В. А. Ревякина, руководитель отделением аллергологии НИИ питания РАМН, г. Москва

Пищевая аллергия и пищевая непереносимость являются одной из ведущих проблем XXI века и затрагивают в какой-то мере проблему национальной безопасности, поскольку сейчас появляются пищевые продукты, куда добавляются новые синтетические добавки, неблагоприятным образом влияющие на здоровье не только детей, но и взрослых. 

Пищевая аллергия является одной из форм побочных реакций на продукты, связанных с иммунологическими механизмами, и имеет важное медико-социальное значение в педиатрии в силу высокой распространенности, разнообразия и тяжести клинических проявлений, трудностей диагностики и лечения. Пищевые аллергены гетерогенны, они могут быть представлены гликопротеинами или белками, в качестве гаптенов могут выступать пищевые добавки. Аллергенность пищевых аллергенов определяется молекулярной массой, числом и характеристикой эпитопов.

Эпидемиология пищевой аллергии изучена недостаточно, хотя в последнее время делаются попытки провести широкомасштабные эпидемиологические исследования. Например, в Европе запущен проект по изучению распространенности пищевой аллергии, цель которого – выявить истинную картину распространенности данной патологией у детей и взрослых. Считается, что пищевая аллергия встречается чаще у детей, но в последнее время наметилась тенденция высокой распространенности пищевой непереносимости также среди подростков и взрослого населения.

Среди факторов, способствующих развитию пищевой аллергии, большое значение имеют наследственность, неполноценность кишечного барьера, раннее и массивное наступление аллергии, факторы окружающей среды. Этот комплекс и лежит в основе развития многих аллергических заболеваний, в том числе и пищевой аллергии. Сейчас учеными активно изучается аллергенная проницаемость барьерных тканей, поскольку это действительно является стратегической проблемой аллергологии, и вполне вероятно, что высокая проницаемость барьерной ткани способствует быстрому и массивному проникновению аллергенов и в данный момент является одним из современных направлений в изучении патогенеза аллергических реакций. Высокий риск развития заболевания обычно наблюдается у детей с кишечным нарушением биоценоза и у тех маленьких пациентов, которые уже имели ранее встречу с аллергенами. Предрасположены к пищевой аллергии также дети, рожденные путем кесарева сечения.

На конгрессе педиатров в Молдавии были приведены данные, подтверждающие этот факт: с увеличением числа женщин, в отношении которых применялась операция кесарева сечения, растет количество детей, страдающих пищевой аллергией. Кроме этого, все эти факторы приводят к развитию сенсибилизации, то есть к повышению чувствительности организма к пищевым аллергенам и созреванию иммунного ответа. Пищевыми аллергенами являются белки (гликопротеины), некоторые продукты содержат «индивидуальные» белки, вызывающие аллергическую реакцию у некоторого количества людей. Ряд продуктов могут содержать несколько пищевых белков (например, коровье молоко, яйца, соя).

Опасность представляет и скрытый аллерген, о котором человек может и не подозревать. Но, тем не менее, именно он может вызывать очень тяжелые реакции.К пищевым аллергенам животного происхождения относятся коровье молоко и молоко других домашних животных; яйца кур и других птиц; рыба, ракообразные (раки, крабы, креветки) и другие продукты моря. Пищевые аллергены растительного происхождения – это злаки (пшеница, ячмень, рожь, овес, кукуруза, сорго, просо, рис); зонтичные культуры (морковь, сельдерей, петрушка, укроп); пасленовые культуры (томат, картофель, перец, баклажан, кофе); фрукты (киви, банан, мандарины, апельсины, лимон, яблоко, персик) и ягоды (земляника, клубника, арбуз); растения семейства крестоцветных (капуста, редька, редис, репа, горчица, хрен); бобовые (арахис, соевые бобы, зеленый горошек); орехи (лесной орех, каштан, кокос). Как таковой классификации пищевой аллергии нет, но, тем не менее, существует возможность классифицировать данное заболевание в зависимости от аллергенов животного происхождения (коровье молоко и молоко других домашних животных).

Аллергены растительного происхождения представлены широким спектром продуктов, которые вызывают пищевую аллергию. Сейчас обсуждается вопрос о генетически модифицированных продуктах. Этот вопрос умалчивается и врачей хотят убедить в том, что генетически модифицированные продукты не являются аллергенами. На самом деле уже появляются публикации, в которых говорится, что именно эти продукты могут вызвать тяжелые системные реакции. Пристального изучения требуют белки, вызывающие перекрестную реакцию между пищевыми и другими аллергенами, – профилины. Педиатры должны знать основные пищевые аллергены – это молоко, яйца, орехи, соя, пшеница и другие злаковые культуры, рыба и морепродукты.

