В рамках международного Конгресса «Медицинское образование в условиях глобализации рынка труда», состоявшегося в г. Алматы 12–13 сентября, прошла секция, в ходе которой отечественные специалисты поднимали вопросы, связанные с менеджментом в организациях здравоохранения.

В развитии здравоохранения необходимо выделить первостепенные вопросы, требующие решения, и важно направить все ресурсы на достижение результата в виде улучшения показателей здоровья населения. Наиболее важные проблемы в здравоохранении Казахстана сегодня – это высокая младенческая и материнская смертность; сердечно-сосудистые заболевания и инсульты (около 5–6 лет назад смертность от этих заболеваний составляла 52% от всех смертей), отметил в своем докладе «Современные аспекты развития здравоохранения Казахстана» заместитель директора РЦРЗ, президент национальной палаты здравоохранения, д. м. н. Максут Каримович Кульжанов. В любом случае уровень подготовки специалистов влияет на решение многих вопросов.

Известно, что проблема сердечно-сосудистых заболеваний в основном связана с образом жизни человека (плохое питание, малоподвижный образ жизни, вредные привычки). И наряду с необходимостью открытия новых современных клиник, в которых будут работать подготовленные специалисты, необходимо осознание самим населением важности собственного осознанного подхода к своему здоровью. И в этой связи большую значимость имеет межсекторальное сотрудничество, так как решение проблем здравоохранения зависит от секторов. В своем выступлении докладчик обозначил наиболее актуальные из этих проблем – это травматизм (данный вид нанесения вреда здоровью страшен тем, что уносит жизни трудоспособных молодых людей) и неинфекционные заболевания. Во всем мире проблема неинфекционных заболеваний вышла на первое место, и не случайно в 2012 г. Генеральная Ассамблея ООН, несмотря на то, что данный орган является политическим, посвятила специальную сессию теме, связанной с распространением и лечением неинфекционных заболеваний.

Вопрос оказания эффективной медицинской помощи неразрывно связан с внедрением современных технологий, международных стандартов, соответствующих принципам аккредитации как медицинских организаций, так и отечественных медицинских работников. В 2012 г. Международным агентством по аккредитации (ISQua) были одобрены Казахстанские стандарты аккредитации медицинских организаций. К сожалению, большая часть медицинских центров, лечебно-медицинских учреждений, клиник РК не соответствует представленным стандартам, подчеркивает Максут Каримович. Также в своем докладе президент национальной палаты здравоохранения затронул еще один немаловажный аспект – информатизацию. Мир динамично движется вперед, обновление знаний в области медицины необходимо для достижений поставленных целей. Поэтому вопрос информатизации и использования Smart-технологий, по мнению Максута Каримовича, важен, так как помогает значительно облегчить работу врача.

Вопросы больничного менеджмента сейчас обретают особую значимость, и в связи с этим возникает вопрос: «Чем это обусловлено?». Д. м. н., профессор АГИУВ Куралбай Куракбаевич Куракбаев в ответ на этот вопрос приводит один из доводов – это появление высокозатратных технологий для обеспечения помощи населению. Также никто не снимает с повестки дня вопрос, связанный с использованием финансовых рычагов в управлении системой здравоохранения. Требуют пересмотра и способы оплаты медицинской помощи в стационарах. Сегодня медицинская организация представляет собой сложный организм с большим количеством составляющих компонентов, иной раз противостоящих друг другу. Не всегда понятная модель взаимодействия между функциями и задачами приводит к сложностям в управлении тем или иным подразделением.

Следует учесть, что на лечебное учреждение оказывают влияние множество внешних факторов, которые не всегда могут быть зависимыми и тем более управляемыми со стороны управленческой структуры больничных организаций. Современные направления развития внутрибольничного менеджмента включают следующие моменты: — развитие внутрибольничного менеджмента (информационное развитие в системе здравоохранения, корпоративное управление и т. д.);- внедрение международных стандартов;- система экономического анализа эффективности каждого направления. В своем докладе Куралбай Куракбаевич привел этапы реализации программы «Госпиталь будущего», которая основывается на вопросах улучшения здоровья и благосостояния населения страны посредством предоставления медицинских услуг согласно международным стандартам качества. Также докладчик отмечает, что применение современных стандартов и технологий в системе здравоохранения Казахстана будет способствовать развитию национальной медицинской науки и образования.

