С. Н. Авдеев, заместитель директора по научной работе
Института пульмонологии МЗ РФ, г. Москва

В пульмонологии и в интенсивной терапии огромная роль отведена современным технологиям респираторной поддержки. Поскольку речь идет о дыхательной недостаточности, главной проблемой в этой ситуации является нарушение газообмена. То есть дыхательная недостаточность – не просто тяжелое состояние больного с заболеванием легких, не просто тяжелая одышка, она сопровождается либо снижением уровня кислорода в крови, либо повышением в ней уровня углекислоты. Лекарственной терапии не поддаются два разных типа дыхательной недостаточности – гипоксемическая и гиперкапническая. С точки зрения любой легочной болезни проблема дыхательной недостаточности стоит очень остро. 

Сегодня, говоря о проблеме ХОБЛ и о распространенности этого заболевания, не стоит забывать о том, что смерть у больных ХОБЛ может наступить в результате не только респираторных причин, но и сопутствующих болезней (сердечно-сосудистые, онкологические и др.). Однако наблюдения за такими пациентами позволили специалистам сделать вывод, что именно дыхательная недостаточность является терминальным событием в жизни больного ХОБЛ. Рассматривая такое заболевание, как пневмония, казалось бы, совсем не похожее на обструктивное, мы брали во внимание недавний анализ предикторов летальности больных с внебольничной пневмонией: основываясь на данных 21 тыс. пациентов, были выделены 7 предикторов летального исхода. Интересно то, что среди этих 7 факторов 4 связаны с развитием острой дыхательной недостаточности (механическая вентиляция, частота дыхания более 30, ацидоз и гипоксемия).

С точки зрения привлечения современных технологий, благодаря которым нам удается спасать жизни пациентов с тяжелыми респираторными расстройствами, существует несколько проблем, связанных с проведением неинвазивной вентиляции легких, высоко поточной кислородной терапии и высокочастотных методов очистки клиренса дыхательных путей.Неинвазивная вентиляция легких – это технология, которая может применяться на всех уровнях оказания медицинской помощи (не только в интенсивной терапии, в пульмонологии и в общей терапии), и она заслуживает того, чтобы о ней говорили как о важном методе современной медицины.Рассмотрим случай, когда больной находится на неинвазивной вентиляции легких.

Самое главное отличие данной терапии от традиционной респираторной поддержки – в интерфейсе: связующим звеном между пациентом и аппаратом выступает не трубка, а маска. Эти изменения стали революционными в респираторной поддержке. Помимо удобства в использовании, данная технология позволила исключить возможный источник инфекции и травмы дыхательных путей пациента. Немного истории: в 1984 г. в СССР доктор Владимир Маркович Юревич предложил вентилировать пациентов через загубник (этих больных называли «дыхательными хрониками»). В те времена диагноз «ХОБЛ» еще не существовал, но данная респираторная поддержка была довольно длительной (месяцами) и оказалась достаточно эффективной.Говоря в этом отношении о мировых тенденциях, большой интерес представляет анализ 7,5 млн историй болезни пациентов с ХОБЛ, проведенный недавно в США (рис. 1).Работа впечатляет как своими масштабами, так и результатами: за 10 лет частота применения в лечебной практике неинвазивной вентиляции легких возросла практически на 500%. Тут же отмечается и тенденция снижения применения искусственной вентиляции легких.Однако конфликта двух технологий, как могло бы показаться, не существует. Сегодня специалисты, которые ведут пациентов с разными проблемами дыхательной недостаточности, знают, что каждый метод занимает свое определенное место в терапии заболеваний органов дыхания. То есть в данном случае речь идет не о конфликте интересов, а о правильном выборе той или иной адекватной и своевременной методики для каждого пациента.

Неинвазивная вентиляция легких наряду с эффективной коррекцией газообмена является достаточно безопасной. Можно привести массу классических данных, которые доказывают, что вентиляция легких через маску, а не через трубку, позволяет уменьшить осложнения при респираторной поддержке. Если сравнивать когорты пациентов со схожими диагнозами, где одна получает неинвазивную респираторную поддержку, а в отношении другой применяют стандартную терапию (инвазивную), то заметны будут следующие отличия: частота развития таких осложнений, как нозокомиальная пневмония, мочевые инфекции, катетерныеинфекции, будет меньше при использовании первого метода (рис. 2). Но как объяснить при этом факт уменьшения частоты других инфекций? Однако несмотря на снижение частоты развития вышеописанных осложнений при использовании неинвазивной вентиляции, у пациентов, получающих неинвазивную терапию, при нарушении газообмена наблюдаются те же гипоксемия, гиперкапния и ацидоз респираторного характера.

