Кохлеарная имплантация проводится во всем мире более 30 лет, насчитывается более 20 тыс. человек с вживленным кохлеарным имплантатом. С 2007 г. программа кохлеарной имплантации в Казахстане поддерживается государством.Редакция газеты «Здоровье Казахстана» продолжает беседу за круглым столом по данной проблеме, участниками которой являются заведующая кафедрой оториноларингологии КазНМУ имени С. Д. Асфендиярова д. м. н.профессор Дамиля Едигеевна Жайсаковадиректор центра «САТР», д. п. н., профессор Роза Айтжановна Сулейменоваглавный детский внештатный сурдолог МЗ РК Мария Николаевна Кирилловазаведующая сурдологическим центром РДКБ «Аксай» г. Алматы Еркежан Габбасовна Габбасова.

— Дамиля Едигеевна, скажите, пожалуйста, как и в какой срок определяется врожденная тугоухость? Что нового появилось в диагностике функции слуха?
Дамиля Едигеевна: Врожденный или рано приобретенный недостаток слуха влечет не только когнитивные и интеллектуальные, но и тяжелые эмоциональные и социально-психологические дефекты развития личности. Немецкий психиатр и философ Карл Ясперс утверждает, что «нас делает людьми то, что мы друг с другом говорим, и при всей нашей скромности мы вынуждены признать, что венцом творения является Homo audiologo. Вначале было слово…». Ныне стало возможным улавливать едва заметные изменения слуха у детей раннего возраста. Это связано с внедрением в развитых странах универсального скрининга новорожденных и детей раннего возраста, протоколы которых связывают вопросы здравоохранения, образования и социальных структур. Однако изучение данного вопроса показало, что унифицирование скрининга слуха у детей требует доработки, особенно периода новорожденности. В нашей стране с 2010 г. в родильных домах и перинатальных центрах поэтапно внедряется скрининг слуха методом регистрации отоакустической эмиссии, что позволяет установить, есть ли проблемы со слухом у новорожденного. Скрининг слуха необходимо проводить во всех организациях родовспоможения согласно приказу МЗ РК «Об утверждении правил организации скрининга и диагностики нарушений слуха у детей раннего возраста» от 27.09.2009 № 478 (регистрационный № 5828). С конца 90-х – начала 2000 гг. активно применяются объективные методы исследования, основанные на регистрации электрических сигналов, возникших в различных отделах слуховой системы в ответ на действие звуковых стимулов. Открытие феномена отоакустической эмиссии позволило объективно оценить состояние микромеханики улитки. Оптимальным сроком проведения этого теста является 2–3 день после рождения (скрининг новорожденных). Надежным методом исследования слуха является компьютерная аудиометрия, включающая регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП), среднелатентных и длиннолатентных вызванных потенциалов. Использование различных вариантов регистрации СВП и их особенностей у детей разных возрастов является в настоящее время методом выбора в диагностике различных нарушений слуха и может обеспечить более эффективную реабилитацию. Из объективных методов весьма прогрессивными, перспективными и чрезвычайно актуальными для современной аудиологии являются, как уже отметила, регистрация слуховых вызванных потенциалов, а также электрокохлеография, отоакустическая эмиссия и т.п.

— Каково состояние других ЛОР-органов у детей с тугоухостью?
Мария Николаевна: Хотелось бы отметить, что тугоухость делится на следующие типы: кондуктивная, сенсоневральная, смешанная. При кондуктивной тугоухости очаг воспаления может находиться в наружном или среднем ухе. При этом наблюдаются различные явления со стороны ЛОР-органов в зависимости от нозологии. При сенсоневральной тугоухости поражается внутреннее ухо, то есть улитка, отвечающая за восприятие звуков. При этом видимых изменений со стороны ЛОР-органов не бывает. Смешанная тугоухость – это совокупность кондуктивной и сенсоневральной.

Дамиля Едигеевна: Дети, имеющие врожденные нарушения слуха, в обязательном порядке обследуются на предмет выявления других врожденных аномалий развития, должны проходить генетические исследования органов и систем организма, поскольку патология слуха может быть не только изолированным нарушением, но и сочетанным, комбинированным поражением.

— Уважаемые коллеги, после проведенной КИ следующим ключевым моментом в слухоречевой реабилитации является подключение речевого процессора, в какой срок оно осуществляется? Как определяются пороги восприятия звука и его комфортность, особенно для детей раннего детского возраста?
Еркежан Габбасовна: Подключение речевого процессора производится спустя 4–5 недель после операции. Первая настроечная сессия проводится каждый день в течение 6 дней, в первый год после операции настройку проводят в течение недели 1 раз в 3 месяца. В последующие годы настройка речевого процессора осуществляется 2–3 раза в год. Настройки проводятся с целью достижения оптимального слуха. Для этого существует ряд объективных интраоперационных методик, которые позволяют аудиологу ориентироваться во время подключения и настроек процессора, неоценимую помощь в настройках оказывает сурдопедагог. Хочу отметить, что программа речевого процессора может сбиться в результате магнитных колебаний.

Мария Николаевна: До подключения речевого процессора ребенок в обязательном порядке в слуховом аппарате на неоперированном ухе должен заниматься с сурдопедагогом, приобретая необходимые для настройки навыки – формирование условной двигательной реакции на звук, если это совсем малыш, и различение звуков по громкости, если это ребенок старшего возраста. Первая настроечная сессия проводится в течение 3–4 дней с участием в настройке сурдопедагогов. При этом происходит постепенное привыкание ребенка к настройке и громкости звуков, создается несколько программ. Вторая настройка проводится через месяц, последующие через каждый квартал в первый год, через 6 месяцев, либо по мере необходимости в последующие годы.

