А. Б. Малахов, Первый Московский государственный медицинский
университет им. И. М. Сеченова

Данная тема достаточно актуальна для практического здравоохранения, так как назначение антибактериальных препаратов является одной из наиболее частых манипуляций, которые проводит медицинский работник, и если к этим мерам не прибегнет врач, то это непременно сделают родители маленького пациента. В современных условиях, когда пациенты могут сами приобретать антибиотики в аптеках, подобной ситуацией управлять довольно сложно. Стоит обратить внимание на то, что в 50% случаев назначение врачами антибактериальных препаратов является просто излишним. 

Еще в 80-х годах прошлого столетия было проведено множество исследований, доказывающих, что назначение антибактериальных препаратов без показаний врача несет больший риск возникновения различных нежелательных явлений у детей, которые получают данный вид терапии. Результаты сравнивались с показателями маленьких пациентов из той группы, которые не лечились антибиотиками. Исходя из этого, следует понимать, что существуют объективные причины неблагоприятного влияния данной терапии на организм человека. К сожалению, сегодня в практике врача имеют место такие проблемы антибактериальной терапии, как практика самолечения и низкое качество микробиологических исследований; отсутствие информации о резистентности у пациентов в большинстве регионов и стационарах; недостаточное взаимодействие клиницистов и микробиологов; значительный уровень назначения малоэффективных и/или небезопасных антимикробных препаратов у детей; высокая частота необоснованной констатации аллергических реакций на антибиотики; редкое применение вакцин, способствующих уменьшению частоты назначения антибиотиков.

Сегодня мы имеем данные о том, насколько видоизменяется состояние организма при введении антибактериальных препаратов. Не случайны в этом отношении и следующие прогнозы: через 15–20 лет человечество придет к тому, что существующие патогены не будут чувствительны ни к одному антимикробному препарату. После оценки частоты назначения антибактериальной терапии четко обозначились проблемы, связанные с их неоправданным применением. В данном рейтинге лидируют респираторные инфекции, чаще всего вызываемые вирусными патогенами, на которые современные антибактериальные препараты практически не влияют. ОРВИ лечится антибиотиками в 50% случаев, тонзиллит – в 11%, бронхит – в 9%, отит – в 8%, пневмония – в 8%, скарлатина – в 3%, кишечные инфекции – в 3%. То есть в подавляющем большинстве (в 75% случаев) в лечении заболеваний применяется антибактериальная терапия.

Если коснуться основных положений резистентности, то можно выделить несколько факторов, предрасполагающих к ее возникновению, – это клиническая неэффективность антимикробных препаратов, которая представляет собой серьезную угрозу для глобальной стабильности и безопасности; бесконтрольное применение населением антимикробных препаратов и недооценка данной проблемы медицинскими работниками; широкое применение антимикробных препаратов в промышленности, сельском хозяйстве и ветеринарии.По данным длительного исследования ПеГАС, несмотря на сохранность резистентности, основные группы антимикробных препаратов имеют неплохую эффективность при лечении заболеваний респираторной системы, как верхних, так и нижних дыхательных путей. Также в последнее время в некоторой степени можно наблюдать рост устойчивости к макролидным антибиотикам.Назначая антибактериальный препарат, врач должен знать о том, что он может иметь дело с различными механизмами резистентности бактерий к данным лекарственным средствам. Из них наиболее часто обсуждаются следующие 5 механизмов: ферментативная инактивация антибиотика; нарушение проницаемости; формирование метаболического шунта; модификация мишени действия антибиотика; активное выведение антибиотика (эффлюкс). Что касается последнего, то это достаточно новый вид устойчивости, который необходимо учитывать и принимать все меры к предотвращению этого явления. Как, впрочем, и других вариантов резистентности. Сегодняшняя медицина располагает учением о биопленках. Биопленки – это степень защиты вокруг очага, вокруг колонии микроорганизмов. В биопленке бактерии активно размножаются, выделяя собственные ферментативные препараты, улучшающие их жизнедеятельность и в то же время не допускающие в биопленку антибактериальные препараты.

