Е. Г. Кондюрина, заведующая кафедрой педиатрии ФПК ППВ
Новосибирского государственного медицинского университета, Россия

Синдром обструкции дыхательных путей – это вполне естественная реакция организма, и редкое заболевание респираторного тракта не сопровождается данным состоянием. Поэтому очень важно понять, в какой ситуации данная патология имеет место, и при каких обстоятельствах имеет смысл решать эту проблему, то есть, иными словами, идти против этого защитного рефлекса.

Прежде всего, следует учитывать анатомо-физиологические особенности дыхательных путей у детей раннего возраста – это относительно узкие дыхательные пути; высокое сопротивление дыхательных путей; гиперплазия слизистых желез; низкий уровень Ig-A; недостаточная коллатеральная вентиляция; сниженная эластичность легочной ткани; меньший объем гладкомышечной мускулатуры в периферических отделах воздухоносных путей; податливая грудная клетка; сниженное число скелетных мышечных волокон. Ребенок уже имеет дефицит иммунологических факторов и неспецифических факторов защиты. Так как они способствуют защите от проникновения агрессивных факторов внешней среды, имеет смысл, чтобы дефицитный фактор в данном случае не был реализован.

Бронхиальная обструкция становится патологическим процессом в тех ситуациях, когда возникают синдром воздушной ловушки и ведущие клинические признаки: эмфизема (расширение границ легких, бочкообразная грудная клетка, коробочный оттенок перкуторного звука, приглушенность тонов сердца), которая не обеспечивает нормальную вентиляцию и нормальную механику дыхания; кашель; удлинение выдоха; участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; сухие и влажные хрипы при аускультации.

Данные симптомы можно зафиксировать как клинически, так и рентгенологически. Способствуют возникновению обструкции не только возрастные особенности дыхательных путей. И поэтому когда мы сталкиваемся с недоношенным ребенком, перенесшим бронхолегочную дисплазию, то очевидно, что будет иметь место наличие у него обструкции. Но вместе с тем следует учитывать и то, что существует огромное количество факторов риска – это пассивное курение, загрязнение окружающей среды и, конечно же, формирование местного иммунитета. Это приводит к тому, что к 5 годам фактически у половины детей имеются эпизоды «шумного дыхания», в той или иной степени с обструкцией дыхательных путей.

Физиологическое деление дыхательных путей выглядит следующим образом: экстраторакальные пути (нос, рот, глотка, гортань, экстраторакальная часть трахеи); интраторакальные верхние дыхательные пути (интраторакальная часть трахеи и крупные бронхи (более 2 мм в диаметре)); интраторакальные нижние дыхательные пути (бронхи диаметром менее 2 мм).

Основными причинами обструкции верхних интраторакальных дыхательных путей являются:

— стеноз трахеи вследствие интубации;
— аспирация инородного тела, инородное тело пищевода, трахеобронхиальные свищи;
— загрудинный зоб;
— доброкачественные опухоли трахеи/ бронхов;
— злокачественные новообразования;
— трахеобронхомегалия;
— приобретенная трахеомаляция;
— герпетический трахеобронхит;
— аномальный изгиб дуги аорты вправо, двойная дуга аорты. С этим явлением в своей клинической практике мы сталкиваемся относительно редко.

Что же касается причин обструкции нижних интраторакальных дыхательных путей, то первое место в педиатрической практике занимает, бесспорно, бронхиальная астма. Но следует обращать внимание и на то, что существует очень много альтернативных диагнозов, и когда мы сталкиваемся с обструктивным синдромом, который не разрешается бронхолитиками, следует исключить:

— ХОБЛ;
— ВПС с гипертензией малого круга кровообращения, врожденные неревматические кардиты и др.;
— аспирационный синдром (ГЭРБ);
— эмболия легочной артерии;
— обструктивный бронхит, бронхиолит;
— муковисцидоз;
— карциноидный синдром;
— бронхоэктазы;
— лимфатический карциноматоз;
— паразитарные инвазии (аскаридоз);
— облитерирующий бронхиолит;
— заболевания центральной и периферической нервной системы.

