Р. А. Бакенова, главный терапевт Больницы Медицинского центра Управления
делами Президента РК, вице-президент ассоциации терапевтов РК,
GOLD-член Европейского Респираторного общества (ERS),
член Президиума Евро-Азиатского Респираторного общества, Ассоциации пульмонологов Центральной Азии, г. Астана

Ранее насчитывалось около 200 интерстициальных болезней легких (ИБЛ), в настоящее же время их количество приближается к 300. Прогнозы для пациентов с этими заболеваниями по большей части неблагоприятные, что делает эту проблему чрезвычайно актуальной. На сегодняшний день в Казахстане нет адекватной государственной программы обеспечения данных пациентов специальным оборудованием, необходимым объемом лекарственных препаратов. В этой связи одной из важнейших задач для специалистов является как можно более ранняя диагностика ИБЛ. 

С 2004 г. в крупных клиниках Астаны, помимо доступных ранее методов диагностики респираторных заболеваний, с успехом применяется малоинвазивная видеоторакоскопическая биопсия легких с морфологической верификацией патологии бронхолегочной системы. Наряду с этим внедряются такие методы диагностики, как иммуногистохимическое исследование биоптатов ткани легких, выходящее на современном этапе на передовые позиции в диагностике бронхолегочной патологии, разрабатываются алгоритмы диагностики интерстициальных поражений легких, в т. ч. при диффузных болезнях соединительной ткани, с применением современных методов, таких как компьютерная томография высокого разрешения, изучаются механизмы прогрессирования воспаления и фиброза с участием провоспалительных цитокинов, профиброгенных факторов (IL, TNFα и др.), методы мониторинга функциональных показателей с проведением нагрузочных тестов, изучение газового состава крови, исследование качества жизни пациентов.

В условиях Больницы Медицинского центра Управления делами Президента РК (Астана) проводятся исследования по компьютерно-томографическим методам количественного определения степени интерстициального воспаления и фиброза при интерстициальных болезнях легких, позволяющих с высокой степенью доказательности судить об эффективности проводимой терапии, темпах прогрессирования и прогнозе заболевания. В настоящее время разрабатываются программы противовоспалительной, антифибротической терапии пациентов с ИБЛ. Ведется поиск новых эффективных антифибротических препаратов.

Применение современных методов диагностики позволило выявить большое число больных с различными вариантами интерстициальных поражений легких, ранее наблюдавшихся с другим диагнозом (туберкулез, пневмонии, ХОБЛ) и не получавших соответствующую терапию, в т. ч. с идиопатическим легочным фиброзом, неспецифической интерстициальной пневмонией, саркоидозом, гистиоцитозом Х, интерстициальными поражениями легких при системных заболеваниях соединительной ткани и др.

В соответствии с принятыми ERS, ATS клиническими классификациями, все ИБЛ подразделяются на заболевания известной этиологии и идиопатические. Отдельно выделяются гранулематозные поражения легких и другие типы ИБЛ, к которым относятся гистиоцитоз Х, лимфангиолейомиоматоз, альвеолярный протеиноз. Согласно последним изменениям, внесенным в классификацию ИБЛ (Vienna, Austria, 2012), термин «идиопатический фиброзирующий альвеолит» полностью замещен понятием «идиопатический легочный фиброз».

Еще одним новшеством классификации стало разделение всех идиопатических интерстициальных пневмоний (ИИП) на «большие», или частые, редкие и неклассифицируемые. «Большие» ИИП в свою очередь подразделяются на хронические фиброзирующие ИИП, острые/подострые фиброзирующие ИИП и ИИП, связанные с курением. Последняя группа ИИП отсутствовала в ранее существовавшей классификации. Выработаны 5 типов клинического течения заболевания, 5 разных целей лечения в соответствии с течением болезни и 5 стратегий дальнейшего их мониторинга.В структуре ошибочных диагнозов при ИБЛ ведущее место занимает ХОБЛ, в несколько меньшей степени присутствуют пневмонии, туберкулез и т. д.

Клинический случай 1

Пациентка Р., 51 год, госпитализирована в 2008 г. в клинику Национального Медицинского Центра (г. Астана) с прогрессирующей, преимущественно инспираторной одышкой с эпизодами приступообразного сухого кашля. Первые признаки респираторной патологии появились в 2007 г. В течение года отмечает формирование утолщений концевых фаланг пальцев рук в виде «барабанных палочек» и деформацию ногтевых пластинок в виде «часовых стекол» (рис. 1).Респираторная симптоматика с тенденцией к прогрессированию имела место в течение полугода. Пациентке проводилась антибактериальная терапия в связи с диагнозом «двусторонняя пневмония». На фоне терапии прогрессировала одышка, отмечалось снижение толерантности к физическим нагрузкам, появились признаки сердечной недостаточности. При осмотре обращали на себя внимание диффузный цианоз кожных покровов, видимых слизистых, «пальцы Гиппократа», выраженная одышка при разговоре, признаки активного иммунного воспалительного процесса – γ-глобулин 30,8%, СОЭ 11 мм/ч, низкая сатурация. Среднее давление в легочной артерии 36 мм рт. ст. НА МСКТ грудного сегмента выявлены кистозная трансформация легочной ткани, наличие симптома «матового стекла» – признаки интерстициального поражения легких, позволившие исключить идиопатический легочный фиброз.