Этапы формирования биопленки:

1. Адгезия – прикрепление бактерий к поверхности слизистой оболочки;
2. Фиксация – необратимое прикрепление за счет полимеров бактерий;
3. Созревание – внеклеточный матрикс удерживает колонию, бактерии начинают делиться;
4. Рост – образование зрелой биопленки, бактерии в которой защищены;
5. Дисперсия – выброс бактерий, которые могут образовать новую колонию.

Важно понимать, что если по прошествии 48–72 часов отсутствует ожидаемая эффективность действия антибактериального препарата, необходимо предпринять все меры к преодолению классических вариантов устойчивости. Сегодня такие механизмы существуют (методы воздействия на биопленки):

1. Химическое воздействие на биопленки, при котором назначаются антисептические препараты (гескэтидин и др.), ингибиторы продукции альгината (макролиды), муколитики (N-ацетилцистеин);
2. Физическое воздействие на биопленки – хирургическое удаление, разрушение ультразвуком. Заболевания как верхних, так и нижних дыхательных путей имеют различные предрасполагающие факторы, и хотелось бы обратить внимание на те из них, которые способствуют проникновению микроорганизмов. Прежде всего это низкая масса тела (сейчас все чаще регистрируют новорожденных с массой тела от 2500 г), задержка физического развития; искусственное вскармливание; отсутствие вакцинации от кори; загрязнение воздуха в помещении; перенаселенность.

Возможными факторами риска можно назвать условия, в которых проживает ребенок: курение родителей отягощает течение любых респираторных заболеваний у их ребенка, сюда же можно отнести плохой уход за ребенком; недостаточная влажность воздуха; ингаляции холодным воздухом; дефицит витамина А; загрязнение атмосферного воздуха. Перед началом лечения надо четко понимать, что необходимо воздействовать на этиологию, то есть на тот фундамент, на ту сферу, на тот патоген, который повинен в возникновении заболевания. К сожалению, мы сейчас имеем возможность диагностировать этиологический диагноз всего лишь в 10% случаев. И в связи с этим мы вынуждены констатировать то, что лечим пациента скорее эмпирически. Это еще одна проблема, с которой сталкиваются врачи и которую необходимо разрешить.При этиологическом начале заболевания мы имеем дело, как правило, не с моновозбудителями, сейчас у детей раннего возраста в возникновении той или иной болезни играют большую роль микстовые патологии, когда активизируются несколько патогенов, наблюдается сочетание патогенов бактерий и вирусов, бактерий классических и атипичных возбудителей. Это тоже обусловливает необходимость поиска совершенно иных подходов при выборе антибактериального препарата. Каковы же абсолютные показания для проведения антибактериальной терапии у детей? Как таковых четких показаний, к сожалению, не обозначают ни одни существующие сегодня рекомендации. Но вместе с тем врачу следует полагаться на следующие опорные знаки:- наличие вероятных признаков первичной бактериальной инфекции;- температура выше 38° в течение 3-х и более дней; — одышка без обструкции; — асимметрия аускультативных данных; — боль в горле, налеты; — уровень лейкоцитов в периферической крови выше 12×109; СОЭ выше 20 мм/час. Также необходимо обратить внимание и на признаки бактериальных осложнений: синусит, острый средний отит, стрептококковый тонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, бронхит, пневмония, лимфаденит.

С взрослением ребенка при формировании комплекса медикаментозной коррекции, в том числе и антибактериальной терапии, обязательно должна учитываться роль атипичной флоры, обусловливающей возникновение заболевания респираторной системы. В большинстве своем назначение антибиотиков при респираторных инфекциях не дает значительного эффекта, так как сегодня нет таких антибактериальных препаратов, которые бы оказывали прямое действие. Тем не менее, сейчас проводятся исследования, посвященные именно этой теме, результаты которых говорят об эффективности данного способа лечения заболеваний, вызванных бактериальными возбудителями и вирусами-патогенами. К сожалению, этот вопрос практическому врачу на участке решить достаточно проблематично.