Довольно часто синдром бронхиальной обструкции путают с синдромом обструкции дыхательных путей, когда обструкция возникает экстраторакально. Если для обструкции внутри респираторного тракта характерно затруднение выдоха, то для обструкции нереспираторного тракта в первую очередь свойственны инспираторные варианты затруднения вдоха.

Возможные механизмы возникновения бронхиальной обструкции при рините:

— воздействие аллергена и увеличение продукции гистамина приводит к формированию гиперреактивности бронхов и бронхо-констрикции;
— участие риновирусов в развитии гиперреактивности бронхов и бронхиальной астмы;
— назо-бронхиальный рефлекс;
— блокада носовых ходов, приводящая к увеличению контакта с холодным сухим воздухом и аллергенами;
— единый воспалительный процесс верхних и нижних дыхательных путей.

Самой частой причиной возникновения бронхообструктивного синдрома является, конечно, ОРВИ. Основной причиной обструкции у детей до двухлетнего возраста является респираторно-вирусная инфекция (RSV), у детей старше 2-х лет – риновирус. Проблема риновирусной инфекции поднималась на конференции в Милане, прошедшем в июне 2013 г. В рамках этого мероприятия прошло несколько симпозиумов, посвященных данной теме. Это говорит о том, что на сегодняшний день риновирусную инфекцию пытаются понять и изучить.

Потенциальные механизмы вирус-индуцированной обструкции дыхательных путей. 

I. Воспаление дыхательных путей:

1. Неспецифические иммунные механизмы:

— эпителиальные клетки;
— эндотелиальные клетки;
— макрофаги и моноциты;
— гранулоциты.

2. Т-клеточная активация на вирусные инфекции:

— антигеннезависимая;
— антигенспецифическая;
— взаимосвязь с существующим воспалением.

II. Нарушение геометрии мелких бронхов:

— утолщение стенки бронхов;
— закрытие просвета слизистым секретом, клеточным детритом.

III. Нарушение нервно-регуляторных механизмов:

1. Парасимпатическая гиперактивность:- снижение М2-рецепторной функции;- М2-независимые механизмы.
2. Чувствительные С-волокна:- увеличение высвобождения нейропептидов;- снижение уровня нейтральной эндопептидазы.
3. Нарушенный NANC-ответ:- снижение продукции NO.

IV. Увеличение бронхиальной гиперреактивности:- повышенная чувствительность;- избыточный ответ на стимулы.

В данном случае мы наблюдаем отеки, нарушение геометрии мелких бронхов и нарушение нервно-регуляторных механизмов, причем в каждом возрасте есть свои особенности течения заболевания.

Воспалительный процесс в этих условиях – это прежде всего нарушение механики дыхания. И чем младше ребенок, тем большее значение имеет данный фактор. При проведении терапии это необходимо учитывать. Респираторно-вирусная инфекция (RSV), вовлеченная в нижние дыхательные пути, повышает риск бронхообструкции и поздней аллергии (Stein R.T. et al. 1999). У детей, госпитализированных с RSV-заболеванием на 1-м году жизни, изменена легочная функция и повышена частота БОС к 10 годам жизни.

Возможная роль инфекции при БА:

— пусковой механизм в раннем возрасте развития астмы;
— триггерный механизм инфекций в развитии обострений;
— роль вирусных и бактериальных инфекций в течении астмы и обострений;
— предрасположенность к заболеваемости респираторными инфекциями.