В существующих мировых руководствах, в частности в разделе «Немедикаментозная терапия» программы GOLD, неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) определена как эффективный метод (в 80–85%), при использовании которого снижаются летальность и частота интубаций трахеи. Применение НВЛ позволяет улучшить выживаемость больных с обострением ХОБЛ. Отмечается, что на фоне масочной вентиляции (НВЛ) показатель летальности уменьшается в три раза, число интубаций трахеи снижается более чем в два раза, также сокращается длительность госпитализации (рис. 3). На сегодняшний день исследований, доказывающих эффективность и безопасность НВЛ, достаточно много.

Средние результаты этих исследований также говорят об огромных достижениях в применении НВЛ: число интубаций снижается на 60%, летальность – на 50%. Другие способы терапии обострений ХОБЛ, при которых были бы достигнуты подобные результаты, современной медицине пока не известны. В одном из последних исследований, проведенном в Скандинавии, на протяжении 5 лет велись наблюдения за состоянием пациентов, часть которых находились на НВЛ, часть – на традиционной ИВЛ. По результатам исследования были сделаны выводы о том, что долгосрочная выживаемость после масочной вентиляции намного лучше, также было отмечено низкое количество прямых повреждений дыхательных путей и инфекций. То есть неинвазивная респираторная поддержка меняет прогноз заболевания в лучшую сторону не только в данное время, но и в отношении долгосрочных прогнозов.

Европейское исследование показывает, что только в 15% случаев больным с обострением ХОБЛ требуется интубация – это данные анализа всех пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии, которым проводилось НВЛ. И это можно назвать ведущей проблемой пульмонологов и терапевтов, связанной с проведением неинвазивной респираторной поддержки. Показатели летальности среди пациентов с гиперкапнической ОДН, находящихся на неинвазивной вентиляции легких, составляют 5%, такие же цифры мы получаем у пациентов с обострением ХОБЛ, находящихся на НВЛ. Метод НВЛ позволяет улучшить и состояние, и прогноз пациентов. Следующая проблема, которую необходимо отметить, – это кардиогенный отек легких. Как правило, данное состояние благополучно разрешается после медикаментозной терапии (морфий, диуретики, кислород, вазодилататоры).

Эффективность медикаментозной терапии с кислородом равна примерно 80–90%. Однако вопрос с остальными 10–20% также требует решения. Хорошо известно, что на фоне отека легких может развиться гипоксемия, снижение оксигенации, и в этом случае, без сомнения, необходима респираторная поддержка. В этой связи следует упомянуть еще об одном эффекте – вентиляция с положительным давлением. У больного с отеком легких глубокое дыхание способствует развитию в грудной клетке высокого отрицательного давления (≥10 мм рт. ст.). Таким образом, для того, чтобы сердцу «протолкнуть» кровь из левого желудочка на «периферию» (на «периферии» систолическое давление составляет 120 мм рт. ст.), ему приходится проделывать повышенную работу (градиент 130) – так называемая постнагрузка на левый желудочек. Если в дыхательных путях больного создается положительное давление, то в грудной клетке будет отмечаться менее отрицательное давление.

Переведя сантиметры водного столба в мм ртутного столба, мы получаем следующее: 10 см вод. ст. = 7,5 мм рт. ст. Градиент меняется: 120–7,5=112 мм рт. ст. Здесь мы наблюдаем прямое действие респираторной поддержки на постнагрузку, то есть разгружается миокард левого желудочка (рис. 4). Исследования метода НВЛ при кардиогенном отеке легких были начаты в 30-х годах прошлого столетия. В одном из более поздних исследований (в 2000 г.), целью которого было сравнение двух методов, было показано, что выживаемость пациентов в случае проведения НВЛ выше, чем при искусственной вентиляции легких.