Учитывая быстрое нарастание симптоматики и то, что ведущим клиническим симптомом являлась прогрессирующая дыхательная недостаточность, в данном случае требовалось дифференцировать лимфангиолейомиому с гистиоцитозом Х. Гистиоцитозом Х страдают, как правило, курящие мужчины, лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ) же практически в 100% случаев поражает только женщин. С целью морфологической верификации диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике терапии пациентке была проведена видеоторакоскопическая биопсия легких и получено подтверждение диагноза ЛАМ.

В случае ЛАМ патология связана с нарушениями в гормональной сфере женщины, соответственно, терапия должна проводиться не теми традиционными методами, которые применяются при лечении идиопатических интерстициальных пневмоний. Следует отметить, что в настоящее время не существует ни одного вида лечения, которое обеспечило бы достаточный эффект при лечении ЛАМ, альтернативой для данных пациентов является трансплантация легких. Однако имеется несколько описанных в литературе случаев успешного консервативного лечения, исходя из чего нами было принято решение провести пробную терапию данной пациентки препаратом 17-оксипрогестерона.

Пациентка получала указанную терапию в течение 6 мес, на фоне чего была отмечена некоторая положительная динамика, уменьшение одышки, однако полного купирования симптомов добиться не удалось. После проведения у данной пациентки пульс-терапии преднизолоном показатели также мало изменились, однако удалось добиться нормализации легочного давления и стабилизации КТ-картины легких. К сожалению, в 2011 г. пациентка скончалась, и причиной фатального исхода стало присоединение вирусной инфекции и развитие пневмонии.

ЛАМ относится к орфанным заболеваниям легких. Первое описание этого заболевания датировано 1937 г., и с этого времени зарегистрировано немногим более 100 случаев. За последние 5 лет отмечается резкий рост данной патологии в странах Европы. Лимфангиолейомиоматоз (лейомиоматоз) – редкая патология, возникающая у женщин детородного возраста 18–50 лет, характеризующаяся прогрессирующей одышкой, пневмо-, хилотораксом и кровохарканьем. Основное клиническое проявление ЛАМ – прогрессирующая дыхательная недостаточность.

Заболевание характеризуется опухолевидным разрастанием гладкомышечных клеток и распространенной кистозной трансформацией легочной ткани с формированием кист, выстланных атипичными гладкомышечными клетками (LAM-клетками). Поражение легких может сочетаться с вовлечением органов брюшной полости и матки.На сегодняшний день выделяют два варианта ЛАМ – спорадический и ассоциированный с туберозным склерозом (ТС).

Спорадический ЛАМ протекает, как правило, тяжелее и быстрее приводит к формированию дыхательной недостаточности и инвалидизации больного. В связи с этим при верификации ЛАМ принципиально важно своевременно выявить имеющийся у пациента ТС, поскольку данный факт имеет большое прогностическое значение и определяет тактику ведения пациента. ТС, или болезнь Бурневилля–Прингла – системная наследственная дисплазия, обусловленная нарушением закладки эктодермального зародышевого листка, которая характеризуется комбинированным опухолевидным поражением кожи, головного мозга, глазных яблок, сердца, почек и легких. ТС – аутосомно-доминантное заболевание с неполной пенетрантностью, обусловленное различными мутациями генов TSC1 и/или TSC2 (Tuberous Sclerosis Complex). В

соответствии с существующей на сегодняшний день классификацией наследственных дисплазий ТС относится к факоматозам (phakos – от греч. чечевица, родимое пятно) – нейроэктодермальным заболеваниям, включающим кроме ТС такие редкие нозологические формы, как нейрофиброматоз, синдром Стерджа–Вебера и болезнь Гиппеля–Линдау.