Инфекция и астма. Некоторые исследования предполагают, что экспозиция отдельных вирусов (гепатита А, кори), микобактерий и паразитов может снижать частоту аллергии и/или бронхиальной астмы и рецидивирующие легкие инфекции могут защитить от астмы. Другие исследования предполагают, что микробы могут инициировать астму. Но накопленных данных в настоящее время все-таки недостаточно. Респираторные вирусные инфекции являются единственным наиболее частым триггером бронхиальной астмы в детстве. Человеческий риновирус ответственен за возникновение обострений астмы и респираторно-синцитиального вируса (причина тяжелых респираторных симптомов у младенцев). Тяжелые респираторные инфекции связаны с персистенцией астмы в дальнейшем, рецидивирующие респираторные инфекции могут ухудшать течение астмы.

Инфекции могут повреждать дыхательный эпителий, индуцировать воспаление и стимулировать как иммунные реакции, так и бронхиальную реактивность, которая длительно сохраняется после разрешения инфекции. Не доказано, что вакцинация на первом году жизни может модифицировать риск астмы и атопии.

Инфекции. C формированием астматического фенотипа связывают наличие различных вирусных инфекций в младенческом возрасте. Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) и вирус парагриппа формируют симптоматическую картину (включая бронхиолит), во многом напоминающую проявления БА у детей. Данные ряда длительных проспективных исследований, включавших детей, госпитализированных с подтвержденной РСВ-инфекцией, показали, что примерно у 40% из них сохраняются свистящие хрипы или развивается БА в старшем возрасте.

С другой стороны, имеются сведения о том, что определенные респираторные инфекции, перенесенные в раннем детском возрасте, в том числе корь и иногда РСВ-инфекция, могут защищать от развития БА. Однако существующая в настоящее время информация не позволяет сделать определенные выводы. Вероятно, взаимное влияние атопии и вирусной инфекции осуществляется в процессе сложного взаимодействия, при котором атопическое состояние может повлиять на реакцию нижних дыхательных путей на вирусную инфекцию, а вирусная инфекция, в свою очередь, воздействовать на развитие аллергической сенсибилизации. Такое взаимодействие может происходить в случае одновременного контакта с аллергеном и вирусами. Вирусные респираторные инфекции и связь с астмой. Несколько значимых факторов, включая респираторную аллергию и вирус-индуцированный интерфероновый ответ, модифицируют риск вирус-индуцированного визинга.

В отсутствии эффективной антивирусной терапии, лечение вирус-индуцированного визинга и обострений астмы нужно менять и изучать исследования, оценивающие эффективность текущей лечебной стратегии. Понимание патогенеза инфекций, который определяет тяжесть респираторного заболевания и долговременные последствия, вероятно, будет большой помощью в идентификации индивидуального риска и в создании новых и более эффективных медикаментов. Результаты проспективного когортного исследования (Karmaus W. et al., Journal of Asthma, 2008, 45(8), 688–95) с участием 1456 детей показали, каким образом длительно влияют на астму у детей следующие факторы: грудное вскармливание, курение матери во время беременности, рецидивирующие инфекции нижних отделов респираторного тракта. Были обследованы дети при рождении, дети в возрасте 1, 2, 4 и 10 лет. Среди всех трех индивидуальных факторов риска рецидивирующие инфекции нижних отделов респираторного тракта, вероятно, имеют самое большое влияние.

Воздействие на бронхиальную астму рецидивирующих инфекций нижних отделов респираторного тракта может быть модифицировано грудным вскармливанием. Грудное вскармливание более трех месяцев также влияет на эффект от курения матери во время беременности при отсутствии рецидивирующих инфекций нижних отделов респираторного тракта. Большое число случаев астмы было предупреждено благодаря пролонгированному грудному вскармливанию, предупреждению курения во время беременности и избеганию рецидивирующих инфекций нижних отделов респираторного тракта у детей в раннем детстве.

Новые вирусы и астма. Недавно открытые метапневмовирусы, коронавирусы, бокавирусы могут вносить незначительный вклад в обострения бронхиальной астмы. Риновирусы являются предоминантным триггером астмы. Вероятно, некоторые свойства риновирусов могут позволить считать их астмагенными (Papadopolus N., Всемирная астма, 2008).

