4–5 июля в г. Астане в рамках IV Национального Конгресса по болезням органов дыхания состоялось 8-е рабочее совещание представителей Глобального альянса по борьбе с хроническими респираторными заболеваниям. Ведущие европейские специалисты поделились своим многолетним опытом лечения астмы и аллергических состояний.

Исполнительный директор по вопросам образования в здравоохранении и председатель Европейского фонда здоровья легких Моника Флетчер представила свой доклад на тему «Воздействие ХОБЛ на население трудоспособного возраста. Международное исследование». По словам выступающей, около 30 лет назад диагноз ХОБЛ был актуален лишь у людей пожилого возраста, но на сегодняшний день ситуация сильно изменилась. И последние статистические данные в связи с этим оказались неутешительными, так как число людей в мире, страдающих ХОБЛ, уже приближается к 210 млн случаям. Только в Европе приблизительно 40 млн человек страдают хроническим заболеванием легких, причем ежегодно умирают половина из них.

Докладчик подчеркивает, что основная причина этого кроется не в плохой организации здравоохранения того или иного государства, а в нерациональном распределении бюджетных средств на медицинские цели. Моника Флетчер привела пример Великобритании, где ХОБЛ страдают порядка 900 тыс. людей. Но по мнению специалистов число заболевших в этой стране гораздо выше и приравнивается к 3,7 млн. Данную ситуацию можно назвать следствием не только низкой активности населения по поддержанию здорового образа жизни, но и результатом позднего обращения в клиники при запущенных стадиях заболеваний легких. Типичный профиль пациента с ХОБЛ – это мужчина старше 65 лет, возможно курящий продолжительное время и, как правило, из группы низкоквалифицированных работников.

Чаще всего заболевание диагностируют на средней и тяжелой стадиях. Во время проведения международного исследования Моника Флетчер стала свидетелем ситуации с ХОБЛ в странах третьего мира, в частности в Бангладеше, где женщины большую часть проводят в тесном помещении, там же готовят пищу по 5–6 часов в сутки, одновременно курят и кормят грудью младенцев. Такое отношение к своему здоровью и здоровью окружающих приводит к развитию тяжелой формы ХОБЛ у этих женщин и их детей. Обследование населения в Африке, в частности в Уганде, показало, что распространенность ХОБЛ у женщин этой местности составляет 16,2%, и это можно назвать большой проблемой, так как в данном случае заболевание чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин.

В своем докладе Моника Флетчер указала на то, что большее количество страдающих от ХОБЛ, а это 1,7 млрд человек, – это люди трудоспособного возраста (40–65 лет). И эти люди являются важной экономической возрастной группой для той или иной страны.

— Последние статистические данные показывают, что более половины людей в возрасте от 40 и до 65 лет уже страдают от этой болезни, – подчеркивает в своем докладе Моника Флетчер. ХОБЛ болеют и люди молодого возраста, и тенденция «молодения» заболевания, к сожалению, сохраняется. В группу риска входят не только пациенты с заболеваниями легких, но и с нарушениями работы сердечно-сосудистой системы, высоким давлением и т. д.

Докладчик отмечает, что необходимо также обращать особое внимание на уровень беспокойства больного, так как даже при легкой форме ХОБЛ у человека может случиться депрессивное расстройство. Независимо от профессионализма лечащего врача, проблему ХОБЛ следует решать и на уровне правительства. В каждой стране необходимо разработать национальную стратегию по профилактике табакокурения и улучшению диагностики заболевания. Сюда же надо включить следующие меры:- повышение осознания или понимания населением проблемы ХОБЛ, так как немногие слышали о подобном заболевании;- вложение инвестиций в доступные услуги здравоохранения;- обеспечение доступа к образовательным программам.

В завершение Моника Флетчер еще раз напомнила, что ХОБЛ сегодня – это заболевание не только пожилых людей, но и людей достаточно молодого возраста.

Представитель Департамента туберкулеза и респираторных заболеваний, медицинского факультета при университете Палацкого (Чешская Республика), д. м. н., профессор Витеслав Колек привел в начале своего доклада слова «отца бронхологии» Шевалье Джексона: «Когда я чувствую, что бронхоскопия может улучшить качество жизни пациента, я иду на это». По мнению докладчика, врачам в этом отношении необходимо, если это возможно, быть более активными.