Сегодня медицинская организация не может развиваться обособленно, в данных условиях просто необходимо перенимать и заимствовать что-то новое и передовое. Менеджмент необходимо строить на внедрении инновационных методов лечения и технологий, но самое главное – это модель оказания ориентированной интегрированной медицинской помощи. Термин «интегрированный» в данном случае следует понимать как необходимость снятия рамок изолированности в медицинских учреждениях. На основе стратегии «Госпиталь будущего» выделены четыре направления:- формирование подходов, ориентированных на пациента.

Главным звеном в цепочке оказания медицинской помощи должен являться потребитель медицинских услуг со всеми присущими ему особенностями. Все действия необходимо направлять на удовлетворение потребностей пациента, то есть формат лечения больных должен выходить за пределы стационара;- клиническое управление, или разработка клинических маршрутов; — эффективность через оптимизацию процессов и подбор персонала (многие больницы несут убытки, поэтому следует искать иные пути – пути рационального и эффективного использования других доступных ресурсов);- развитие долгосрочных стратегических взаимоотношений поликлиник с  больницами (к сожалению, больницы и поликлиники сегодня работают разрозненно, и современная система финансирования направлена на совместную работу двух медицинских учреждений).

Конституция дает казахстанцам право на охрану здоровья. Но когда человек оказывается в роли пациента, он почему-то забывает о своих правах, отмечает в своем выступлении кандидат юридических наук Альмира Сагитовна Жаппарова. Сам по себе процесс оказания помощи не однобокий, здесь всегда нужно рассматривать сторону как пациента, так и лечащего врача. Отчасти конфликты между пациентом и врачом возникают из-за недостатка знаний о правах как первого, так и второго. Казахстанское медицинское сообщество сейчас переживает период, когда имеет место некий дефицит правовых знаний и правовой культуры. В сентябре 2012 г. в Казахстане было презентовано Практическое руководство по правам человека в сфере охраны здоровья. Основная концептуальная идея этого документа базируется на том, что права человека в сфере охраны здоровья объединяют права пациентов и права медицинских работников. Реализовать данный замысел не сложно, поясняет Альмира Сагитовна, необходима постановка простых целей.

Гарантируют стандарты качества оказания медицинской помощи уже существующие международные региональные документы. Основной задачей на этапе реализации данного руководства является грамотное интерпретирование стандартов в национальное законодательство. Недостаточно одного только установления факта, связанного с нарушением прав пациента или медицинского работника. Важно построить грамотную юридическую защиту обеих сторон. Проблема заключается в том, что многие даже если и понимают, что их права нарушаются, они просто не знают, как им в такой ситуации поступить. В новом практическом руководстве, обращает внимание слушателей докладчик, как раз и приводятся рекомендации о том, как воспользоваться судебными и несудебными механизмами, чтобы защитить свои права в сфере охраны здоровья.

Структура Практического руководства включает в себя два больших раздела:- международная, региональная часть (акцент поставлен на уставные организации ООН, а также на Европейские органы по правам человека);- национальная часть (включает справочную информацию о законодательстве).Основная квинтэссенция руководства – это вопрос о правах человека. Анализ и обсуждения проходят через призму 14 основных прав, которые были разработаны Европейской хартией прав пациентов в 2002 г. Мониторинг, проведенный в ряде Европейских стран, показал, что именно упомянутые 14 прав наиболее часто ущемляются, что наносит вред человеку. Учитывая все это, не стоит забывать и о том, что у Казахстана имеется собственное законодательство. Правовую неграмотность среди врачей и пациентов доказывает опыт общения с медицинской аудиторией, которая владеет минимумом знаний о своих правах, обозначенных в Кодексе «О здоровье народа и системе здравоохранения», принятом в Республике в 2009 г.

В целом права человека в сфере охраны здоровья фактически охватывают три самостоятельных направления: права граждан, права детей и права пациентов. Нельзя сказать, что все они автономны и не зависят друг от друга. Возникает вопрос о том, каким образом Европейские нормы, регулирующие права пациентов, находят отражение в национальном законодательстве нашей страны. Важный момент заключен в практических рекомендациях, которые основываются на примерах нарушения и соблюдения. В руководстве отражены вопросы обязанностей медработников, как и права пациента, так же как и внесудебные механизмы.

Реализация защиты прав граждан Казахстана должна быть приоритетной. Неотъемлемой частью демократичного общества является создание условий, при которых пациенты имеют право участия в процессе принятия решений, регулирующих систему здравоохранения. Имея в виду безопасность пациентов, подразумевается высокое качество предоставляемых медицинских услуг, поясняетпреподаватель АГИУВ Дуйсенова Рахима Балсеновна в своем докладе «Обеспечение безопасности пациентов. Международная практика».