— По многочисленным исследованиям (Россия), дети со сходным нейропсихическим статусом неодинаково эффективно овладевают слухоречевыми навыками, усваивают слова и т.д. Как индивидуализируется процесс обучения? Расскажите, пожалуйста, о результатах слухоречевой реабилитации.

Еркежан Габбасовна: Слухоречевая реабилитация длится от 2 до 5, а иногда и до 10 лет в зависимости от возраста, в котором проведена операция, а также от индивидуальных способностей ребенка и усилий большой команды специалистов (сурдологов, сурдопедагогов), а самое главное – от активного участия родителей.

Мария Николаевна: Как уже было сказано, в нашей клинике кохлеарная имплантация впервые была проведена в 2007 г. Прошло уже 5 лет, и можно смело говорить о результатах: дети, прооперированные в это время, посещают массовые и речевые школы, свободно общаются со своими сверстниками, и все это благодаря усилиям в первую очередь их родителей. Если сравнивать результаты всех детей, прооперированных методом кохлеарной имплантации, то более 20% из них учатся в общеобразовательных, речевых, инклюзивных детских садах и школах. Есть дети, которые наравне с нормально слышащими поступили в колледжи. Во всем мире нет общепризнанных критериев эффективности кохлеарной имплантации, поскольку каждый ребенок индивидуален и существует множество факторов, так или иначе влияющих на его дальнейшее развитие.

— Кто, как и по какой методике готовит родителей для занятия с их детьми?
Еркежан Габбасовна: Известно, что 92% глухонемых детей имеют родителей с нормальным слухом. В процессе отбора кандидатов на операцию КИ мы информируем родителей или законных представителей ребенка о том, что 80% успеха КИ зависит от усилий семьи и педагогов. Только высокая мотивация родителей может быть залогом успешной работы. Мы рекомендуем специальную литературу, обязательные занятия с сурдопедагогом. А самое главное – ребенок должен иметь слуховой опыт в адекватно подобранных слуховых аппаратах не менее 6 месяцев. — Сведения из специализированной литературы: «надежность работы КИ (без поломок) у различных фирм отличается».

В прошлой беседе Роза Айтжановна Сулейменова отметила, что у нас нет обученных слухопротезистов (акустиков), которые должны адекватно настраивать слуховые аппараты. Их нет, так как их нет в номенклатуре специальностей, не ведется их подготовка, так же как и аудиометристов. А как решаются вопросы гарантийного и сервисного сопровождения КИ при таких условиях?

Еркежан Габбасовна: Да, действительно, у нас в стране нет специальности «акустик». Но специалисты-слухопротезисты имеются в тех организациях, где и занимается слухопротезированием. Насколько мне известно, их готовят фирмы-производители слуховых аппаратов. Что касается настроек звуковых процессоров системы КИ, то этим занимаются врачи-сурдологи организаций здравоохранения, где проводится КИ. Гарантийное и сервисное обслуживание речевых процессоров КИ оказывается по международной гарантии в офисах фирм-производителей.

— Роза Айтжановна, резюмируя сказанное коллегами, какой вывод сделали бы Вы?
Роза Айтжановна: Все далеко не радужно, так как не решен вопрос послеоперационной технической поддержки, как и за чей счет будет меняться речевой процессор и пр. На местах нет обученных сурдологов, слухопротезистов (акустиков), которые могли бы проводить настройку речевых процессоров (минимум 2 раза в год) совместно с сурдопедагогами, у которых обучаются дети после КИ. Не решен вопрос о том, как будут обеспечиваться дети и взрослые, не имеющие инвалидности, слуховыми аппаратами, то есть слухопротезироваться. Министерство труда и социальной защиты РК обеспечивают бесплатными СА только лиц, имеющих инвалидность по любому виду заболеваний.

Многие же неслышащие и слабослышащие не имеют инвалидности. Начальным этапом сурдологической помощи является слухопротезирование СА, и лишь когда они не помогают (и в этом необходимо убедиться в процессе слухоречевой реабилитации), необходимо рекомендовать КИ строго по показаниям. Эти показания прописаны в проекте Правила оказания сурдологической помощи населению РК, которые должны быть утверждены Постановлением Правительства, а в настоящее время переданы на согласование в Министерство образования и науки РК и Министерство труда и социальной защиты РК.Но в этом проекте не решены вышеуказанные проблемы – слухопротезирование СА и послеоперационная техническая поддержка.

Помимо этого, не решена проблема обеспечения FM-системами, которые способствуют лучшему восприятию речевых и неречевых сигналов на большом расстоянии, в условиях шумной обстановки, в помещениях с плохой акустикой. FM-системы относятся к вспомогательным техническим средствам. Вспомогательными техническими средствами обеспечивает инвалидов система социальной защиты, но многие дети ими не являются. За рубежом вспомогательными техническими средствами дети обеспечиваются за счет системы образования. Таким образом, остро стоит вопрос межведомственного взаимодействия для функционирования системы сурдологической помощи.

— Глубокоуважаемые коллеги, бурное развитие КИ и быстрое ее внедрение в практику породили, к сожалению, некоторые нестыковки в действиях. Тем не менее, многое в решении этих вопросов зависит в том числе от настойчивости и профессионализма каждого из вас. Как я понимаю, труд сурдологов, сурдопедагогов не легок, чтобы добиться результата, нужны годы. Мы желаем вам скорейшего решения проблем по КИ, сил и терпения, как гласит старинная японская пословица: «терпение – это сокровище на всю жизнь».

Беседу вела Нурзада Масалина, врач-стоматолог, к. м. н.