Бронхология является особой областью в пульмонологии, так как представляет собой не только методы исследования, но и своего рода ремесло. «…Ведь специалисты этого направления работают не только мозгами, но и руками», – говорит Витеслав Колек. На родине профессора работают 72 центра бронхологии, где ежегодно проводится около 33 тыс. бронхоскопий, 600 из которых приходится на детское население. Так как данная сфера является специфической, многие процедуры осуществляются под общей анестезией. Одним из сложнейших нарушений считается трахеостеноз. Этиология данного недуга может быть различной, но симптоматика чаще всего носит один и тот же характер – это нарушение дыхания и кашель. Трахеостеноз протекает в острой и хронической формах. По словам профессора, причины стеноза могут быть атерогенного или врожденного характера (воспаление или фистула).

Наиболее часто встречается стеноз малигнантной этиологии. В своем докладе Витеслав Колек также упомянул новейший способ терапии – трансплантацию трахеи. «Данный вид лечения является особой процедурой, но, к сожалению, не всегда бывает успешным», – констатирует профессор. Эффективность терапии в бронхологии зависит от нескольких факторов: наличия опытного персонала, который умеет предотвращать всевозможные осложнения, в частности кровопотери; наличия современного технического оборудования; возможности предоставления круглосуточной помощи; взаимодействия с другими специалистами, учитывая при этом также и международное сотрудничество. Но не менее важным в достижении успеха при проведении терапии, по мнению Витеслава Колека, является сотрудничество врача с пациентом.

Председатель правления Национального совета по вопросам астмы (Австралия) Кристин Уорлоу ознакомила участников Конгресса с деятельностью Национального совета по вопросам астмы и с тем, как работают программы обучения медработников. Начиная с 1989 г. Национальный совет по вопросам астмы предоставляет разработанные директивы по лечению этого тяжелого легочного заболевания. Кроме того, в течение 20 лет ведется активное сотрудничество Совета с правительством, производится обучение профессионалов в области здравоохранения, а также ведется большая работа со СМИ, так как очень важно, чтобы общественность получила максимум информации о существующих проблемах.

Докладчик привела интересные данные: около 2 млн жителей Австралии страдают от астмы, что составляет 10% всего населения страны. Учитывая то, что Австралия имеет достаточно большую площадь (как и Казахстан), не всегда удается охватить всех людей экстренной помощью. Именно поэтому контроль астмы является общей проблемой. В Австралии насчитывается 20 тыс. врачей общей практики и 8 тыс. медучреждений, и при этом, несмотря на активную работу с населением, только 9% людей посещают врачей. Кристин Уорлоу в своем докладе упомянула, что около 80% врачей общей практики осведомлены о директивах лечения астмы и только 40% из них знакомы с рекомендациями. Начиная с 2001 г. финансирование со стороны правительства позволяет национальному совету по вопросам астмы реализовывать крупномасштабные национальные программы по всей стране. Помимо этого совет активно разрабатывает и внедряет обучающие программы.

Как утверждает Кристин Уорлоу, семинары для ВОП крайне необходимы для улучшения их профессиональной подготовки. После образования Австралийской программы в 2001 г. были проведены вечерние 2-часовые сессии для врачей общей практики и среднего медперсонала; разработана 6-часовая программа для медицинских сестер, работающих с больными респираторными заболеваниями, а также программы по спирометрии. Во время семинаров с врачами всегда контактируют исследователи, изучающие респираторные заболевания. В заключение Кристин Уорлоу подчеркнула, что в Казахстане достаточно терапевтов и семейных врачей, но необходимо увеличивать число ВОП по мере реализации реформ внутри страны, а также разрабатывать специализированные образовательные программы.

С докладом о влиянии загрязненного воздуха на развитие респираторных заболеваний выступилпрофессор Института биомедицины и молекулярной биологии и Национального исследовательского совета Италии Джованни Виеджи. Наиболее важными источниками загрязнения воздушного пространства являются транспортные средства и промышленность. Американское торакальное общество разработало документ «Что оказывает негативное влияние на здоровье со стороны загрязнения воздуха?», в который включен список негативных последствий воздействия загрязнения, включающий:- повышенную смертность;- ухудшение качество жизни человека;- частоту заболеваемости раковыми заболеваниями;- увеличение частотности астматических приступов; — повышение количества инфекций нижней части дыхательных путей;- повышение частоты более тяжелых форм заболеваний у людей с хроническими кардиопульмонологическими и другими недугами.

Все вышеупомянутое сказывается на трудоспособности, увеличении количества госпитализаций, вызовов скорой медицинской помощи или визитов населения к врачу. Загрязнение воздуха озоном или мелкими частицами входит в число 10 наиболее важных факторов риска для хронических респираторных заболеваний, утверждает профессор. Результаты исследования, длившегося 16 лет, в котором принимали участие 50 тыс. жителей США, показали, что увеличение содержания в воздухе мелких частиц (менее 2,5 микрон в диаметре) на 10 мг/м3 приводит к увеличению смертности населения на 6% (учитывается смертность от разных причин), и к риску повышения кардиопульмонологической смертности на 9%.