Однако на сегодняшний день еще имеют место сомнения в эффективности этого метода. В связи с этим нужно отметить, что метод работает тем лучше, чем быстрее его начали применять. Результаты исследования, проведенного во Франции, показали следующие различия у пациентов с кардиогенным отеком легких, к которым применялась НВЛ: 15-минутная отсрочка начала применения НВЛ в разы увеличивает частоту интубаций трахеи. Также было отмечено повышение частоты летальности (в 4 раза!). Это говорит о том, что каждый метод имеет свои временные ограничения, и в данном случае счет идет на минуты. Гипоксемическая дыхательная недостаточность является довольно сложной проблемой для любой респираторной поддержки. Оправдано ли здесь проведение масочной вентиляции?

Уместно вспомнить ситуацию, с которой мировое сообщество лицом к лицу столкнулось во время пандемии гриппа H1N1. Налицо были тяжелейшие случаи развития острой дыхательной недостаточности и, как следствие, сложнейшие случаи ведения больных, находящихся на искусственной вентиляции легких.Также успех неинвазивной респираторной поддержки доказывает итальянский опыт на примере 60 пациентов, которые исходно при поступлении в отделение интенсивной терапии не были интубированы.

В итоге применение НВЛ продемонстрировало хорошие результаты – у 77% больных удалось избежать интубации трахеи. При этом летальность пациентов, ответивших и не ответивших на масочную вентиляцию, составила 2% и 54% соответственно. Здесь мы наблюдаем все плюсы данной методики. Рассмотрим другие причины гипоксической дыхательной недостаточности – ХОБЛ и пневмонию. Наш опыт включает ведение больных с нозокомиальной пневмонией. Наши наб-людения показали, что с точки зрения функциональных показателей применение неинвазивной респираторной поддержки позволяет получить хорошие результаты – улучшается оксигенация, гиперкапния, рН крови, снижается тахипноэ.

В целом по нашим данным успех НВЛ здесь составляет 67%, безусловно, это далеко не 100%, но все же большинство больных удалось спасти и избежать инвазивной респираторной поддержки (рис. 5). В этой связи хочется отметить еще одну перспективную область применения НВЛ. Многие врачи-практики сталкиваются с такой ситуацией: пациента после длительной интубации и ИВЛ приходится переводить на спонтанное дыхание. Так вот неинвазивная вентиляция легких позволяет найти пути решения данной проблемы, например, после экстубации сразу перевести больного на НВЛ.

Приведем результаты еще одного небольшого исследования, в котором принимали участие 20 пациентов. Их разделили на две группы, в одной из которых проводилась неинвазивная вентиляция легких, в другой – искусственная вентиляция легких кислородом. В первой группе на фоне НВЛ отмечались гораздо лучшая оксигенация, снижение углекислоты, уменьшение частоты дыхания; изменение артериального давления было незначительным. Если посмотреть на исходы, то важно отметить практически нулевую необходимость повторной интубации и очень низкую летальность в группе НВЛ.

Близкая к этому случаю ситуация – больные после сердечно-сосудистых операций. Положительный опыт Санкт-Петербурга показывает, что у больных после кардиохирургических вмешательств экстубация и перевод на НВЛ приводят к снижению длительности респираторной поддержки почти в два раза. Риск развития пневмонии на фоне НВЛ практически отсутствует (рис. 6). Итак, в кардиохирургии НВЛ уменьшает осложнения, длительность вентиляции и госпитальную летальность. Респиратор имеет ведущее значение.

Говоря о современных технологиях, нельзя не отметить их стремительное совершенствование.Аппараты, использующиеся для неинвазивной вентиляции легких, можно разделить на три группы:

1) предназначенные для условий интенсивной терапии (реанимационные);
2) ап-параты, созданные исключительно для НВЛ, т. е. вентиляции с утечкой;
3) предназначенные для НВЛ в условиях интенсивной терапии.

По сути, спектр респираторной техники позволяет на сегодняшний день учитывать абсолютно разные интересы, разную локализацию болезни и различную степень тяжести пациентов. Но с точки зрения нашего опыта мы считаем, что в отделениях интенсивной терапии необходимы универсальные аппараты, как для инвазивной, так и для неинвазивной вентиляции легких, и специально созданные аппараты для НВЛ. Несмотря на сравнительно малый размер данных аппаратов, они имеют ряд преимуществ.

