Публикация материалов Конгресса руководителей медицинских учреждений, прошедшего в Москве, остается темой достаточно актуальной не только для России, но для Казахстана – «Вопросы государственно-частного партнерства: за и против для участников процесса». Разговор об этом оказался весьма дискутабельным, каждый из участников круглого стола высказывал свою точку зрения в отношении проектов, которые в сфере здравоохранения государство реализует совместно с частным бизнесом.

В лексиконе российского, да и казахстанского менеджмента все чаще и чаще стал фигурировать термин «государственно-частное партнерство» (ГЧП). Какой смысл несет в себе это определение? Какую роль ГЧП играет в развитии организации здравоохранения? Вопросов, связанных с формой государственно-частного партнерства, очень много, и ответы на них важны для управленцев от здравоохранения.

Ведь построить работу на данном этапе непросто, не зная наверняка, какие риски может нести такое взаимодействие и к каким положительным моментам оно приведет в итоге. Об опыте привлечения форм внебюджетного финансирования в систему здравоохранения на примере г. Санкт-Петербурга рассказала участникам круглого стола советник вице-губернатора Санкт-Петербурга по социальным вопросам и здравоохранению Ирина Леонидовна Шарипова. Докладчик не стала затрагивать инвестиционно-финансовые и правовые деталеи структурирования проектов государственно-частного партнерства, но поделилась так называемым утилитарно-прикладным опытом организации и привлечения форм внебюджетного финансирования в систему здравоохранения Санкт-Петербурга.

— Здесь прозвучало очень много историй государственно-частного партнерства. История ГЧП в Санкт-Петербурге гораздо короче, но, тем не менее, она есть, – подчеркнула Ирина Леонидовна. – Я коснусь практического опыта; проблем, с которыми можно столкнуться; планов, которые закреплены уже на уровне нормативных документов. На федеральном уровне имеются решения о развитии государственно-частного партнерства, на которые ориентируются руководители медицинских учреждений.

В этом отношении очень повезло Санкт-Петербургу, потому что в 2006 г. там был принят Закон о государственно-частном партнерстве, благодаря статьям 346 и 347 данного постановления удалось реализовать на принципах ГЧП несколько крупных структурных проектов. Когда речь идет о развитии государственно-частного партнерства в здравоохранении, имеются в виду эффективные межведомственные сотрудничества в лице Комитета по инвестициям, Комитета по социальным вопросам или Министерства здравоохранения, Комитета экономики и стратегических проектов, Ассоциации частных предприятий, Комитета финансов, одним словом – это те специалисты, которые уже имеют опыт реализации проектов государственно-частного партнерства.

Развитие государственно-частного партнерства позволит повысить доступность и качество медицинской помощи в Санкт-Петербурге, и это одна из приоритетных задач здравоохранения в этом городе, отмечает в своем выступлении Ирина Леонидовна. Для ее решения в системе здравоохранения Санкт-Петербурга будет создан Совет по развитию государственно-частного партнерства при вице-губернаторе Санкт-Петербурга. — Первая модель государственно-частного партнерства – это закупка отдельных услуг у частных компаний, участвующих в системе ОМС. К данным услугам относятся проведение диализа, ЭКО и т. п., то есть оказание высокотехнологичных услуг.

На сегодняшний день в Санкт-Петербурге более 100 частных компаний участвуют в системе ОМС, – рассказывает Ирина Лео-нидовна. – Вторая модель, о которой мы говорим, это некапиталоемкие проекты, то есть проекты, которые реализуются в сфере первичной медицинской помощи. Не требуя значительных затрат, они способствуют взаимодействию частных компаний, их интеграции на уровне первой медицинской помощи. Далее вовлекаются капиталоемкие проекты, которые уже требуют масштабных инвестиций; детальной разработки концепции; привлечения международных консультантов, группы специалистов. Одним словом, это те механизмы, которые задействованы при реализации таких проектов.

— Смысл моего рассуждения будет больше понятен тем, кто живет в Российской Федерации, поскольку в нашей стране имеет место бюджетно-страховая модель здравоохранения, а в Казахстане, насколько я знаю, работает бюджетно-сметное финансирование, – пояснил следующий спикер – эксперт общественной палаты РФ по модернизации здравоохранения, управляющий партнер группы медицинских компаний Euromed Александр Александрович Абдин.