RSV-инфекция и риск астмы. Несмотря на то, что продемонстрирована явная связь RSV-инфекции и астмы, ни одно из исследований не смогло определить, является ли RSV-инфекция причиной последующей астмы. Роль RSV-инфекции в развитии астмы полностью не понятна. Было показано наличие RSV-инфекции у 3/4 всех детей в первые 2 года жизни. Только небольшое их количество поступает в госпиталь, более вероятно, что дети с аллергической предрасположенностью к астме (и атопии) имеют более тяжелые формы.

Фенотип RSV-инфекции у младенцев (классический бронхиолит (crepitationswheeze) против обструктивного бронхита) предсказывает аллергическую сенсибилизацию и в результате является более важным фактором, чем инфекции, в определении последующего исхода. Однако очевидно, что связь более сложна, выдвигается множество теорий, включая роль RSV в дисрегуляции легочного ответа на воспаление. Последние исследования на мышах продемонстрировали, что RSV-инфекция может вызывать ремоделирование дыхательных путей. Связь между ранней RSV-инфекцией и последующим развитием астмы остается неясной. Большинство исследований сфокусировано на роли риновирусов в патогенезе и течении бронхиальной астмы. Эти исследования показывают, что связь между вирусным визингом в раннем детстве и последующим диагнозом бронхиальной астмы сильнее для риновирусов.В экспериментальных исследованиях на добровольцах и пациентах с бронхиальной астмой было показано снижение продукции интерферонов β, λ при риновирусных инфекциях. Новые респираторные вирусы, человеческие метапневмовирусы (hMPV), человеческие коронавирусы NL63 (HCoV NL63) и человеческие бокавирусы (HBoV) в возникновении визинга у человека менее значимы, чем обычные вирусы. Вышеперечисленные вирусы открыты недавно и могут вносить незначительный вклад в обострение бронхиальной астмы. Риновирусы являются предоминантным триггером астмы. Вероятно, из-за некоторых свойств риновирусов их считают астмагенными. Эпидемиологические и популяционные данные подтверждают, что грипп является важной причиной госпитализации в детстве.

Специфический дополнительный риск у детей с астмой, вероятно, ограничен юной популяцией, в которой частота госпитализаций выше, а постановка диагноза астмы реже. Диагностика бронхиальной астмы у детей в возрасте 5 лет и младше. Преходящие ранние хрипы, которые дети часто «перерастают» в первые три года жизни, нередко бывают связаны с недоношенностью детей и курением родителей. Персистирующие хрипы с ранним началом, которые обычно возникают у детей в возрасте до 3 лет и имеют повторяющиеся эпизоды, связанные с острыми респираторными вирусными инфекциями. Причем признаки атопии у ребенка или семейный анамнез атопии отсутствуют. Эти эпизоды, как правило, продолжаются и в школьном возрасте, в возрасте 12 лет их все еще можно выявить у значительной части детей. Причиной эпизодов появления свистящих хрипов у детей до 2 лет обычно является респираторно-синцитиальная вирусная инфекция, тогда как у детей 2–5 лет преобладающей причиной являются другие вирусы. Хрипы с поздним началом.

Дети с такими симптомами страдают БА, которая часто длится в течение всего детства и продолжается во взрослом возрасте. Типичной особенностью таких пациентов является атопия в анамнезе (часто проявляющаяся как экзема) и характерная для БА патология дыхательных путей. Однако лечение детей из групп риска ингаляционными ГКС не сопровождалось уменьшением частоты развития БА. Фенотипы БОС у детей: раннее появление симптомов и длительное течение заболевания (B. Spycher, R. Granell, J. Sterne, J. Henderson (Bristol, United Kingdom) 2011). Было исследовано более 6 тыс. детей. В ходе исследования изучались фенотопы детей с эпизодами шумного дыхания. В результате было выявлено, что у детей младше 3 лет тяжелые эпизоды «шумного дыхания» могут быть связаны как с вирусной инфекцией, так и с другими причинами.