Основные аспекты назначения антибиотиков при ОРЗ:- в подавляющем большинстве случаев ОРЗ вызываются вирусами (гриппа, парагриппа, PC-вирусом и др.) и при обычном течении не требуют применения антибиотиков;- бактериальные осложнения ОРЗ развиваются, как правило, после 5–7 дня заболевания и изменяют классическое течение;- слизисто-гнойный ринит не является специфичным симптомом бактериальной инфекции (АБ назначаются только при высокой вероятности острого синусита);- АБ показаны при ОРЗ и сохранении кашля >10–14 дней, что может быть связано с инфекцией, вызванной В. pertussis (коклюш), М. pneumoniae или С. pneumoniae;- суперинфекция.

Бронхиты у детей и их лечение

При бронхитах у детей не требуется проведения антибактериальной терапии, исключением являются дети раннего возраста с достаточно тяжело протекающими бронхиолитами. Короткий курс лечения антибактериальными препаратами может быть показан также в тех случаях, когда мы имеем дело с микстовыми поражениями. Так какую же терапию назначать? Хотелось бы подчеркнуть, что данные препараты не должны быть первичными в назначении, так как это лекарственные средства альтернативного ряда и их назначают в том случае, если не наблюдается эффекта от применения других препаратов. Исходя из этого, стоит придерживаться тех стандартов, при которых в выборе антибактериальной терапии учитывается наличие длительного антибактериального анамнеза. При поступлении ребенка в стационар в качестве стартовой антибактериальной терапии могут быть макролидные антибиотики, во всех остальных моментах, если отсутствует антибактериальный анамнез, – бета-лактамные антибиотики.

Антибактериальная терапия при остром бронхите

Анализ результатов 9 клинических исследований (Smucny J., Fahey T., Becker L., Glazier R. Cochrane Database Syst Rev 2004; (4): CD000245), включавших 750 пациентов от 8 лет и старше, показал, что в группе антибиотиков по сравнению с группой плацебо длительность кашля оказалась короче на 1–2 дня; было заметно небольшое преимущество по срокам клинического выздоровления и не наблюдалось различий по срокам возвращения пациентов к повседневной жизни. Более того, в группе антибиотиков чаще встречались нежелательные реакции. Из этого следует, что уменьшение клинических симптомов через короткий промежуток времени не является основным решающим фактором для выбора антибактериальной терапии.

Внебольничная пневмония

Сегодня многие из врачей знают о том, что внебольничная пневмония в большинстве своем является бактериальной, так как вызывается бактериальными возбудителями или возбудителями микст-инфекций. Для внебольничной инфекции существуют жесткие критерии, при которых необходимо ориентироваться на те патогены, которые распространяются во внебольничных условиях, и это прежде всего пневмококки. Сегодня, говоря о пневмонии, мы можем четко провести дифференциальный диагноз и понимаем, что это остро возникающее заболевание с лихорадкой, кашлем, обязательно будут присутствовать в большей или меньшей степени выраженные локальные и физикальные изменения легочной ткани.

Конечно, для бактериальных пневмоний будет характерен лейкоцитоз, для вирусных – лейкопения, эти обстоятельства тоже должны учитываться при выборе препарата. Диагноз пневмонии не может ставиться без рентгенологического подтверждения, во всяком случае, в российской национальной программе мы придерживаемся данной точки зрения, и уже одно это уменьшает абсолютизацию – диагностирование пневмонии там, где она вообще отсутствует, а значит, нет надобности назначения антибактериальной терапии. Выбор антибактериального препарата стоит в пользу антибиотиков, которые будут действовать прежде всего на пневмококки, гемофилюс инфлюенца, присутствие которых в организме ребенка в определенном возрасте проявляется по-разному.

Исключением являются дети первых 6 мес, в данном случае ведущей является грамотрицательная флора и, естественно, в связи с этим таким маленьким пациентам необходима комбинированная терапия. Ключевые положения по внебольничной пневмонии. Пневмония – острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией. Внебольничная пневмония (домашняя, амбулаторная) – развивается вне стационара или в первые 48–72 ч госпитализации. «Золотым стандартом» диагностики являются инфильтративные изменения в легких при рентгенологическом исследовании. В 2012 г. заболеваемость внебольничной пневмонией в России среди детей составила 711 на 100 тыс. детской популяции. При подозрении на пневмонию специалист должен четко провести дифференциальный диагноз.