В рамках сравнительно недавно проведенного в Милане конгресса прошло несколько симпозиумов, посвященных пищевой аллергии, на которых рассматривался вопрос, связанный именно с аллергией на орехи. Если проблема непереносимости белков коровьего молока является проблемой номер один, то проблема номер два – это аллергия на орехи, по той простой причине, что сейчас в пищевой индустрии орех довольно часто является наполнителем многих кондитерских изделий. А ведь он может вызвать аллергическую реакцию вплоть до анафилактического шока. Еще одна проблема, которую необходимо принимать во внимание детским врачам, – это аллергия на глютен – высокомолекулярный растительный белок, или клейковину, которая содержится в злаковых культурах (пшенице, ржи, овсе, ячмене, просе). Многие люди с диагнозом пищевой аллергии даже и не подозревают, что именного глютен является причиной всех их бед. Серьезные системные реакции могут вызвать консерванты, о которых упоминалось ранее, – это сульфиты и их производные (Е220–227), нитриты (Е249–252), бензойная кислота (Е210–219); красители: тартразин (Е102), азорубин (Е122), эритрозин (Е217), бриллиантовая чернь (Е151); ароматизаторы (глутаматы (В550–553)).

Конечно, список консервантов достаточно широк, и они без преувеличения представляют опасность для аллергиков. Если говорить о клинических проявлениях пищевой непереносимости, следует обратить внимание на изменения кожных покровов – атопический дерматит, крапивницу, отек Квинке, строфуллюс; на изменения со стороны желудочно-кишечного тракта; на респираторные проявления – аллергический ринит, кашель, бронхиальная астма и др. (аллергические конъюнктивит, средний отит, анафилактический шок, мигрень). Классификация пищевой аллергии по механизму действия выглядит следующим образом:- IgE-опосредуемые реакции (крапивница/отек Квинке, аллергический ринит, бронхиальная астма);- IgE-неопосредуемые реакции (герпетиформный дерматит);- IgE- и не-IgE-опосредуемые реакции (атопический дерматит). Важно учитывать и понимать, что у ребенка с пищевой аллергией ведущей может являться не только IgE-опосредуемая реакция, достаточно уверенную позицию может занимать и IgG-опосредуемая реакция, значение которой до недавнего времени отрицали. Но сейчас интерес к ним снова возрос, сегодня существует мнение о том, что иммуноглобулин G играет не последнюю роль в формировании пищевой непереносимости.Бронхиальная астма подразделяется на атопическую (бытовая (клещевая), пыльцевая, грибковая, эпидермальная, пищевая) и неатопическую. При развитии пищевой аллергии выделяются также фенотипы. Понятие фенотипа распространяется на любые признаки организма, начиная от первичных продуктов действия генов – молекул РНК и полипептидов, и заканчивая особенностями внешнего строения. Фенотип – совокупность проявлений генотипа (общий облик организма), в узком смысле – отдельные признаки (фены).

Фенотип – внешнее, наблюдаемое проявление генотипа. Среди данных проявлений, конечно же, большое значение имеют фенотипы пищевой бронхиальной астмы. Несмотря на очевидный прогресс, в понимании патогенеза бронхиальной астмы остается еще много нерешенных проблем, среди которых наиболее актуальна проблема диагностики ранней пищевой бронхиальной астмы у детей. То есть педиатры и другие специалисты не могут распознать данную патологию, потому что развитие пищевой бронхиальной астмы напоминает инфекционный процесс, так как при этом возникают катаральные явления (повышение температуры, кашель, слизистое/слизисто-гнойное отделяемое из носа, гиперемия зева, сухие хрипы в легких), и лишь опытная и внимательная мама обратит внимание на то, что приступ бронхоспазма у ее малыша вызывает употребление, например, коровьего молока.

Эта проблема, к сожалению, и по сей день остается неизученной, потому что существуют только одна или две диссертации, посвященные ей. Но все идет к тому, что данная форма бронхиальной астмы будет активно изучаться, потому что массу острых респираторных вирусных инфекций и бронхоспазмов вызывают не только бытовые аллергены, триггерами аллергии являются и ряд пищевых продуктов. В этой связи также важно знать и о перекрестных реакциях. Они могут возникать между пищевыми и непищевыми аллергенами, кроме этого, пищевые продукты могут иметь перекрест и с бытовыми и пыльцевыми аллергенами. По частоте аллергических реакций на пищевые продукты первое место, конечно, занимают белки коровьего молока; на втором месте расположились соевые продукты, так как сейчас идет повальное увлечение этими продуктами; третье место занимают яблоки.

Мне часто задают вопрос: почему именно яблоки дают такую большую частоту аллергических проявлений? В ответ на это я говорю: «Ищите у этого ребенка пыльцевую бронхиальную астму». То есть в данном случае может иметь место перекрест, мы выявили аллергию на яблоки, но мы можем не знать о том, что она возникала во время цветения растений. Значит, надо ориентироваться на сезонные проявления аллергического бронхоспазма. Синдром Гейнера возникает у детей первых месяцев жизни и тоже характеризуется IgE-опосредуемыми реакциями на белки коровьего молока, Клинически проявляется следующими симптомами: свистящее дыхание, одышка, кашель, периодически возникающие инфильтраты в легких, легочный гемосидероз, задержка роста, рецидивирующие пневмонии. Возможны риниты, формирование легочного сердца, а также различные симптомы поражения желудочно-кишечного тракта.

Структура пищевой аллергии

У детей пищевая аллергия очень часто бывает одним из первых проявлений атопической болезни. У взрослых пищевая аллергия нередко связана с сенсибилизацией к другим аллергенам, особенно ингаляционным (необходимо учитывать перекрестные реакции). Важно знать о том, что у детей самыми частыми являются аллергии на коровье молоко, яйцо, рыбу, морепродукты, бобовые. Также отмечается сенсибилизация к глютену, изолированно к пшенице, рису. У взрослых же преобладает аллергия на арахис, древесные орехи. Высока роль перекрестной реакции на свежие фрукты и овощи. На коровье молоко и яйца аллергия встречается редко. Продукты с высоким содержанием биоактивных аминов (гистамин, тирамин) и вазоактивных аминов также могут являться виновниками возникновения аллергии.

Гистамин содержится в ферментированных сырах, винах, квашеной капусте, вяленой ветчине, консервах, тунце, хамсе, копченостях, шпинате, томатах; тирамин – в сырах рокфор, бри, камамбер, чеддер, в плавленых сырах, сельди, авокадо, пивных дрожжах. Вазоактивный амин присутствует в шоколаде, сырах, ферментированных бобах. Очень часто у больных бронхиальной астмой, особенно у детей, наблюдается грибковая аллергия. Эти люди реагируют на продукты, содержащие грибы – микроорганизмы, которые добавляют при изготовлении дрожжевого теста, пива, кваса, ликеров, кефира и шампанского.

Возвращаясь к вопросу о перекрестных реакциях, хочется отметить такой интересный факт: если у человека наблюдается аллергия на морепродукты, то у него может возникнуть перекрестная реакция на тараканов и клещей домашней пыли. Казалось бы, так далеко стоящие друг от друга аллергены, но, тем не менее, это явление доказано с научной точки зрения. Клещевая аллергия по частоте аллергических реакций сейчас выходит на передовые позиции. Среди бытовых аллергенов она является проблемой номер один. На одном из симпозиумов по пищевой аллергии за рубежом рассматривался вопрос, связанный с частотой аллергических реакций на различные пищевые продукты.

В Европе как аллерген на первое место сейчас выходит киви. Если раньше считалось, что овощи и фрукты зеленого цвета безопасны и не могут вызывать аллергию, то сейчас наука доказывает обратное: киви является сильным аллергеном и дает перекрестные реакции с такими растениями, как тимофеевка, береза, авокадо, сельдерей, лесной орех и мак. Существует определенная программа лечения пищевой аллергии, согласно которой в первую очередь необходимо выявить пищевой аллерген, вызывающий соответствующую реакцию с явлениями бронхоспазма.

Важно отметить, что аллергические реакции пищевого генеза плохо распознаются и практически не изучены. Хорошие результаты в комплексном лечении данного заболевания может обеспечить персонализированная диетотерапия. Если удалось выявить непереносимый пищевой продукт, то его необходимо заменить на равноценный по калорийности и по питательной ценности, в дальнейшем – исключить употребление продуктов, обладающих высоким аллергенным потенциалом (орехи, мед, грибы, цитрусовые, шоколад).

Диетотерапия помогает обеспечить ребенку с пищевой аллергией полноценное питание. К сожалению, в практике врача довольно часты случаи, когда из-за ошибочного мнения о том, что у ребенка присутствует непереносимость, его буквально «садят на голодную диету». Большое значение имеет профилактика пищевой аллергии. Известно, что идет катастрофический рост числа аллергических заболеваний во всем мире, их профилактика строится на профилактике именно пищевой аллергии, по причине того, что именно она является пусковым механизмом в возникновении заболевания. Говоря о профилактических мерах, применяемых в отношении детей грудного возраста, мы не перестаем упоминать о пользе грудного молока.

При искусственном вскармливании лучше использовать гипоаллергенные смеси с умеренно гидролизованным белком, содержащие пробиотики или пребиотики, тем самым мы не даем возможности развития у ребенка в последующем бронхиальной астмы. Для развития пищевой аллергии у детей до года есть все предрасполагающие факторы, и один из них запускается еще в роддоме, когда акушеры кормят только что появившегося на свет младенца молочной смесью, если у его мамы отсутствует грудное молоко. И именно по этой причине в профилактических целях грудничка лучше кормить гипоаллергенными смесями.

Очень много ошибок допускают врачи и родители во время введения прикорма у детей. Известно, что прикорм является необходимым условием оптимального роста и развития ребенка, в этом случае важен не только состав продуктов, но и своевременность их введения. Прикорм может служить функциональным питанием для улучшения процессов пищеварения, он должен обязательно присутствовать в ежедневном рационе ребенка для сбалансированного питания и профилактики дефицитных состояний. Для малышей с высоким риском аллергии существует так называемое «окно толерантности» – возраст от 4 до 6 месяцев. Именно в этот период в рацион ребенка необходимо вводить твердую пищу. Если родители запаздывают с введением прикорма, у ребенка может произойти очень быстрое развитие пищевой аллергии.

В рацион питания детей с высоким риском развития аллергии должны быть включены монокомпонентные, гипоаллергенные овощные и фруктовые пюре, не содержащие сахара и с низким содержанием крахмала. Низкоаллергенными овощами являются цветная капуста, кабачок, брокколи, светлая тыква. Именно эти рекомендации при введении прикорма врач должен дать родителям маленького пациента, страдающего пищевой аллергией или предрасположенного к ее развитию. Кроме этого, необходимо учитывать и то, что фруктовые пюре должны вводиться в рацион ребенка после овощных пюре.

Фруктовые пюре полезны для ребенка благодаря содержанию в них пектинов («природный чистильщик»), способствующих выведению токсических веществ из организма (тяжелые металлы, пестициды, радионуклиды); улучшению пищеварения; содержанию в них органических кислот (яблочная, винная, лимонная, щавелевая и др.) и витамина С. Кроме того, фруктовые пюре способствуют лучшему усвоению железа, стимулируют выработку ферментов и обеспечивают разнообразие вкусов. Отказ ребенка от овощных пюре.

Корни и последствия проблемы:- использование подслащенной воды после рождения усиливает принятие сладкой пищи в период введения прикорма;- характер питания ребенка в возрасте 1–2 лет формирует вкусовые предпочтения в возрасте 8 лет (Skinner, 2002);- новую пищу легче принимают в возрасте 1 года, чем в более старшем возрасте;- питание на 1–2-м году жизни закладывает основы и привычки здорового или неблагоприятного питания на долгие годы. Учитывая особенности введения прикорма детям с риском развития пищевой аллергии, важно обращать внимание на то, чтобы монокомпонентный продукт действительно состоял из одного ингредиента. Введение монокомпонентных продуктов без «балластных» компонентов позволяет более точно определить причинно-значимый аллерген, обеспечивая больному ребенку полноценное питание.

Введение мясного пюре в рацион грудного ребенка не менее важно, так как данный продукт является источником гемового железа, отличным средством профилактики дефицита железа в организме, источником цинка; оптимально усваивается в организме ребенка, улучшает его иммунный статус; обеспечивает оптимальный рост и развитие. Тем самым ребенок, находящийся на гипоаллергенной диете с недостаточным содержанием белка, благодаря употреблению мясного пюре получает полноценное питание.

Очень часто у детей, находящихся на аминокислотных смесях и не получающих мясо до года, наблюдается отсрочка созревания иммунной системы, и таким малышам вводить прикорм довольно сложно. Введение прикорма важно также и потому, что он формирует у ребенка ряд необходимых ему навыков – это формирование новых вкусов, хороший контроль за губами и языком, демонстрация отношения к пище (нравится или нет); вырабатывается жевательный рефлекс; ребенок учится держать пищу в руках и класть ее в рот; плотно сжимает губы, если не хочет есть; удерживает бутылочку с поддержкой; двигает верхней губой, чтобы приспособиться к ложечке. В качестве третьего прикорма в течение ряда лет использовался кефир.

В настоящее время есть возможность использовать в качестве 3-го прикорма многокомпонентные продукты промышленного производства – мясо-овощные, овоще-злаковые, йогуртно-фруктовые пюре. Профилактика бронхиальной астмы у детей состоит из многих компонентов – это формирование толерантности, проведение элиминационных мероприятий, ферментная фармакотерапия, ранняя специфическая иммунотерапия. Отстрочить или предотвратить бронхиальную астму у детей возможно, уделяя большое внимание профилактике этого серьезного заболевания у лиц, имеющих риск развития атопии.