В своем выступлении «Формы привлечения внебюджетного финансирования в систему здравоохранения Санкт-Петербурга» он рассказал о своем видении государственно-частного партнерства. По его словам, Санкт-Петербург – это уникальный регион, в котором наблюдаются значительные темпы роста частных организаций, как в любом другом мегаполисе. Сегодня практически треть организаций, которые входят в реестр территориального фонда обязательного медицинского страхования, являются частными медицинскими организациями. Но тем не менее, на эту долю медицинских учреждений приходится 2% услуг, которые оказываются в Санкт-Петербурге за счет бюджетно-территориального фонда.

Государство выступает инициатором государственно-частного партнерства, и это единственная организация, куда частники не могут войти, развивает тему докладчик, тем самым государство застраховало себя от того, что «к нему кто-то будет приходить и говорить: «Дайте то, дайте это!». И вот тут на первый план выходит следующая проблема: неспособность сформулировать то, в чем действительно нуждается частный бизнес. В данном случае нет четкой формулировки ими конкретных дефицитов. Соответственно, государство заявляет: «Мы хотим», бизнес отвечает: «Мы можем».Что касается бюджетно-страховой модели, упомянутой выше, стоит учитывать то, что частный бизнес не может оказывать социально-значимые виды медицинской помощи, которые оплачиваются через бюджет, это может работать только в системе ОМС.

Александр Александрович отмечает, что в этом отношении государство должно построить четкие взаимоотношения с бизнесом, который должен знать, что от него хотят. Именно тогда будет все рассчитываемо и реализуемо. Далее докладчик поделился конкретными примерами той работы, которая строится на партнерстве государства и бизнеса. В настоящее время в Центрах лечебной практики обслуживается 55 тыс. взрослого населения, прикрепленного к одному из районов Санкт-Петербурга (в системе ОМС), причем услуги они получают совершенно бесплатно (в данном случае речь не идет ни о какой аффилированности с другими компаниями и группами).

В дальнейшем к концу года планируется к оказанию подобных услуг подписать еще 90–100 тыс. человек. Также реализован еще один проект, достаточно специфичный для Санкт-Петербурга. Был решен вопрос с оказанием медицинских услуг в условиях внутренней миграции населения из города (по экспертным оценкам, эти цифры составляют около 2 млн). Бывало и такое, что благодаря этому сезонному явлению крупные садоводческие массивы, куда устремлялись горожане на летнее время, практически оставались без медицинской помощи, а ведь на дачах люди живут месяцами. В прошлом году было развернуто 9 лечебных точек-амбулаторий, которые работали без выходных, данные медицинские услуги тоже оказывались бесплатно, как и при ОМС. В этом году будет работать 30 таких точек. Таким образом, были покрыты все дефициты и потребности города в оказании медицинских услуг. Данный вопрос на протяжении 20 лет не был решаемым.

— В нашем случае Центры общей врачебной практики выдвинуты в кварталы, – поясняет докладчик, – то есть участковый врач находится от населения в шаговой доступности, а первичная медицинская помощь (врачи-специалисты, диагностические исследования) реализуется в клинико-диагностическом центре. Можно было бы назвать это поликлиникой, но это скорее клинико-диагностический центр, потому что площадь данного объекта составляет 4–5 тыс. квадратных метров. Соответственно, за счет такой локальной дистрибуции видов медицинской помощи в кварталы города возможно оказание медицинских услуг не в условиях скученности в одном месте и в один час, как это было раньше. Также эта модель позволяет увеличить территориальную доступность для пациентов. Соответственно, мы оптимизируем, облегчаем инфраструктуру, и мы просто уверены в том, что это реализуемо. Мы хотим уйти от такой модели поликлиники, как монументально-социалистический реализм с пациентоориентированным минимализмом.