Клинико-рентгенологические критерии данного заболевания:- острое лихорадочное начало заболевания (Т>38,0ºС);- кашель с мокротой;- физикальные признаки (фокус ослабленного или жесткого/бронхиального дыхания, крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, укорочение перкуторного звука);- лейкоцитоз (>15 000) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%);- рентгенологические признаки инфильтрации. Не все дети с пневмонией подлежат госпитализации, потому что любая госпитализация в жизни ребенка – это большой риск получения дополнительной флоры и отягощения уже имеющейся инфекции нижних дыхательных путей. На самом деле госпитализация требуется лишь у 20% детей. Причем при подозрении на пневмонию обязательно должны госпитализироваться дети до 6-месячного возраста, поскольку бывает сложно прогнозировать, как именно у них будет протекать заболевание. Дополнительными показаниями к госпитализации маленьких пациентов являются также имеющиеся осложнения с тяжелой коморбидностью; отсутствие каких-либо условий для лечения на дому и значительная отдаленность от лечебных учреждений. Не стоит отменять антибиотики при отсутствии эффекта в первые часы проведения антибактериальной терапии.

Реальную картину эффективности или, наоборот, неэффективности препарата можно увидеть лишь через 24–48 часов, по некоторым данным – даже через 72 часа. О том, работает анбиотик или нет, можно судить по возникновению у пациента интоксикации, если данное явление у него проявляется, значит, препарат начал действовать. В связи с этим необходимо провести дезинтоксикационную терапию. Атипичная пневмония имеет клинические отличия от других заболевания, но нельзя ставить диагноз, основываясь лишь на клинических данных. Для того чтобы подтвердить наличие атипичных возбудителей, следует провести иммуноферментный анализ. Одни лишь предположения не помогут определиться с выбором антибактериальной терапии. Также стоит учитывать и то, что не всегда результаты рентгена являются достоверными. Чувствительность данного метода имеет большую вариабельность. Рентгенологические данные в первые дни заболевания могут показать отсутствие очагово-инфильтрированных изменений.

Возможными причинами ложноотрицательных результатов в начале заболевания являются: обезвоживание, инфекционный токсикоз, когда замедляется становление воспалительного очага инфильтрации; глубокая нейтропения; ранние часы проявления – в первые 24 часа еще не сформировался очаг из целой группы патогенов, что не дает четких изменений; пневмоцистная пневмония. На сегодняшний день, когда многие клиники имеют в своем распоряжении компьютерные томографы, появляется тенденция замены классического рентгена на КТ. Это не совсем правильно. Существуют дополнительные критерии диагностики, при которых показано проведение рентгентомографии, компьютерной томографии:- поражение верхних долей, лимфатических узлов средостения;- уменьшение объема доли;- подозрение на абсцедирование; — неэффективность адекватной антибактериальной терапии. Сейчас участковые врачи довольно часто в лечении детей используют парентеральные формы препаратов, несмотря на то, что существует энтеральный путь введения лекарственных средств, который по своей эффективности не уступает парентеральной форме.

В алгоритмах ведения больных российской национальной программы, вышедших в 2010 г. и модифицированных в 2012 г., указывается, что ведущими являются аминопенициллины, становящиеся препаратами выбора при стартовой терапии при отсутствии антибактериального анамнеза данными препаратами. Если все-таки в анамнезе присутствует антибиотикотерапия, то следует переходить к альтернативной схеме. Причем выбор стартового препарата определяется как возрастными особенностями ребенка, так и условиями, при которых возникла пневмония. Следующий принципиальный вопрос – выбор дозы антибактериального препарата. На этот счет существует множество различных суждений, но сегодня, по мнению российских экспертов, которые являются разработчиками стандартов антибактериальной терапии, при лечении заболевания не нужно использовать высокие и крайне высокие дозы антибактериальных препаратов (обычно подобную схему используют в европейских странах).