Программа ВОЗ по обеспечению безопасности пациентов выделила проблемы, связанные с применением лекарственных средств (неблагоприятные лекарственные реакции, побочные действия); рисками при использовании медицинской техники; некачественной продукцией, поступающей в сферу системы здравоохранения; человеческий фактор и скрытые системные недостатки. Основные принятые программы включают: повышение уровня медицинской помощи исходя из руководств ВОЗ; безопасную хирургию с разработанными стандартами (стандарты входа, регистрации и выхода пациента из операционной палаты); а также программу «Пациенты за безопасность пациентов».

Суть данного вопроса хорошо раскрыта и в международных документах. Например, в Люксембургской декларации по безопасности пациента, принятой в 2005 г., отмечено, что ключевое право человека заключается в доступе к высококачественному здравоохранению. В Лондонской декларации пациентов по безопасности (2006 г.) упоминаются основы разработанной безопасной медицинской помощи за счет снижения вреда от медицинских ошибок. Также были выпущены декларации Международного альянса организации и безопасности пациента и т. д.

Что подразумевается под безопасностью пациентов? Это отсутствие рисков, приравненных к угрозе, уязвимых мест. Если рассматривать сферу оказания медицинской помощи в Казахстане, то определенно можно выделить слабые места, отметила Рахима Балсеновна. В мире существуют основные проблемы, связанные с анализом инъекций, например, повторное использование шприцев, их небезопасный сбор и утилизация, что приводит к передаче патогена через кровь, абсцессам, повреждению нервов и т. д. Были созданы программы инъекционной безопасности пациентов и медработников. Деятельность Всероссийского союза пациентов, из года в год организующего конгрессы по защите прав пациентов, связана с участием в законотворчестве, осуществлением народного контроля и проведением определенной информационной политики.

Также в своей работе Союз руководствуется определенными нормативными документами и направлениями, которые обеспечивают права общественных экспертов, защищающих права пациентов, – это мониторинг по лекарственному обеспечению в рамках программы дополнительного лекарственного обеспечения; принятие документов, которые уполномочивают общественных экспертов; взаимодействие пациентов с общественными организациями. Общественные организации и государственные институты в регулировании данных вопросов должны идти в одном направлении и строить конструктивный диалог. Это не соперничество, поясняет Рахима Балсеновна, так как отношения между ними должны строиться на партнерстве. В данном случае необходимо обеспечить взаимодействие системы медицинского обслуживания с пациентами для предупреждения всех возможных ошибок и катастроф. И если говорить о правах человека, то на первую позицию выходит право пациентов на безопасность.

«Внешняя оценка качества лабораторных исследований как индикатор профессиональной компетентности»: с таким докладом выступила доцент, Научно-практического центра санэпидэкспертизы и мониторинга КГСЭН МЗ РК, к. м. н. Зейнегуль Эрнстовна Шакенова. В организации системы качества лабораторных исследований в Казахстане существуют следующие направления: организация внутрилабораторного контроля качества, организация программы внешней оценки качества. Внешняя оценка качества складывается из объективной оценки уровня лабораторных исследований и обеспечения населения надежными и достоверными результатами лабораторных исследований, что является немаловажным при постановке диагноза. В свою очередь, для организации внешней оценки качества необходимо проведение таких мероприятий, как профессиональное тестирование, оценка на месте, перепроверка/повторное тестирование. В научно-практическом центре санэпидэкспертизы и мониторинга КГСЭН МЗ РК работает испытательный центр, который осуществляет работу на основании положения об аккредитованном испытательном центре, устава и свидетельства «О государственной регистрации юридического лица».

В испытательный центр входит семь лабораторий. Помимо проведения санитарно-эпидемиологической экспертизы товаров, эпидемиологических исследований клинического материала пациентов, Центр осуществляет свою деятельность также по следующим основным направлениям: — оказание консультативной и практической помощи бактериологическим лабораториям, Центрам санитарно-эпидемиологической экспертизы (16 областей на территории РК); — проведение внешней оценки качества;- проведение циклов усовершенствования лабораторных сотрудников; — проведение тренингов и семинаров;- анализ деятельности бактериологической службы;- выработка приоритетных направлений;- разработка нормативных документов.

