреоз). Кариозный процесс преимущественно поражал апроксимальную поверхность, имел тенденцию циркулярного поражения. В единичных случаях поражал кариесрезистентные зоны (бугры моляров и премоляров). При таком течении кариозного процесса дефекты в одном зубе могут относиться к различным классам по Блэку.

При дефектах IV класса по Блэку нередко разрушение стенки зуба находилось ниже уровня десны, вовлекая цемент корня. У части пациенток с заболеваниями щитовидной железы наблюдалось продолжение кариозного процесса под композитными реставрациями, который определялся «глубинным затемнением», появлением краевой щели на границе пломба-зуб. Пациентки также отмечали в некоторых случаях выпадение пломбы в течение первого года после лечения. При высокой частоте рецидивного кариеса, высокой бактериальной активности и плохой гигиене полости рта использование композитов склонно к неудачам.

Представленные клинические случаи позволяют заключить, что множественная форма кариеса чаще встречается у пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями или у имеющих факторы, усугубляющие кариесогенную ситуацию. Процесс при этом имеет распространенный характер и прогрессирующее течение, поражая значительный объем твердых тканей зубов, нередко вовлекая в процесс полость зуба и цемент корня, а также так называемые кариесрезистентные зоны. Эти обстоятельства должны учитываться при диагностике, выборе методов лечения и реставрационного материала, а также выборе профилактических средств и пропаганде здорового образа жизни.