Какую роль сыграли в решении ряда проблем частные клиники? Ответ на этот вопрос хотя и был дан Александром Александровичем Абдиным, но все же отчасти ответить на него решила и Ирина Леонидовна Шарипова. По ее мнению, государственно-частное партнерство, в частности деятельность частных клиник, имеет большое значение в оказании своевременных качественных медицинских услуг населению. Вопрос, связанный с миграцией двух миллионов людей, которые на несколько месяцев оказывались без медицинской помощи, был очень актуальным, но благодаря диалогу правительства с частными клиниками в течении буквально короткого времени все удалось решить. — Также могу привести положительный пример организации Центра внешней врачебной практики, – продолжает разговор советник вице-губернатора Санкт-Петербура.

– Мы наблюдали колоссальную социальную напряженность в новых жилых районах, когда люди сталкиваются с тем, что вблизи их места проживания отсутствуют поликлиники и другие социально-значимые объекты. И тут на помощь приходят частные компании, потенциал которых позволяет в кратчайшие сроки открыть сов-ременные, хорошо оборудованные Центры общей врачебной практики. Они оказывают населению бесплатные медицинские услуги в рамках ОМС, более того, они арендуют помещения на коммерческих условиях. На принципах государственно-частного партнерства нам в свое время также удалось обеспечить население таких районов детскими дошкольными учреждениями и школами. И данная кампания работает, обслуживает и расширяется.

Кроме этого, у нее есть свои последователи. Также Ирина Леонидовна рассказала еще об одном достаточно новом проекте, который будет реализовываться на таких условиях, при которых оператором в сфере оказания медицинских услуг будет являться государственное медицинское учреждение, а техподдержку будет осуществлять инвестор, в круг интересов которого входят строительство и эксплуатация объекта. Другими словами, площади медицинских учреждений составляют для частного партнера значительный коммерческий эффект, а в обязательства частного инвестора государство включает неснижаемый плановый объем для жителей, которые проживают на прикрепленной территории. Ирина Леонидовна обозначила также вопрос внешнего управления.

Инвестору было предложено взять под свое управление менее эффективные поликлиники, но с установлением ограничения на то, чтобы данные медицинские учреждения не превращались в частную структуру, которая ориентирована лишь на коммерческие интересы. Государство стремится к тому, чтобы ограничить процент платных медицинских услуг (не более 15% от планового ОМС), не снижая объемы по ОМС. Основополагающая роль будет отводиться Совету по развитию ГЧП, перед этой структурой будут стоять следующие задачи: разработка стратегии и тактики привлечения внебюджетного финансирования, подготовка типовых моделей, «упаковка» тех самых инвестиционных продуктов, о которых идет речь.

— Очень важно, чтобы частные компании, партнеры вовремя получали информацию, были хорошо информированы о возможностях, о дефицитах, технологической помощи, диализной помощи, – поясняет Ирина Леонидовна. – Если об этих дефицитах известно, то частные клиники приходят и предлагают свои решения. Тарифная комиссия может обсуждать оплату этих услуг. Очень важно принять во внимание то, о чем говорил ранее Александр Александрович, – оценку эффективности существующих государственных учреждений и возможность их использования в качестве будущих проектов ГЧП.

Классическую модель государственно- частного партнерства в узком понимании этого слова раскрыл в своем сообщении «Реализация проектов в области здравоохранения по модели заключения концессионного соглашения» управляющий партнер Консалтинговой группы «Эвентус» Владимир Игоревич Кукушкин.

— Я хотел бы дать определение государственно-частного партнерства как термина, который предложил Внешэкономбанк, – поясняет он в начале своего выступления. – Государственно-частное партнерство – это привлечение органами государственного муниципального правления частного бизнеса для выполнения работ по техническому обслуживанию, эксплуатации, реконструкции, модернизации или новому строительству общественных объектов инфраструктуры и предоставлением публичных услуг таким объектам на условиях разделения рисков, компетенции и ответственности, определяемых контрактом и совокупностью нормативных актов действующих на момент их подписания. Важно уяснить, считает докладчик, что для органов власти основной целью государственно-частного партнерства является создание эффективной системы производства общественных благ и услуг, а не традиционное финансирование инвестиционных потребностей. То есть органы государственной власти – это не строители, не исполнители, не операторы клиник, это именно та структура, которая должна обеспечить, принять необходимые меры для исполнения государственных гарантий в сфере охраны здоровья населения (что соответствует законодательству Российской Федерации).