Клинические признаки лимфангио-лейомиоматоза:

1. Постепенно нарастающая одышка.
2. Формирование обтурационного типа вентиляционных нарушений за счет наличия множественных кист легкого, по мере прогрессирования – рестриктивного типа.
3. Стойкая бронхиальная обструкция сопровождается образованием булл.
4. Аускультативно чаще сухие хрипы.
5. Изменение дистальных фаланг пальцев рук по типу «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол».
6. Развитие пневмоторакса (нередко двустороннего).
7. Рентгенологически выявляются кис-ты больших размеров, пневмоторакс и плевральный выпот.
8. В связи с вовлечением лимфатических узлов грудной и брюшной полости и сосудов имеет место развитие хилоторакса и/или хилезного асцита.
9. На МСКТ грудного сегмента – признаки интерстициального воспаления легких («матовое стекло») и кистозной трансформации легких, множественные полостные образования.
10. Поражение других органов – почек, матки; нередки ангиомиолипомы. Наиболее точным методом диагностики ЛАМ является мультиспиральная КТ (HRCT грудного сегмента), которая по информативности приближается к результатам биопсии легкого и максимально информативна при противопоказаниях к проведению последней. КТ симптомы при ИБЛ:- очаговые тени;- «матовое стекло»;- «сотовое легкое»;- уменьшение объема легкого;- утолщение плевры, шватры;- тракционные бронхоэктазы;- эмфизема;- буллезные вздутия;- утолщение стенок бронхов;- сетчатая деформация легочного рисунка;- усиление сосудистого рисунка;- ретикуло-нодулярные изменения;- ателектазы;- увеличение внутригрудных лимфоузлов;- расширение ствола легочной артерии.

Наиболее характерным КТ-признаком ЛАМ является кистозная трансформация легких. Кисты могут быть мелкие, множественные типа «сотового легкого», и крупные, присущие буллезной эмфиземе. Толщина стенки кисты не превышает 2 мм (рис. 2). Патоморфология легкого при лимфангиолейомиоматозе выявляет формирование псевдоаденоматозных структур, гладкомышечные клетки выстилают стенки альвеол, в просвете сосудов – хилезное содержимое, в строме – лимфоидная инфильтрация.

Наблюдаются хаотически расположенные гладкомышечные клетки в перибронхиальной зоне и стенок альвеол, лимфоидно-макрофагальная инфильтрация, формирование псевдолимфоидных фолликулов.Лечение ЛАМ: Считается, что беременность и терапия эстрогенами ухудшают состояние больных и ускоряют прогрессирование заболевания. В то же время имеются описания результатов длительных наблюдений, в которых говорится о том, что при наступлении менопаузы у женщин с ЛАМ наблюдались случаи регресса заболевания. Достижения медицины последних десятилетий позволяют оказывать помощь пациентам, находящимся в крайне тяжелом состоянии. При заболеваниях легких с необратимым повреждением их функции трансплантация является единственным эффективным методом лечения. В НИИ им. Склифосовского (Россия) 34-летней женщине с лимфангиолейомиоматозом была проведена успешная трансплантация легких (Christie J. D., Edwards L. B., Kucheryavaya A. Y. et al., 2011).

Клинический случай 2

Пациент К., 1972 г.р., в клинику обратился в августе 2010 г. Основными клиническими симптомами были кровохарканье, инспираторная одышка, анемия. Первоначальный диагноз – пневмония. Были назначены антибактериальные препараты, гемостатики, в связи с сопутствующим диагнозом (гипохромная анемия) – препараты железа. Несмотря на проводимую терапию, состояние больного ухудшалось, и в октябре 2010 г. в одной из клиник г. Астаны ему был поставлен диагноз «интерстициальная пневмония, легочное кровотечение». К ранее применявшейся терапии добавлен системный ГКС коротким курсом, после которого продолжается кровохарканье, прогрессирование одышки, анемии. В другой клинике данному пациенту ставится следующий диагноз – артериовенозные свищи левого легкого, легочное кровотечение, назначается гемостатическая терапия и препараты железа.

Следующим диагнозом, поставленным уже в ноябре 2010 г., стала «ангиодисплазия бронхиальной артерии слева», в связи с чем пациенту была проведена эмболизация ствола бронхиальной артерии. Состояние пациента не улучшается, и в феврале 2011 г. ему проводится малоинвазивная видео торакоскопическая биопсия легких, позволившая верифицировать гемосидероз легких. Пациенту назначены системные ГКС в адекватной дозировке по схеме с последующим переводом на поддерживающие дозы, препараты для выведения гемосидерина из депо (легкие). На сегодняшний день легкие пациента абсолютно свободны от железа, сатурация и гемоглобин в норме. Продолжается прием поддерживающих доз системного ГКС.

Гемосидероз легких (идиопатический легочный гемосидероз, «железное легкое», легочная гемосидеротическая анемия, синдром Целена–Геллерстедта) – самостоятельное заболевание, протекающее с рецидивирующими кровоизлияниями в легкие, легочными кровотечениями и вторичной железодефицитной анемией. Частота составляет от 0,24 до 1,23 на 1 млн населения (Kjellman В., Elinder G., Garwicz S. еt al. 1984). Пятилетняя выживаемость превышает 80% (Saeed M.M., Woo M.S., MagLaughlin E.F. et аl. 1999).