При проведении внешней оценки качества, отмечает Зейнегуль Эрнстовна, следует всегда полагаться на нормативные документы, основными из которых являются приказ «О внедрении в деятельность лаборатории службы системы внешней оценки качества» и недавно вышедший приказ «О создании республиканской референс-лаборатории по пищевой безопасности». В целом по Республике в стационарах насчитывается 205 бактериологических и 209 микробиологических лабораторий. Сегодня потребность в организации микробиологических лабораторий удовлетворена на 51%. Внешняя оценка качества лабораторных исследований по Республике осуществляется в региональных центрах санэпидэкспертизы, в Астане и Алматы, куда ежегодно отправляется от 150 до 250 культур бактерий вспышечных заболеваний, которые проходят процедуру ретестирования для подтверждения или не подтверждения результатов.

В Казахстане имеется также четыре зонально-пищевых лаборатории, основная задача которых состоит в ретестировании генно-модифицированных микроорганизмов. Одним из других приоритетных направлений является обучение персонала. За 2012–2013 гг. было проведено 18 циклов усовершенствования лабораторных сотрудников, благодаря которым прошли подготовку 219 сотрудников. Кроме этого, проводятся тренинги и семинары, также с привлечением специалистов из Германии и Украины. Большую роль в организации менеджмента и лечения играет все-таки хорошая организация лабораторий, и основным при этом является человеческий фактор.

Сегодня на передовые позиции в силу непрерывного образования специалистов лабораторной службы выходит академическая компетентность, подчеркнула в своем докладе «Интеграция эпидемиолого-микробиологических исследований в больничный менеджмент» доцент АГИУВ, д. м. н. Майра Шаушатовна Баймуратова. Интегрированное обучение предназначено для обеспечения взаимосвязи между фундаментальными и клиническими науками.

Крайне важно на сегодняшний день формирование практического врача, так как мотивация и интерес к таким направлениям, как хирургия, общая практическая врачебная практика и инфектология, зависят от диапазона знаний специалиста. Более того, немаловажен междисциплинарный подход, так как хорошим багажом на этапе непрерывного медицинского образования является обновление знаний. Сегодня все чаще поднимается вопрос о том, что соматические заболевания стали объектом интереса клинических микробиологов. Майра Шауматовна подчеркнула необходимость двигаться вперед за инновациями и разрабатывать новые понятные алгоритмы лечения пациентов. Один из факторов, влияющих на больничный менеджмент, – санитарно-гигиеническое состояние окружающей среды, тот экзогенный фактор, который часто всеми упускается.

Биологические факторы и микроорганизмы в теле человека также немаловажны с учетом микроэкологических сдвигов и существующих концепций оценки, так как идет некая переоценка интерпретации результатов. Любая интерпретация должна четко обозначать патоген. Сегодня мы можем говорить о том, что микроорганизмы эволюционно адаптированы и полирезистентны. Поэтому приоритетным направлением являются изучение и микробиологический мониторинг мультирезистентных штаммов. В 2000 г. было проведено исследование, которое выявило, что при искусственной вентиляции легких (ИВЛ) выделяются определенные виды микроорганизмов, которые приобретают госпитальную природу. Это отмечалось тогда, когда в больнице не производилась замена фильтров.

Оптимизация врача, например, хирургического профиля заключается в том, что врач должен понимать, что такое санитарно-показательные микроорганизмы, и что такое полирезистентность. Ведь сегодня критерии биологической значимости – это понятие обширное. Отсутствие медицинской образованности приводит к недостаточной информативности лечащего врача и медперсонала, который, собирая материал, нарушает все допустимые сроки транспортировки, что может приводить к появлению артефактов. Причем это не может объяснить ни микробиолог, ни эпидемиолог, так как им зачастую неизвестны некоторые микробиологические нюансы. Не будут лишними для любого врача знания о санитарно-гигиенической оценке состояния окружающей среды.

Высокий эволюционный адаптационный потенциал микроорганизмов и селекция клинических штаммов с выраженной фенотипической изменчивостью – это начало всех начал, и об этом следует знать, поясняет Майра Шаушатовна. Микробиологический мониторинг полирезистентных штаммов – это еще один шаг к возможности прогнозировать ожидания, какой вид микроорганизмов будет в доминанте. И не секрет, что условно-патогенные микроорганизмы сегодня занимают нетипичные экологические ниши и, соответственно, ведут к нетипичному клиническому течению заболевания. Таким образом, циклы повышения квалификации нацелены на широкий круг клинических врачей, эпидемиологов, которые должны обогащаться теми знаниями, которые доступны сегодня.

Подготовила Гульнара Кудебаева