При реализации проектов через механизмы ГЧП выявляются определенные преимущества для органов власти – это распределение финансовой нагрузки на срок действия соглашений; сбалансированное распределение управления рисками; четкое распределение зон ответственности на всех этапах проекта; соблюдение проектно-сметных документаций, сроков строительства; исполнение обязательств органами государственного управления в условиях бюджетного ограничения и установление финансовой ответственности сторон за частичное или неполное исполнение соглашения.

— В качестве примера можно привести следующую матрицу рисков: смысл в том, что риски проекта передаются той стороне, которая может наиболее компетентно, наилучшим образом их компенсировать, – поясняет Владимир Игоревич. – В частности риски, связанные со сроками и качеством строительства; превышением стоимости строительства; неоснащением; инвестиционными рисками, которые перекладываются на сторону частного партнера, и важно то, что он несет финансовую ответственность за все эти риски.

По классификации Всемирного Банка, в мире используется более 30 моделей ГЧП. Для всех из них общим является следующее:- перенос расходов бюджета по финансированию результатов как вложения на будущее путем оплаты;- выкуп готового объекта в рассрочку;- переход в государственную собственность созданных объектов и производственных улучшений по результатам исполнения контрактов;- строительство под ключ (передача ответственности за своевременный ввод объектов в рамках заранее определенной сметы частным инвесторам);- формирование внебюджетных механизмов;- обеспечение обязательства государственного заказчика перед инвесторами в рамках договора ГЧП. В Российской федерации на законодательном уровне реализацию ГЧП проектов регулирует Федеральный Закон № 115 «О концессионных соглашениях»; Федеральный Закон № 94 «О размещении заказа на поставку товаров, выполнение услуг для государственных муниципальных нужд»; Гражданский кодекс; существуют типовые соглашения, утвержденные правительством РФ, в том числе здравоохранением, почти во всех регионах действуют Законы ГЧП, разработанные на местом уровне.

— Если говорить о надежности, то она достигается именно за счет использования акционерных соглашений, – отмечает управляющий партнер Консалтинговой группы «Эвентус», – страховых мер внутри консорциума, объединения проектирования, строительства и эксплуатации в едином контракте. Проекты, о которых идет речь, вполне жизнеспособны, можно привести массу примеров их успешной реализации в других отраслях. Разновидность концессионного соглашения предусматривает бесплатное оказание услуг конечному потребителю на том или ином объекте за счет бюджетных и страховых средств.

— По закону о концессии строящийся объект создается на средства и силами частного партнера, и сразу после его ввода в эксплуатацию переходит в собственность государства, – акцентирует внимание участников круглого стола Владимир Игоревич. – Капитальные затраты инвесторов будут определены в объеме передаваемых на баланс области или региона капитальных объектов и эксплуатационных затрат. Возмещение капитальных затрат консорциуму будет производиться в течение срока действия контракта жизненного цикла в виде платежей за доступность, то есть за предоставление инфраструктуры и услуг. Другими словами, частный партнер (концессионер) получает возмещение своих капитальных затрат не за сам факт того, что объект существует, а за то, что объект соответствует функциональным требованиям, когда в больнице есть свет, тепло и т. п., то есть объект обеспечен всем необходимым.

Проект государственно-частного партнерства хорош там, где органы государственной власти готовы к тому, чтобы сформулировать потребность в создании и модернизации и повышении эффективности медицинской инфраструктуры, а также организовать эффективное взаимодействие с заинтересованными организациями на высоком профессиональном уровне. Важно понять, во-первых, что инвестор – это не спонсор, и его участие в проекте предусматривает в дальнейшем возврат инвестиций с определенной доходностью.