Этиология заболевания по настоящее время точно не известна, однако существуют следующие гипотезы:

1. Циркуляторные расстройства в легких в результате первичного порока развития эластических волокон мелких и средних сосудов легких, ведущих к их расширению, стазу крови и проникновению эритроцитов через стенку сосуда (Leiber, Olbrich, 1974).
2. Врожденная аномалия анастомозов, соединяющих бронхиальные артерии с легочными венами.
3. Патологическая функция селезенки, приводящая к гемолизу эритроцитов.
4. Иммунологические изменения (Soergel, Sommers, 1962; Smith, 1966): образование аутоАТ в ответ на воздействие сенсибилизирующего агента и реакция АГ-АТ, шоковым органом для которой являются легкие, приводит к расширению капилляров, стазу и диапедезу эрит-роцитов в легочную ткань с отложением гемосидерина (сочетание идиопатического гемосидероза легких с обструктивным синдромом, аллергическими высыпаниями на коже, эозинофилией периферической крови, положительный эффект кортикостероидов).
5. Нередкое возникновение идиопатического гемосидероза легких после острых респираторных и других инфекционных заболеваний (кори, коклюша) указывает на возможную роль инфекций и интоксикаций как этиологического фактора.
6. Идиопатический гемосидероз легких как легочный вид тромбопенической пурпуры, относящейся к ревматическим заболеваниям.Клиническими проявлениями гемосидероза являются кашель, кровохарканье, повышение температуры тела, одышка, цианоз, бледность и желтизна кожных покровов, иктеричность склер, укорочение легочного звука, сухие и/или разнокалиберные влажные хрипы в легких.

Лабораторно выявляются сидерофаги в мокроте, трахеальном аспирате; железодефицитная анемия с гемолитическим компонентом (гемолиз эритроцитов, вышедших из поврежденных капилляров), анизоцитоз, поликилоцитоз; повышение непрямого Bi в плазме, Fe в плазме, ткани легких; усиленный эритропоэз в миелограмме; снижение SaO2.Выделяют следующие рентгенологичес-кие стадии ИГЛ:- I стадия – снижение прозрачности легочной ткани (вуалеподобное затемнение обоих легких), что обусловлено диффузными мелкими кровоизлияниями в легочную ткань.- II стадия – множественные мелкие очаги округлой формы от 1–2 мм до 1–2 см в диаметре рассеянных диффузно по всем легочным полям. Постепенное рассасывание очагов в течение 1–3 недель.

Возникновение новых очагов совпадает с фазой обострения заболевания.- III стадия – появление обширных интенсивных затемнений, напоминающих инфильтративные затемнения при пневмонии. Обусловлены развитием отека и воспаления вокруг очагов кровоизлияний. Характерно быстрое исчезновение и повторное появление инфильтратов в других участках кровоизлияния (1–3 стадии);- IV стадия – интенсивный интерстициальный фиброз вследствие повторных кровоизлияний и организации фибрина в альвеолах. Рентгенологические изменения, как правило, двусторонние.Морфологически выявляются очаги кровоизлияний с гемолизом эритроцитов в альвеолах, межальвеолярных перегородках; отложение глыбок гемосидерина в альвеолах и цитоплазме альвеолярных макрофагов; имбибиция гемосидерином, истончение и фрагментация эластических и коллагеновых волокон; пневмосклероз.

Лечение ИГЛ:

1. СГКС – подавление аутоиммунных реакций, уменьшение сосудистой проницаемости (по снижающей схеме до поддерживающей дозы).
2. Выведение железа из легких.
3. Переливание крови.
4. Комбинированная терапия: плазмаферез в сочетании с цитостатиками.
5. Препараты железа.
6. Антикоагулянты, антиагреганты.
7. Терапия легочной артериальной гипертензии. Идиопатический гемосидероз легких – заболевание, трудно диагностируемое и имеющее серьезный прогноз. Нередко его диагностируют лишь после безуспешных попыток антибактериальной терапии «пневмонии». Своевременная диагностика заболевания и назначение адекватной иммуносупрессивной терапии позволяет предотвратить быстрое прогрессирование процесса и развитие пневмосклероза.

Заключение

Диагностика ИБЛ должна проводиться до получения доказательства принадлежности болезни к определенной нозологической форме. Ранняя диагностика повышает эффективность лечения, улучшает прогноз, проводиться она должна в специализированных Центрах, располагающих соответствующими техническими возможностями. Мультидисциплинарный подход к верификации диагноза ИБЛ с участием пульмонолога, рентгенолога, торакального хирурга – оптимальный способ повысить эффективность диагностики ИБЛ на ранних стадиях.