Технологически предусмотрено, чтобы они справлялись практически с любой утечкой. Не стоит забывать о том, что вентиляция через маску – это вентиляция с утечкой. Наиболее часто в современной практике используется режим СРАР, предназначенный для больных с ночным апноэ. Для терапии дыхательной недостаточности используется режим поддержки давления, или BiPAP). В случае когда мы задаем давление на выдохе и на вдохе – это истинный режим респираторной поддержки (рис. 7). С помощью современных респираторов можно регулировать не только 2 параметра, как это было 15 лет назад, но и настроить режим вентиляции (задать угол наклона кривой роста давления, чувствительность триггеров и т. д.).Исходя из сегодняшних режимов, представляется возможным провести поистине ювелирную работу, связанную с синхронизацией пациента с вентилятором (давление на вдохе, давление на выдохе, время вдоха и время выдоха, отношение респираторного времени к общему дыхательному циклу, частота дыхания, дыхательный объем и т. д.). Существует такое понятие «ауто-ПДКВ» – внутреннее положительное давление в дыхательных путях, которое свойственно больным с ХОБЛ и связано с неполным выдохом. Аппарат анализирует факт неполного выдоха и продлевает фазу выдоха (рис. 8), справляясь таким образом с воздушной ловушкой. У многих пациентов с патологией дыхательных путей (ХОБЛ) во время фазы выдоха имеет место «флуктуация» стенки дыхательных путей, вследствие чего может развиться ложное триггирование (аутотриггирование).

Современные аппараты способны справиться с данной проблемой. При этом в определенном временном окне блокируется инспираторный триггер, так называемый «trigger lock-out», или же выключение триггера (рис. 8). Еще один пример – у пациентов с эмфиземой существует проблема экспираторного коллапса дыхательных путей. Это также является препятствием для респираторной поддержки. Можно подобрать такой уровень постепенного снижения экспираторного плато, при котором тенденция дыхательных путей к спадению будет минимизирована (рис. 8). Также на многих аппаратах находит свое отражение целевой дыхательный объем (таргетный) – этот дополнительный параметр имеет немаловажное значение при проведении вентиляции при острой и хронической дыхательной недостаточности.

Абсолютно новым методом респираторной поддержки во всем мире является применение высоко поточной кислородотерапии с помощью канюль (прим. редактора: Канюля – трубка, предназначенная для введения в какие-либо полые органы или другие полости человеческого организма). Особенность данного метода состоит в том, что с помощью него подается поток кислорода до 60 л/мин! Благодаря новым технологиям определенно был сделан большой шаг вперед в ведении пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью. Наши испанские коллеги в своем исследовании сравнили традиционную кислородотерапию через обычную маску и процедуру, связанную с высоко поточной подачей кислорода. На фоне последней наблюдались меньшее тахипноэ, лучшая оксигенация, меньшее развитие эпизодов десатураций. Еще одно важное преимущество метода – это редкое применение респираторной поддержки, как неинвазивной, так и инвазивной.

Метод высоко поточной кислородотерапии очень перспективен и эффективен. Для тяжелых пульмонологических больных с дыхательной недостаточностью огромную трудность представляют не только наличие гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза, но и проблемы механического плана, которые связаны с состоянием клиренса дыхательных путей. Мокроту, присутствующую в дыхательных путях, достаточно сложно удалить, и последствием этого становится развитие выраженной бронхиальной обструкции и уменьшение эффективности вентиляционной терапии. Учитывая то, что на сегодняшний день существуют пассивные и активные высоко поточные методы отчистки, для тяжелых госпитальных больных, находящихся в бессознательном состоянии, используются сложные активные аппаратные методы (высокочастотная перкуссионная вентиляция легких, высокочастотная компрессия грудной клетки и высокочастотная осцилляция грудной клетки).

Различия между высокочастотной перкуссионной вентиляцией легких и высокочастотной компрессией грудной клетки заключаются в том, что один метод производит колебания дыхательных путей изнутри, а другой – снаружи. Методы эти мобилизуют бронхиальный секрет, высокое колебание стенки дыхательных путей приводит к отрыву секрета и в дальнейшем он легко удаляется. В сегодняшнем спектре технологий высокочастотная перкуссионная вентиляция – это бурно развивающееся направление. Метод также неинвазивный, он часто дополняет другие методы респираторной поддержки, и в результате его применения не было зафиксировано случаев ухудшения состояния больных (тогда как стандартные методы дают осложнения у 1/3 больных).