Тяжелые эпизоды «шумного дыхания» у детей раннего возраста прямо коррелируют с проявлениями персистирующего бронхообструктивного синдрома у школьников, независимо от причины.

Фактор курения. У больных БА курение табака сопровождается ускоренным ухудшением функции легких, увеличением степени тяжести БА. Все это может приводить к снижению ответа на лечение ингаляционными и системными ГКС, а также к уменьшению вероятности достижения контроля БА. Воздействие табачного дыма в пренатальном и постнатальном периодах сопровождается умеренно выраженными неблагоприятными эффектами, в том числе повышенным риском появления астмоподобных симптомов в раннем детстве.

Однако данные о повышении риска аллергических заболеваний неоднозначны. Неблагоприятные эффекты курения матери до рождения ребенка сложно отделить от эффектов курения после рождения. Тем не менее, исследования функции легких сразу после рождения показали, что курение матери во время беременности оказывает влияние на развитие легких ребенка. Кроме того, у детей курящих матерей в четыре раза повышен риск развития свистящих хрипов на первом году жизни. Однако результаты мета-анализа не дают убедительных доказательств того, что курение матери во время беременности влияет на риск аллергической сенсибилизации. Контакт с табачным дымом в окружающей среде (пассивное курение) увеличивает риск развития заболеваний нижних дыхательных путей как на первом году жизни, так и в более старшем возрасте.

Диагностика БА у детей младшего возраста представляет собой чрезвычайно сложную задачу и основывается в первую очередь на клинических признаках, оценке симптомов и данных физикального обследования. Установление диагноза бронхиальной астмы у детей со свистящими хрипами влечет за собой важные клинические последствия, поэтому при постановке диагноза необходимо исключить другие причины хронических или рецидивирующих свистящих хрипов. Эпизоды свистящих хрипов и кашля очень часто встречаются у детей даже в отсутствие БА, особенно в возрасте до 3 лет. У детей в возрасте 5 лет и младше были описаны три типа свистящих хрипов в грудной клетке.

При повторных эпизодах свистящих хрипов необходимо также исключать другие причины хрипов, к которым относятся:

— хронический риносинусит;
— гастроэзофагеальный рефлюкс;
— повторные вирусные инфекции нижних дыхательных путей;
— муковисцидоз;
— бронхолегочная дисплазия;
— туберкулез;- пороки развития, обусловливающие сужение внутригрудных дыхательных путей;
— аспирация инородного тела;
— синдром первичной цилиарной дискинезии;
— иммунодефицит;
— врожденный порок сердца.

Диагностика БА у детей в возрасте старше 5 лет и взрослых. В данном случае для подтверждения диагноза требуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у большинства пациентов: результаты физикального обследования и выявление обратимой и вариабельной бронхиальной обструкции (желательно с помощью спирометрии).

Следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

• гипервентиляционный синдром и панические атаки;
• обструкция верхних дыхательных путей и аспирация инородных тел;
• дисфункция голосовых связок;
• другие обструктивные заболевания легких, в особенности ХОБЛ;
• необструктивные заболевания легких (например, диффузные поражения паренхимы легких);
• нереспираторные заболевания (например, левожелудочковая недостаточность).

Критическим периодом старта бронхиальной астмы являются первые 2–3 года жизни. В этот период рост и ремоделирование легких и дыхательных путей идут максимально быстро. Воспаление дыхательных путей в результате атопии или тяжелых инфекций нижних отделов респираторного тракта в этот уязвимый период гипотетически может нарушить программы дифференциации подлежащих тканей, что приводит к долговременным разрушительным эффектам на респираторную функцию. Поэтому педиатры считают, что интервенционные меры, которые могут снизить частоту и/или тяжесть тяжелых инфекций нижних дыхательных путей среди детей с высоким риском атопии, вероятно, будут успешными в предупреждении астмы.