Если ребенок не относится к группе риска, то есть все основания начинать терапию со средних доз. Средние дозы в данном случае являются стартовыми. При отсутствии эффекта дозу антибактериального препарата можно увеличить, либо комбинировать на начальном этапе два лекарственных средства. Подобные подходы хороши тем, что нивелируют нежелательные явления, которые могут возникнуть при введении антимикробных препаратов. С другой стороны, это позволяет достигнуть отличного эффекта антибактериальной терапии. В этой связи хотелось бы упомянуть такие препараты, как Флемоксин Солютаб и Флемоклав Солютаб, которые благодаря параметрам фармакокинетики (биодоступность, стабильность всасывания, остаточная концентрация в кишечнике) хорошо переносимы и именно по этой причине широко используются для лечения инфекций дыхательных путей.

Немаловажным при выборе препарата является его форма, и в этой связи хотелось бы отметить все плюсы диспергируемой формы лекарственного средства и коснуться группы аминопенициллинов, изготовленных по новейшим технологиям. Анализ сравнительной эффективности антибактериальной терапии острой патологии респираторной системы у детей (Ю.Б. Белоусов и соавт., 2012) показал, что нивелирование клинических симптомов или их обратное развитие происходит быстрее (на 2–3 дня) при лечении Флемоксином Солютаб, чем при терапии дженериками. Бесспорно, не менее важное значение при выборе антибактериального препарата имеет удобство его применения, этим можно объяснить удовлетворенность пациентов диспергируемой формой препарата. Во-первых, это для больного удобно, во-вторых – поддерживает качество его жизни. Благодаря новейшей технологии изготовления препарата улучшается его фармакокинетика и механизм действия, что повышает его эффективность.

О макролидах как о препаратах стартовой терапии мы можем говорить в нескольких случаях: когда ребенок не переносит аминопенициллины, или если они не обеспечивают должного эффекта при лечении заболевания; когда выявлен атипичный возбудитель как ведущий патоген в возникновении заболевания; для усиления терапии (аминопенициллины в сочетании с макролидами), когда необходимо ускорить стабилизацию процесса. Почему макролиды? Потому что, во-первых, они покрывают весь спектр патогенов, которые вызывают прежде всего инфекции нижних дыхательных путей. Во-вторых, препараты данной группы, не обладая антимикробной активностью, оказывают секретолитический эффект и уменьшают воспалительную реакцию. В этой группе, особенно в терапии детей дошкольного возраста, значимое место занимает Вильпрофен Солютаб.

Результаты многочисленных исследований доказывают высокую эффективность данного препарата при различных возбудителях заболевания (при моноинфекции и при сочетании возбудителей). При применении Вильпрофена Солютаб в стартовой терапии его доза должна составлять не менее 40 мг/кг/сут. Хотелось бы отметить еще одно немаловажное качество данного лекарственного средства – это его безопасность, он вызывает меньшее количество побочных явлений.

Длительность антибактериальной терапии

Большинство антибиотиков не требуют длительных курсов терапии. Хороший эффект от их применения может быть достигнут по прошествии 5–7 дней. В случае тяжелого течения заболевания может быть рекомендован средний курс – 10–14 дней, длительность лечения может достигать 3–4 недель. Однако увеличение продолжительности курса антибактериальной терапии повышает риск развития нежелательных реакций.

Не рекомендуется использовать антибактериальные препараты с профилактической целью, за исключением следующих моментов:- профилактика послеоперационных осложнений;- химиопрофилактика контактных лиц при туберкулезной инфекции, коклюше, менингококковой инфекции, H. influenzae типа b инфекции; — профилактическое лечение осуществляют больным ревматизмом, лицам с иммунодефицитом, реципиентам трансплантатов, жертвам сексуального насилия. Мнение о том, что назначение ребенку антибактериального препарата при вирусной инфекции способно предотвратить возникновение бактериальных осложнений – тезис, не подтвержденный ни клиническими наблюдениями, ни данными доказательной медицины.