Во-вторых, стоит учитывать и то, что партнерство – это определение условий и параметров взаимодействия в равноправном переговорном процессе, где каждая сторона заинтересована в достижении результата. При этом именно государство является инициатором, основным заинтересованным лицом реализации проекта. Переговорный процесс должен инициироваться государством в том случае, когда имеется четкое понимание, видение проекта и обозначены доступные для его реализации ресурсы. — Я надеюсь, что процессы, о которых мы говорим, будут запущены и в других регионах Российской Федерации, – делится своими мыслями докладчик, – потому что государственно-частное партнерство – это не панацея, это один из способов модернизации существующей инфраструктуры.

Такой способ есть, и им нужно пользоваться.  Если проекты ГЧП в Санкт-Петербурге уже прошли некую стадию становления и реализуются, то в Московской области данный процесс находится на стадии пилотных проектов, отметила следующий докладчик, эксперт комиссии по здравоохранению «Опора России» Анастасия Владимировна Ходова в своем сообщении «Примеры моделей ГЧП в здравоохранении России». Она решила поделиться со своими коллегами результатами одного из таких проектов ГЧП – «Доктор рядом».- Мы не скрываем, какая сейчас складывается у нас ситуация, – рассказывает Анастасия Владимировна, – это перегруженность поликлиник, достаточно высокие затраты на медицинскую помощь и т. д., высокий уровень инвалидизации населения. Данный показатель, к сожалению, за последние 20 лет значительно возрос.

Сам проект «Доктор рядом» не нов, врачи общей практики еще в 1992 г. озвучивали эту идею, и она даже нашла свое место в Приказе Министерства здравоохранения, но, к сожалению, данный пункт реализовать не удалось. Единственное, чему можно порадоваться, –это то, что за 20 лет у нас накопился достаточно большой опыт практической деятельности. Но в нем не всегда присутствовали только положительные моменты. Что же все-таки подвигло москвичей на реализацию проекта «Доктор рядом»? Одна из первых причин – это поздняя выявляемость заболевания. К сожалению, в системе первичной медико-санитарной помощи участковый врач так и не стал ключевой фигурой.

Вполне возможно, такая ситуация сложилась из-за того, что на него не была возложена ответственность за выздоровление пациента, он не имел экономических стимулов. Результат – увеличение штата участковых врачей для того, чтобы хоть как-то снизить нагрузку на каждого из них. В свою очередь данная мера привела к тому, что уровень заработной платы медицинского работника снизился, а ведь труд врача общей практики очень тяжел и он должен быть высоко оплачиваемым.

— Что нам необходимо сделать на первом этапе реализации проекта «Доктор рядом»? Быть рядом с населением, – делится своим видением решения проблемы докладчик.
– К великому сожалению, у нас лечебно-профилактические учреждения достаточно удалены и мы должны разгрузить поликлиники и повысить качество оказываемой населению медицинской помощи, тем самым способствуя выявлению заболевания на ранней стадии. Я, может быть, говорю о достаточно прозаических вещах, но именно это является предпосылкой того, что мы хотим претворить в жизнь. Данный проект интересен тем, что именно население почувствует на себе в дальнейшем все его плюсы, один из них – отсутствие очередей. Дело в том, что в кабинеты врачей общей практики в рамках реализации проекта будет привнесена оптимизация логистики медицинской помощи. Это будет именно та логистика, принципы которой были наработаны частными практиками (к примеру, записи на прием к врачу и т. п.).

Логистика медицинской помощи – это комплексность консультаций. Пациенту нет необходимости постоянно ходить по кабинетам врачей для того, чтобы ему наконец установили окончательный диагноз. Он может получить комплекс консультаций уже в одном кабинете. Это отсутствие направлений, которыми сейчас перегружены лечебно-профилактические учреждения. Для того чтобы реализовать данный проект, отмечает Анастасия Владимировна, необходимы помещения, соответствующие САНПиНам, с достаточными площадями и всеми условиями; квалифицированный медперсонал и многое другое.

— Какие преимущества открываются для города вместе с реализацией проекта? Однозначно, это частные инвестиции. Мы готовы вкладывать средства в эти проекты, – поясняет эксперт комиссии по здравоохранению. – Я как типичный представитель частного бизнеса говорю об этом со всей ответственностью – это обеспечит снижение затрат на госпитализацию и поступление средств в городскую казну в виде налогов.

Подготовила Антонина Волк