В таком случае данная стратегия будет влиять на снижение хронических заболеваний в обществе. Иммунная функция и антивирусная защита имеют многочисленные как специфические, так и неспецифические компоненты. Повысить иммунитет у детей с астмой возможно, если они будут вести здоровый образ жизни с регулярной физической нагрузкой, соблюдать сбалансированную диету, придерживаться режима с полноценным сном, избегать стрессов, табачного дыма в окружающей среде и излишнего использования антибиотиков. Несмотря на то, что необходимость предупреждения вирусной инфекции не вызывает сомнения, стратегия профилактики на сегодняшний день не разработана. Хорошая индивидуальная гигиена, мытье рук и отсутствие контакта с сигаретным дымом, вероятно, снижают частоту вирусных инфекций.

Здоровая сбалансированная диета, активные пробиотические добавки и продукты бактериального происхождения могут снизить частоту рецидивирующих инфекций у чувствительных детей. В настоящее время не существует антивирусной терапии, пригодной для повсеместного распространения. Для эффективного отхождения мокроты и улучшения бронхиальной проходимости при продуктивном кашле необходимо сочетанное назначение отхаркивающих средств с бронхолитиками. Большинство больных с обструктивным бронхитом не нуждаются в антибактериальной терапии. Антибиотики показаны больным с сопутствующими хроническими заболеваниями, иммунодефицитными состояниями; при инфекции, вызванной хламидией и микоплазмой; при суперинфекции; при сохранении лихорадки 3 суток и более.

Критерии клинической диагностики бронхиальной астмы у детей:

— наличие аллергических заболеваний у родителей и/или у родственников;
— сопутствующие атопические проявления (атопический дерматит, аллергический ринит, крапивница, отек Квинке) у ребенка;
— повторяющиеся эпизоды свистящего дыхания;
— кашель, особенно в ночные и утренние часы;
— повторяющееся ощущение тяжести в грудной клетке;
— уменьшение симптомов на фоне приема противоастматических препаратов.

Бронхиальная астма вероятна в случаях, когда наблюдается сопутствующая атопия у ребенка и/или у близких родственников, эпизодичность симптомов, известна провоцирующая роль аллергенов; сезонность симптомов; ночные приступы затрудненного дыхания; связь симптомов с физической нагрузкой; симптомы обратимы спонтанно или на фоне приема бронхолитиков. Для подтверждения диагноза следует провести пикфлоуметрию, оценку показателей ФВД, бронхопровокационные тесты, аллергологическое обследование, рентгенографию грудной клетки. Бронхиальная астма маловероятна при появлении симптомов в первые месяцы жизни, задержке физического развития, хронической бронхолегочной инфекции, рвоте/поперхивании, локальной легочной симптоматике, быстром формировании легочной гипертензии.

Мероприятия, которые необходимо провести для уточнения диагноза:

— оценка показателей ФВД, тесты с бронхолитиками;
— рентгенография грудной клетки и придаточных пазух носа;
— потовая проба;
— бронхологическое обследование.

Анамнез и симптомы:

— наследственная отягощенность по респираторным заболеваниям;
— ИВЛ в раннем неонатальном периоде;- аспирационный синдром;
— острое респираторное заболевание, перенесенное на первом году жизни (пневмония, бронхит);
— деформация грудной клетки, деформация концевых фаланг пальцев и ногтей;
— повторные эпизоды одышки, затрудненного дыхания;
— постоянный влажный кашель;
— постоянные локальные или распространенные хрипы в легких.

Показания для обследования ребенка раннего возраста с рецидивом бронхообструктивного синдрома (БОС):

— бронхиальная астма у близких родственников;
— аллергия у ребенка, особенно атопический дерматит, поллиноз;
— ИВЛ в постнатальном периоде;
— пневмония в течение первого года жизни;
— повторные пневмонии в анамнезе;
— первый эпизод БОС в первые месяцы жизни;
— нарастание степени тяжести БОС при рецидиве;- длительный кашель вне респираторной инфекции;
— ночной кашель, кашель при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха.