4–5 июля 2013 года в г. Астане состоялся IV Национальный Конгресс по болезням органов дыхания и 8-е совещание Глобального альянса по борьбе с хроническими респираторными заболеваниями (GARD). Мероприятие было организовано Казахстанским респираторным обществом совместно с Евро-Азиатским респираторным обществом, Исполнительным комитетом GARD Всемирной организации здравоохранения при поддержке МЗ РК.

Научная программа Конгресса включала в себя симпозиумы, школы для врачей, семинары, круглые столы, клинические разборы по наиболее актуальным вопросам респираторной медицины. В работе мероприятия приняли участие пульмонологи, фтизиатры, торакальные  хирурги, аллергологи, фармакологи, реабилитологи и т. д., зарубежные специалисты из стран Европы, Америки, Азии.  Конгресс не оставил без внимания ни один аспект, касающийся профилактики, диагностики и лечения заболеваний органов дыхания, а также реабилитации пациентов с данной патологией.

Конгресс охватил такие направления, как эпидемиология респираторных заболеваний; современные подходы к диагностике, профилактике и лечению бронхиальной астмы, легочной гипертензии, пневмонии; диагностика и лечение нарушений дыхания во сне; интерстициальные заболевания легких; функциональная диагностика в пульмонологии; образовательные программы в пульмонологии; профессиональные заболевания легких; проблема мониторинга антибиотикорезистентности в респираторной медицине и многое другое. Учитывая усиление негативного влияния факторов, являющихся причинами широкой распространенности данных патологий (изменения климата, неблагоприятная окружающая среда, курение, рост городов и пр.), организаторы мероприятия ставили перед собой цель совершенствования диагностики и лечения респираторных заболеваний путем плодотворного международного сотрудничества и обмена опытом между специалистами.

Известно, что наиболее распространенными болезнями органов дыхания являются пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, гипоплазии, бронхоэктазии, интерстициальные болезни легких и т. д. И несмотря на все усилия, предпринимаемые в области диагностики, лечения и профилактики респираторных заболеваний, заболеваемость и летальность от инфекций дыхательных путей остается чрезвычайно высокой. В данный момент не ведется разработок принципиально новых антибактериальных препаратов для решения этой проблемы, а это значит, что в ближайшие 5–7 лет в арсенале врача не появятся новые антибактериальные препараты, которые бы применялись в амбулаторной практике. Те же лекарственные средства, которые создаются в настоящее время, – это в основном средства для преодоления устойчивости возбудителей госпитальных инфекций.

Проблемой в создании новых антибактериальных лекарственных препаратов является то, что препараты, появившиеся сравнительно недавно для лечения нозокомиальных инфекций, нельзя использовать в педиатрической практике, лечении беременных женщин и в гериатрии по одной простой причине: проведения исследований, которые доказали бы эффективность и безопасность препаратов у данных категорий пациентов, в ближайшие годы не предвидится. В рамках симпозиума, посвященного вопросам рациональности антибактериальной терапии, выступил профессор Роман Сергеевич Козлов (г. Смоленск) с докладом «Эпидемиология внебольничных инфекций дыхательных путей», посвященным проблеме, волнующей специалистов независимо от региона их проживания.

Докладчик приводит данные объективной статистики, демонстрирующие феноменальные факты: на фоне появления новых диагностических возможностей, позволяющих эффективно выявлять возбудители инфекций дыхательных путей (современные технологии, определяющие в течение 5–10 мин вид бактерии или грибка, которые вызывают ту или иную инфекцию), почти 4 млн человек в мире ежегодно умирают от острых респираторных инфекций. За последние 20 лет эпидемиология инфекций дыхательных путей существенно не изменилась, пневмококки остаются ведущими возбудителями острых средних отитов, внебольничных пневмоний, и уступают пальму первенства только гемофильной палочке как возбудителю инфекционных обострений ХОБЛ.

Кроме того, учитывая большое количество курильщиков в странах СНГ, гемофильная палочка является здесь чрезвычайно частым возбудителем пневмонии у пациентов с большим стажем курения. Среди особенностей современной эпидемиологии Роман Сергеевич отмечает тот факт, что Moraxella, которая, по данным зарубежных источников, прочно удерживает 3-е место в этиологии инфекций дыхательных путей, в России встречается чрезвычайно редко (в основном у часто болеющих детей). Профессор привел данные собственного недавно завершенного исследования, в котором всем пациентам проводился пунктат синуса; материал довольно быстро доставлялся в лабораторию.

Частота положительных результатов оказалась высокой: более чем у половины общего числа пациентов были выявлены микроорганизмы. 9 из каждых 10 возбудителей присутствовали в виде монокультур, что подтверждает общеизвестный факт: чаще всего инфекции верхних и нижних отделов дыхательных путей вызываются одним микроорганизмом. Однако были получены первые данные, доказывающие, что, по крайней мере, у исследуемых пациентов гемофильная палочка как возбудитель риносинуситов вышла на первое место. В связи с этим докладчик подчеркивает важность периодического проведения подобных исследований с целью отслеживания подобных изменений в этиологии заболеваний.В этиологии тонзиллитов и фарингитов ситуация остается достаточно стабильной.

С практической точки зрения необходимо помнить, что данные патологии у детей и у взрослых – это фактически разные заболевания. У взрослых данные состояния в 90% случаев вызываются вирусами и, как следствие, не требуют назначения антибиотиков. Инфекции дыхательных путей продолжают вызываться рядом так называемых типичных микроорганизмов, в этиологии пневмоний достаточно большой процент принадлежит атипичным возбудителям. Здесь докладчик предлагает употреблять термин «атипичный» исключительно с микробиологической точки зрения: атипичные микроорганизмы не растут на обычных питательных средах.

С точки зрения клинической, подчеркивает Роман Сергеевич, ничего «атипичного» в атипичной пневмонии нет. Основной момент, который оказывает прямое влияние на выбор антибиотика, – это, безусловно, проблема приобретенной резистентности. Докладчик призывает аудиторию не тратить время, усилия и финансовые средства пациентов на определение антибиотикорезитсентности. Все коммерческие наборы, существующие для определения так называемой устойчивости возбудителей, использоваться не должны, т. к. ни один из них не обеспечивает достаточного качества проводимых исследований.

На секции, посвященной лечению обструктивных заболеваний легких, выступил профессор Сергей Николаевич Авдеев (г. Москва), который представил вниманию аудитории доклад «Бронхиальная астма. Базисная терапия». В случае с астмой, по словам докладчика, все сводится к контролю заболевания, т. е. достижению того состояния, при котором пациент ничем не отличается от здорового человека, за исключением маленькой детали: он принимает лекарства.

О контроле стали говорить сравнительно недавно, примерно 10–15 лет назад, когда при изучении динамики заболевания оказалось, что только 5% всех больных бронхиальной астмой имеют контролируемое течение. Сегодня под контролем бронхиальной астмы понимают тот уровень уменьшения проявлений заболевания, который можно достигнуть с помощью терапии. В последние годы обсуждается вопрос о терапии, которая приводила бы к минимальным будущим рискам, в связи с чем вводится уже понятие «общий контроль над астмой» – то есть контроль сегодня и контроль в будущем.

Среди причин недостижения контроля Сергей Николаевич отмечает не только неадекватную фармакотерапию, но и низкий комплаенс, и экспозицию триггеров, курение, неадекватную тактику ингаляций и т. д. К сожалению, далеко не все астмы являются заболеванием, где имеет значение один единственный аллерген. Существуют сложные ситуации, когда в развитии атопического синдрома принимают участие многие аллергены, и специфическая монотерапия эффективна лишь в тех случаях, когда в патогенезе заболевания роль играют определенные аллергены. Наиболее хорошо такая терапия работает в детской популяции. С точки зрения лекарственной терапии уже несколько лет используется ступенчатый подход, при котором противовоспалительная терапия является базисной.

Сегодня часто говорят о том, что при лечении больных бронхиальной астмой необходима комбинированная терапия. Однако докладчик придерживается мнения о том, что для некоторых групп пациентов вполне достаточно проведения монотерапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), а бета-2-агонисты можно использовать в виде короткодействующих препаратов. ИГКС – те препараты, которые не только подавляют воспаление дыхательных путей, но и обладают способностью восстановить структуру их эпителия. В доказательство этому профессор привел результаты известного исследования, в котором были показаны морфологические изменения эпителия дыхательных путей у больных с бронхиальной астмой до и после терапии ИГКС. Течение астмы значительно меняется именно благодаря ИГКС.

Самое важное то, что ингаляционные глюкокортикостероиды позволяют улучшить прогноз заболевания, комбинированная же терапия должна использоваться в основном в тяжелых случаях (от 3-й ступени и выше). Во время своего сообщения докладчик высказал возражение по поводу мнения о том, что на 5-й ступени, требующей применения системных глюкокортикостероидов, нет необходимости проводить комбинированную терапию. Он считает, что в данном случае комбинированная терапия позволяет уменьшить системную стероидную нагрузку.

Сергей Николаевич привел данные исследований, которые доказывают, что увеличение дозы ИГКС не улучшает контроль заболевания, этого можно достичь только в комбинации с бета-2-агонистами. Сегодня существует несколько вариантов комбинированной терапии: при одной из стратегий назначают фиксированные стабильные дозы, при другой – единый ингалятор. И та, и другая стратегии предусматривают назначение так называемой базисной терапии. Но когда требуется использование препаратов по потребностям, в режиме стабильных доз назначается бета-2-агонист (как правило, бронхолитик без какого-либо противовоспалительного действия). В режиме использования единого ингалятора назначают комбинированную терапию. Во всех исследованиях показано, что использование режима единого ингалятора позволяет добиться уменьшения числа обострений бронхиальной астмы в среднем на 40% и лучшего контроля бронхиальной астмы. Кроме того, докладчик отмечает, что вскоре, возможно, бронхиальная астма будет лечиться с использованием уже тройной терапии, с добавлением антихолинергиков.

Тему астмы была продолжена на секции, посвященной аллергическим заболеваниям респираторного тракта. Профессор Жанат Бакытовна Испаева (г. Алматы) выступила с докладом «Перспективы развития аллергологии. Новые возможности терапии астмы». Аллергические заболевания – это Th-индуцированные воспаления, которые сопровождаются экспозицией аллергенов. Интерлейкин-5 является одним из ключевых цитокинов, участвующим в дифференцировке эозинофилов и активации в области аллергического воспаления.

Повышение его уровня коррелирует с тяжестью астмы. Однако в последние годы японскими учеными выявлен интерлейкин-33, который мобилизирует антиген-представляющие клетки и Т-лимфоциты; участвует в высвобождении провоспалительных цитокинов, Т-хелперов 2-го уровня. Генетическим маркером у детей в казахской популяции, больных поллинозом, являются гены HLA-системы, преимущественно области D. Очень важно, подчеркивает докладчик, определять фенотип бронхиальной астмы (совокупность проявлений астмы, сформированных на основе генетических особенностей человека под влиянием факторов внешней среды). С 1998 г. в Казахстане согласно GINA разработано руководство по ведению бронхиальной астмы у детей, где данное заболевание обозначается, прежде всего, как аллергическое, Ige-зависимое воспаление, которое ассоциируется с гиперреактивностью дыхательных путей.

В руководстве GINA 2009 г. указано, что предшествующие классификации астмы по степени тяжести рекомендуется использовать только в научных целях, теперь астма классифицируется по степени контроля. Именно данный аспект определяет объем терапии. Однако докладчик напоминает, что в МКБ астма остается под прежними кодами. Еще лет 5 назад считалось, что определение оксида азота в выдыхаемом воздухе является лишь вспомогательным методом в аллергодиагностике, однако практика показывает, что данный метод имеет довольно большое значение. Измеряется этот параметр при постоянной скорости потока, метод прост и безопасен. Но только 1 биомаркер рекомендован как основной – это специфические Ige-антитела и кожные пробы.

Докладчик не согласна с мнением взрослых пульмонологов о том, что в детском возрасте не встречаются хронические обструктивные бронхиты и ХОБЛ. Даже в возрасте 2–3 лет у детей встречается ХОБЛ в сочетании с бронхиальной астмой, в доказательство чему Жанат Бакытовна привела четкий конкретный клинический пример. Основная цель лечения астмы, говорит докладчик, направлена на разработку и использование препаратов, модифицирующих заболевание, а не на симптоматическое лечение.

Исследования последних лет показали, что ИГКС оказывают более быстрый противовоспалительный эффект, чем предполагалось ранее. Новейшие препараты этого класса имеют маленький размер частиц и обеспечивают возможность доставки в периферические отделы дыхательных путей до альвеол, что делает их препаратом выбора даже при легких формах астмы, когда нецелесообразно использовать комбинированную терапию. Жанат Бакытовна отмечает, что частые ингаляции короткодействующими бета-2-адреномиметиками повышают риск смерти от астмы. Такие выводы были сделаны при анализе внезапных случаев смертей больных бронхиальной астмой в крупных городах Казахстана.

Профессор Темирлан Нуралиевич Нурпеисов (г. Алматы) в своем докладе «Специфическая иммунотерапия респираторной аллергии» высказал мнение о том, что сегодняшние специалисты находятся на пороге возврата к старому классическому методу лечения аллергических заболеваний – к специфической иммунотерапии.

Докладчик привел результаты кандидатской диссертации по аллергологии Р. К. Ермековой «Аллергические свойства пыльцы растений г. Алма-Аты». В процессе выполнения данного исследования автором была изучена аэрополлинологическая ситуация по г. Алматы; установлен график цветения ветроопыляемых растений; собрана пыльца 33 видов растений; изучены их антигены и сенсибилизирующие свойства и изготовлены диагностические и лечебные экстракты, которые до 1994 г. имели разрешение к применению в Казахстане. В результате были выявлены общие антигенные компоненты в экстрактах пыльцы пяти видов полыни, т. е. существование родства между различными видами растений.

Близкое антигенное родство между экстрактами не только полыни, но и между вязом и карагачом, а также в группе тополей и осины подтвердилось с помощью реакции немедленной кожной анафилаксии. Стоит отметить, что в настоящее время за рубежом ведется обсуждение значимости пыльцы березы, которая имеет родство с другими растениями.

В экстрактах же полыни и злаковых трав нет общих антигенов, также общих антигенов не выявлено у полыни и амброзии полыннолистной, хотя оба этих растения относятся к типу сорных трав позднего цветения. Эти данные в комбинации с экспериментальными исследованиями по сочетанной сенсибилизации позволили наладить коммерческое производство экстрактов пыльцевых аллергенов для диагностики и лечения. Другой интересной работой, по мнению докладчика, является диссертация О. М. Жуковой «Сезонная аллергическая ринопатия в Алма-Ате». Эта работа впервые доказала, что во всех случаях вазомоторного ринита есть большая доля случаев аллергических ринитов.

Симптоматика аллергических ринитов отличается большим разнообразием: пациенты со строго локальной симптоматикой (касающейся только носовой полости) составляют 5%; с носовыми + глазными симптомами – 47%; с носовыми + глазными + симптомами нижних дыхательных путей – 30%; кроме того, существует группа пациентов с так называемой пыльцевой интоксикацией. В этой же работе была проведена иммунодиагностика экстрактами аллергенов, приготовленными Р. К. Ермековой. Выявлена высокая частота положительных скарификационных кожных тестов, из которых наибольшее число приходилось на 5 видов полыни. Были сделаны выводы, что сомнительные кожные пробы следует считать отрицательными, слабоположительные кожные пробы обязательно подлежат проверке путем провокационного эндоназального теста.

Важным выводом стало то, что чем больше лечебных процедур и чем ниже конечное лечебное разведение, тем выше эффективность терапии.  Профессор Таир Темирланович Нурпеисов (г. Алматы) ознакомил участников мероприятия с подходами к лечению больных бронхиальной астмой в свете стратегии «Казахстан – 2050» и Единой национальной системы здравоохранения РК. Известно, что система здравоохранения РК в настоящее время переживает период реформирования, со следующего года планируется изменение системы финансирования службы ПМСП, и в связи с этим существует риск того, что уменьшится число пациентов, попадающих к узким специалистам в рамках государственного заказа. За последние 5–7 лет основные программные документы, касающиеся лечения астмы, изменились очень незначительно. Неуклонный же рост распространенности астмы и аллергии в целом во всем мире продолжается.

Стратегия «Казахстан – 2030» была направлена на развитие профилактической медицины, увеличение продолжительности жизни, численности населения, и в этом отношении было сделано многое. Бронхиальная астма была отнесена к социально значимым заболеваниям, что обеспечило данному заболеванию внимание со стороны МЗ РК и поддержку государства. Препараты, необходимые для поддерживающей терапии, а также для лечения осложнений, выдаются пациентам бесплатно. ПМСП оснащается спирографами, небулайзерами и другим необходимым оборудованием согласно перечню минимального оснащения. Выделена ставка аллерголога на 50 тыс. взрослого населения и 20 тыс. детского, МЗ РК активно поддерживает организацию аллергоцентров, проводится скрининг по выявлению астмы у городского и сельского населения, пересматриваются стандарты оказания медицинской помощи.

Тем не менее, проблем в аллергологической службе, как и в других областях медицины, немало. Количество аллергологов, прошедших усовершенствование, терапевтов, прошедших базовую подготовку по аллергологии, очень мало и растет их число очень медленно. Кроме того, на ненадлежащем уровне находится использование бесплатных препаратов, имеющегося оборудования для лечения и профилактики бронхиальной астмы (особенно остра эта проблема в регионах). Препараты выделяются нерегулярно, распространяются неравномерно и не всегда используются по целевому назначению. ГОБМП в настоящее время не включает в себя ни специфическую аллергодиагностику, ни специфическую иммунотерапию.

Докладчик отмечает, что даже большинство страховых компаний не покрывают ни того, ни другого. Низок уровень раннего выявления астмы, в регионах практически отсутствует дифференциальная диагностика с бронхитами. Повсеместное распространение нерационального применения системных кортикостероидов, в том числе пролонгированного действия, также является немаловажной проблемой, однако Таир Темирланович отмечает положительную тенденцию в этом отношении по г. Алматы.

В связи с вышеперечисленными проблемами в настоящее время идет пересмотр указа по штатным нормативам в отношении аллергологии, обновление стандартов диагностики бронхиальной астмы и других аллергических патологий. Модернизируется перечень минимального оснащения ЛПУ, разрабатываются мероприятия по первичной диагностике и менеджменту бронхиальной астмы в сельской местности. Ведется разработка платформы для включения специфической аллергодиагностики, специфической иммунотерапии в ГОБМП.

О правилах оказания догоспитальной помощи при острых аллергических заболеваниях рассказалаглавный внештатный аллерголог Управления Здравоохранения г. Астаны Галия Марксовна Тусупбекова. С данными заболеваниями в своей практической деятельности встречаются специалисты разных областей медицины, и от оперативности, четкости и правильности их действий при оказании неотложной медицинской помощи нередко зависит жизнь пациента. Острые аллергозы характеризуются непредсказуемым течением и риском развития жизнеугрожающих состояний. Острый аллергоз – это клиническое выражение иммунной реакции немедленного типа, при котором повреждаются собственные ткани организма.

Индуцируются выделения из носа, чихание, бронхоспазм, появление кожных высыпаний, расширение сосудов. Позже развивающиеся симптомы обусловливаются антиген-презентирующей клеткой. Аллерген, присоединяясь к данной клетке, приводит к активации Т-хелперов 2-го порядка, что в совокупности с другими медиаторами приводит к огромной выработке эозинофилов, что клинически проявляется симптомами ринита, астмы и крапивницы. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с токсическими и псевдоаллергическими реакциями. Для истинных аллергических реакций, поясняет докладчик, характерны следующие клинические симптомы: крапивница, отек Квинке, риноконъюнктивит. При других токсических реакциях больше преобладают нейровегетативные симптомы.

В последние годы в Казахстане и в других странах СНГ растет необходимость оптимизации неотложной помощи больным на догоспитальном этапе. Отсутствие единых стандартов ведения больных с острыми аллергозами, устаревшие взгляды, а также нецелесообразность лекарственных средств в укладке врача скорой медицинской помощи ухудшают эффективность терапии заболевания и прогноз течения болезни. Далее Галия Марксовна приводит алгоритм действий медика при оказании первой медицинской помощи пациенту с анафилактическим шоком. Если предполагаемый аллерген является лекарственным препаратом инъекционного введения, выше места инъекции необходимо наложить жгут на 20 мин.

Нельзя забывать о том, напоминает Галия Марксовна, что каждые 10 мин жгут необходимо ослаблять на 1–2 мин. К месту инъекции необходимо приложить лед, грелку с холодной водой на 15 мин. Также рекомендуется обкалывание адреналином не более 0,5 мл, разведенным в 4–5 мл физиологического раствора. Если аллергическая реакция происходит непосредственно в кабинете врача, больного следует уложить так, чтобы голова находилась ниже уровня ног, голову нужно повернуть в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, снять зубные протезы, если они имеются. Обязательно введение адреналина не более 0,5 мл внутримышечно, при необходимости повторять каждые 5–20 мин. После чего нужно начать болюсное введение физиологического раствора (взрослым – 1 л, детям – из расчета 20 мл на 1 кг веса).

При нестабильной гемодинамике, ухудшении состояния больного возможно введение 1 мл адреналина, разведенного в 100 мл физиологического раствора (здесь докладчик подчеркивает, что более сильное разведение не рекомендуется), очень медленно, с контролем ЧСС и уровня АД. При неэффективности или недостаточной эффективности данных методов лечения – готовность к интубации, срочная госпитализация в реанимационное отделение. Галия Марксовна продемонстрировала в своем выступлении также алгоритм лечения острых аллергических реакций на догоспитальном этапе, являющийся международным стандартом, адаптированным для нашей страны. При внезапном появлении симптомов острой аллергии необходимо исключить воздействие возможного аллергена, немедленно прекратить поступление аллергена, после установления диагноза оценить тяжесть состояния.

При легком состоянии больного можно обойтись монотерапией антигистаминными препаратами. При тяжелом остром аллергозе немедленно назначаются глюкокортикостероиды внутривенно и новые антигистаминные препараты. При анафилактическом шоке вводится адреналин 0,5 мл с контролем ЧСС, проводятся противошоковые мероприятия. По показаниям – симптоматическая терапия. При тяжелых состояниях и анафилактическом шоке обязательна экстренная госпитализация в реанимационное отделение.

Для купирования бронхоспазма назначают короткодействующие бета-2-агонисты, топические ИГКС. При брадикардии возможно введение атропина в дозе 0,5 мг подкожно, можно повторять через каждые 20 мин. При наличии цианоза, выраженного бронхоспастического синдрома показана кислородотерапия. Пероральное применение антигистаминных препаратов нового поколения более безопасно, нежели внутримышечное введение антигистаминных препаратов 1-го поколения. При своевременном оказании помощи уменьшается число госпитализаций больных с острыми аллергозами, а также необходимость повторного оказания медицинской помощи. При тяжелых острых аллергических реакциях сразу назначают системные глюкокортикостероиды.

При генерализованной крапивнице с отеком Квинке рекомендуется вводить пролонгированный кортикостероид 1–2 мл в/м, при рецидивирующем течении системные глюкокортикостероиды необходимо сочетать с антигистаминными препаратами. Применение антигистаминных препаратов 1-го поколения с целью уменьшения дозы ГКС нецелесообразно, т. к. приводит к необоснованной потере времени, снижению эффективности лечения, а также к рецидивирующему течению и увеличивает сроки купирования тяжелых острых аллергических реакций. При ларингоспазме – обязательно наблюдение риноларинголога. Все пациенты с тяжелыми острыми аллергозами подлежат госпитализации.

В легких случаях вопрос о госпитализации решается индивидуально. Докладчик перечислила основные ошибки, допускаемые врачами на догоспитальном этапе: это изолированное назначение антигистаминных препаратов при тяжелых острых аллергозах и бронхообструктивном синдроме, что приводит к неоправданной потере времени; применение малых доз ГКС, что ухудшает прогноз и увеличивает сроки купирования острых аллергических реакций; применение устаревших препаратов, таких как глюконат кальция, хлористый кальций, гемодез, не показано в связи с их неэффективностью и непредсказуемостью влияния на течение процесса. Отказ от использования топических ингаляционных ГКС в сочетании с бета-агонистами при аллергическом стенозе гортани и бронхоспазме снижает эффективность проводимой терапии. Серьезной ошибкой является назначение петлевых диуретиков при аллергических отеках, что усугубляет гипотонию.

Отдельной проблемой, безусловно, являются вопросы детской пульмонологии. В рамках симпозиума, посвященного этой теме, выступила профессор Наталья Анатольевна Геппе (г. Москва) с докладом, посвященным диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей.Представления о том, насколько часто возникает это заболевание в детском возрасте, дает интернациональное исследование астмы и аллергии у детей (ISAAC), которое было проведено более чем в 104 странах. Оно показало, что в части стран идет рост аллергических заболеваний, но очень важно этапное проведение этих исследований, что позволило понять, какие факторы предрасполагают к росту заболеваемости и отследить тенденцию к этому росту. Известно, что астма – это не изолированное заболевание, оно встречается нередко с патологией верхних дыхательных путей, с аллергическими ринитами. Последнее, подчеркивает докладчик, очень важно, т. к. важна своевременная диагностика аллергического ринита, вычленение его из общей респираторной патологии.

Немаловажную позицию занимают и проявления атопического дерматита, выявление атопии и понимание того, насколько процессы бронхиальной обструкции являются рецидивирующими. Определение бронхиальной астмы, приведенное в Национальной программе, является обобщающим и отражающим достаточно полно сегодняшнюю ситуацию с пониманием бронхиальной астмы как заболевания, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, с участием целого ряда клеток, в том числе эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток, лимфоцитов, сопровождающегося гиперреактивностью дыхательных путей; периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима.

Важной позицией для понимания заболевания Наталья Анатольевна называет и то, что астма – это гетерогенное состояние с широкой вариабельностью индивидуальных проявлений. Выделяются различные фенотипы и эндотипы бронхиальной астмы, которые связаны и с особенностями возрастными, и с особенностями триггерных факторов, которые могут вызывать то или иное проявление заболевания. Поэтому использование таких терминов, как «вирус-индуцированная астма», «астма физической нагрузки», «астма у ребенка с ожирением», «аспириновая астма» является всего лишь определением фенотипа, или особенностей течения заболевания именно в этих группах детей. Докладчик рассмотрела один из возможных фенотипов – бронхиальную астму детей раннего возраста, имеющую свои особенности, отличия от других возрастных групп и по клиническим проявлениям, и по подходам к ведению пациентов.

Один из подходов, который учитывает риск возникновения астмы у детей первых лет жизни, включает в себя:- сбор анамнеза (рецидивирующие респираторные симптомы (обструкция, кашель, диспноэ, затруднение в груди), типичное ухудшение ночью/ранним утром, ухудшение при ОРВИ, физических нагрузках, контакте животными, аллергенами, ухудшении погоды, атопический анамнез (АД, пищевая аллергия, АР), отягощенная наследственность астмой или другими аллергическими заболеваниями);- данные обследования (обструкция при аускультации, симптомы других аллергических заболеваний (АД, АР);- оценку легочной функции (спиромет-рия /КБФГ с тестом на обратимость);- оценку атопии (кожные пробы и/или IgE, для исключения альтернативных диагнозов – рентген грудной клетки);- оценку воспаления в дыхательных путях (FeNO, эозинофилы в мокроте);- БГР неспецифическую провокацию с метахолином, тест с физической нагрузкой). Важное значение имеет для объективной оценки изменений у конкретного пациента, подчеркивает Наталья Анатольевна, использование врачами простых тестов-опросников.

Разработаны отдельные опросники, различные для детей разных возрастных групп, позволяющие объективно оценить эффективность терапии. К примеру, опросник ACQ-5 позволяет различать контролируемую, неконтролируемую и частично контролируемую бронхиальную астму, используя 5 вопросов: о пробуждении в ночное время, о симптомах астмы в утреннее время ограничении активности, о степени выраженности одышки и о наличии у пациента хрипов в груди. Тест TRACK (Test for Respiratory and Asthma Control in Kids) – это 5 вопросов для оценки контроля респираторных симптомов и бронхиальной астмы у детей в возрасте от 12 месяцев до 5 лет. Данный опросник заполняется родителем/опекуном ребенка и в дальнейшем интерпретация полученных результатов осуществляется медицинским работником. Безусловно, бронхиальная обструкция является доминирующей в оценке клинических проявлений и ведении пациентов.

Причинами ее являются нарушения бронхиальной проходимости, связанные с гиперплазией слизистой, сужением просвета бронхов и появлением мокроты. Это зачастую и определяет подходы к терапии. Интересным на сегодняшний день является метод компьютерной бронхофонографии – это анализ временных и частотных характеристик спектра дыхательных шумов, возникающих в процессе дыхания в норме, а также дополнительных легочных звуков, появляющихся при патологических изменениях в бронхолегочной системе. В данном случае оцениваются показатели акустической работы дыхания в низкочастотном, среднечастотном и высокочастотном диапазонах.

В настоящее время показано, что эффективность β2-агонистов снижена у пациентов с обострением бронхиальной астмы, индуцированным вирусной инфекцией. В то время как увеличения эффективности бронхолитической терапии можно достичь за счет добавления антихолинергического препарата. Препараты для поддерживающей терапии обеспечивают улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3–4 мес. При тяжелом течении БА и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть более длительным ( до 6–12 мес). Всем пациентам следует подбирать минимальные поддерживающие дозы препаратов путем ступенчатого снижения доз и длительного наблюдения.

Профилактические мероприятия включают в себя:- исключение воздействия аллергенов, контактов с домашними аллергенами, в частности с пылью, клещами домашней пыли;- поощрение грудного вскармливания;- плановую вакцинацию;- антибактериальную терапию по строгим показаниям;- проведение аллергенспецифической иммунотерапии под обязательным контролем аллерголога. Сублингвальная терапия в настоящее время проводится у детей с 4 лет с атопической бронхиальной астмой. Доказаны эффективность и безопасность стандартизированных аллергенов для сублингвального применения;- снижение веса у пациентов с ожирением и избыточной массой тела;- лечебную физкультуру, дыхательные упражнения, направленные на нормализацию дыхания, массаж грудной клетки;- нормализацию жизни в семье, школе; исключение стрессовых ситуаций, чрезмерных нагрузок и пр.

Поскольку во всем мире отмечается тенденция к росту и значимости условно-патогенной флоры, к которой относятся в том числе и грибы, доклад профессора Любови Николаевны Скучалиной (г. Астана) «Грибковые заболевания органов дыхания у детей» был как нельзя более актуален.По данным ВОЗ, около 20% населения поражены грибковой инфекцией. Однако это не означает, говорит докладчик, что все они имеют соответствующие заболевания, часть из них являются лишь носителями. Значительный рост числа микотических заболеваний во 2-й половине XX в. обусловлен как ятрогенными факторами (необоснованный прием антибиотиков), так и ухудшением экологических условий жизни человека, в первую очередь экологии внутри жилища. Половое размножение грибов обеспечивает их устойчивость в меняющемся мире. Из 100 тыс. различных изученных и описанных видов грибов патогенными или условно-патогенными для человека являются около 100 видов.

Одновременно с началом эры активной антибактериальной терапии отмечается рост заболеваемости бронхиальной астмой и другими аллергическими заболеваниями, а также микозоносительства. К факторам риска развития микоза у детей относятся длительные и повторные курсы антибактериальной терапии, курсы системных ГКС, гиповитаминоз, недоношенность, рецидивирующая герпесвирусная инфекция, туберкулез, СПИД, ВИЧ, муковисцидоз, онкологические заболевания. Врачу-практику просто необходимо, подчеркивает Любовь Николаевна, отличать инвазивные, т. е. инфекционные заболевания от аллергических. Преобладает бессимптомное носительство – колонизация на ограниченной площади, не превышающая нормативов.

Инвазивная микотическая инфекция развивается в условиях иммунодефицитного состояния, в том числе ятрогенного (чаще всего это происходит во внутрибольничных условиях). Микоаллергоз развивается в условиях превышения порога грибковой толерантности. По данным г. Москвы, среди основных форм грибковых заболеваний ЛОР-органов на первом месте стоят отомикозы, на втором – фарингомикозы, затем – риносинуситы, поражение придаточных пазух носа. Наиболее частыми возбудителями являются Candida и Aspergillus. В нашей стране на первом месте стоит Penicillium, затем Aspergillus. Для диагностики микогенных аллергозов важное значение имеет выявление грибов, их количества, наличия у них псевдомицелий, почкующихся бластоспор.

Выявление последних свидетельствует о том, что грибы находятся в стадии активного размножения, т. е. особенно опасны. Наличие даже единичных спор грибов или мицелия имеет важное диагностическое значение. Докладчик приводит данные с конгресса Международной академии аллергологии, где рассказывалось о проведенных исследованиях бронхоальвеолярной жидкости здоровых добровольцев и больных бронхиальной астмой (тяжелой и среднетяжелой). Оказалось, что даже у здоровых лиц присутствуют единичные споры грибов, единичные бактерии и единичные вирусы. Очень важно, отмечает Любовь Николаевна, определять у больных видовый состав грибов.

В собственном исследовании докладчика было выявлено, что у больных бронхиальной астмой монокультура была меньше, чем ассоциация различных спор грибов, при пневмонии же преобладает монокультура. Острый аллергический альвеолит является одним из тяжелых проявлений действия органических факторов, к числу которых относятся и грибы. Кроме того, это заболевание может быть вызвано действием ряда лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков, нитрофуранов, цитостатиков. Заболевание носит иммунопатологический характер, вызывается вдыханием органической пыли, содержащей различные агенты, и вызывается диффузным поражением альвеолярной и интерстициальной тканей легких (в отличие от бронхиальной астмы, когда поражается только стенка бронхов).

Возникает эта патология у детей разных возрастных групп, начиная с периода новорожденности, и подлежит дифференциации с ОРВИ, туберкулезом и пневмонией. Современная концепция патогенеза альвеолита предполагает участие гуморальных и клеточных механизмов иммунного ответа. Более тяжелая форма аллергического альвеолита, которая сочетает в себе признаки бронхиальной астмы и экзогенного аллергического альвеолита, – это аспергиллез, т. е. заболевание, вызванное непосредственно Aspergillus. Широко распространенные в природе, эти грибы являются лидерами по частоте вызываемых ими поражений дыхательных путей.

Аспергиллез проявляется непродуктивным кашлем, кровохарканием, плевральными болями, одышкой, рецидивами инфильтратов на фоне продолжающейся антибактериальной терапии, стойкой лихорадкой. Исходя из вышесказанного, лечебная программа данных заболеваний должна начинаться в первую очередь с элиминации, затем проводится подавление иммунного воспаления (ГКС), улучшение дренажной функции легких. Антимикотическая терапия должна проводиться только вне обострения, потому что во время обострения данная мера может привести к нарастанию инфекционного синдрома за счет разрушения грибов. Обязательно назначение индукторов интерферона, которые применяются длительно, с заменой препаратов. Перспективой лечения докладчик также считает генную терапию.

Ляззат Ахметжановна Рамазанова, врач-пульмонолог высшей категории (г. Астана), продолжила тему проблем детской пульмонологии докладом «Пневмонии у детей г. Астаны». Актуальность проблемы, которую осветила в своем выступлении докладчик, связана в первую очередь с высокой заболеваемостью пневмонией в г. Астане у детей, которая превышает среднереспубликанский показатель более чем в 3 раза. Особенно это касается детей раннего возраста, у которых заболеваемость составляет 70–93%.

Вероятно, данное обстоятельство не связано с климато-географическими факторами, поскольку в северном регионе нашей страны этот показатель сопоставим со среднереспубликанским. У 30% умерших детей в г. Астане причиной смерти является именно пневмония. При проведении анализа 100 историй болезни госпитализированных в Астане детей были обнаружены следующие данные: частота расхождений клинического диагноза с диагнозом, поставленным направившим на госпитализацию учреждением, составила 30%; расхождение диагноза в приемном покое и клинического диагноза отмечалось в 27% случаев.

Гипердиагностика, основанная на рентгенологических данных, составила 58,3%. 67% детей получали лечение еще на амбулаторном этапе. В 20 случаях антибиотики назначались в первые дни заболевания, при признаках вирусной инфекции. В нескольких случаях антибиотики принимались без назначения врача. 47% детей получали антибиотики в/м на амбулаторном этапе.

По данным кабинета пульмонолога г. Астаны, наиболее частой причиной обращения пациентов был затяжной кашель (до 6 мес), во всех случаях на первичном этапе ставился диагноз «пневмония». Ляззат Ахметжановна привела литературные данные об ошибках в лечении пневмоний, которые совпадают с данными г. Астаны: это необоснованное назначение антибактериальных препаратов, неправильный выбор препарата, неадекватный режим дозирования, необоснованное или нерациональное комбинирование препаратов, необоснованная продолжительность терапии, несвоевременное назначение антибиотиков, необоснованное применение инъекционных форм препаратов.

В протоколах РК по диагностике и лечению пневмонии за 2010 г. указано, что при подозрении на внебольничную пневмонию нет необходимости проведения рутинного рентгенологического исследования, так как рентгенография грудной клетки не помогает в дифференциации возбудителя пневмонии. Данное исследование должно проводиться при подозрении на развитие легочного осложнения, плеврального выпота, пневмоторакса, а также при отсутствии эффекта от проводимой антибактериальной терапии. Докладчик подчеркивает, что при пневмонии цефалоспорины IV поколения являются лишь препаратами резерва и должны использоваться только при наличии полирезистентности, в то время как сейчас данные антибиотики широко используются в амбулаторной практике.

Подготовила Анна Леденева