Наиболее уязвимые слои населения – это дети и престарелые люди. После проведения анализа группа экспертов Института биомедицины и молекулярной биологии обнаружила, что при устранении таких вредных экологических факторов, влияющих на здоровье, как табакокурение и вредные выхлопы транспорта, существует возможность предотвратить 4 из 10 случаев развития астмы и 35% риноконъюнктивита. Профессор приводит положительный пример Дублина, где после уменьшения количества используемого угля для отопления на 15% произошло снижение смертности от респираторных заболеваний. Интересные выводы были также сделаны учеными после проведенных в 1996 г. в Атланте олимпийских игр. В результате того, что из-за спортивных событий данный город был закрыт для транспорта на 60 дней, количество острых проявлений астмы снизилось на 10–14%.

Европейский комитет по респираторным заболеваниям, экологии и здравоохранению разработал 10 основных положений, следовать которым должны страны не только Европы, но и всего мира:- граждане имеют право на чистый воздух, так же как на воду и на безопасность;- загрязнение воздуха является серьезной угрозой экологическому здоровью и приводит к существенному снижению продолжительности жизни и производительности труда;- мелкие частицы и озон являются самыми серьезными загрязнителями, и необходимо срочное снижение концентрации этих веществ;- загрязнение придорожных территорий является серьезной проблемой; — путем простого регулирования невозможно решить вопрос снижения содержания в воздухе частиц или озона.

Необходимо рассматривать иные средства для дальнейшего регулирования;- различные выбросы в результате торможения транспортных средств, трения шин об асфальт и т. д. должны быть сведены к минимуму;- выбросы углекислого газа от современных дизельных двигателей на самом деле оказались выше, чем предполагалось;- глобальное потепление приводит к большему количеству тепловых волн, из-за чего высокие температуры в комбинации с загрязнением воздуха наносят вред здоровью населения;- необходимо снизить количество токсических загрязнителей (выбросы биомассового топлива);- необходимо соблюдать допустимые пределы. «Мы должны жить в мире, где можно дышать свободно!» – такими словами закончил свое выступление профессор Джованни Виеджи.

Новая программа в политике здравоохранения должна быть направлена на профилактику, раннюю диагностику и лечение аллергических заболеваний у детей, включая три основных направления: принятие международных требований по решению проблемы астмы, реализацию единых действий, включение детской астмы и аллергии в программы исследований и различных мероприятий. Об этом поведал участникам конференции национальный консультант в области общественного здоровья с докладом «Аллергология завтрашнего дня» профессор Болеслав Самолински. В настоящее время в странах ЕС приблизительно 20–25% населения страдают от аллергии и астмы. Широко известно, что аллергический ринит является наибольшим фактором риска развития астмы. По имеющимся данным, аллергические заболевания, и в особенности астма, имеют связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями у людей в престарелом возрасте.

«Здоровое старение человека зависит от состояния его здоровья в детском возрасте», – отмечает профессор. Работать над проблемами аллергии и астмы необходимо с самого начала жизни каждого гражданина той или иной страны. Основная проблема, которой сейчас озабочены пульмонологи, – это увеличение случаев развития аллергий, от которых страдают уже более 30% населения стран ЕС. Аллергический ринит диагностируется у 25%, астма – у 5%, симптоматическая астма – у 26%, показатели смертности от этих патологий составляют 7–9%. Среди аллергиков часто встречаются недиагностированные и супердиагностированные случаи аллергии и астмы.

Вполне понятно, что загруженность врачей может породить не одну проблему, связанную с диагностикой и лечением аллергических состояний. И для их предупреждения была разработана специальная программа «Е-аллергия», предназначенная для тех пациентов, которые подозревают наличие у себя аллергии, но не имеют возможности посетить лечащего врача по тем или иным причинам. Программа позволила на раннем этапе выявлять у людей аллергические заболевания и астму. Важно отметить, что с момента запуска программы около 80% людей получили положительные результаты о наличии астмы и дерматита. Данная система достаточно проста в обращении: пользователь отвечает на 20–25 вопросов; далее по специальному алгоритму проводится анализ ответов; затем человек получает информацию о результатах опроса. После этого пациент имеет возможность распечатать результаты и обратиться к врачу для получения при необходимости соответствующего лечения.

Профессор из Университета Хошимина по медицине и фармацевтике Le Thi Tuyet Lan представила аудитории доклад, посвященный использованию импульсной осциллометрии в контроле астматических детей.

Диагностика астмы у детей младше 5 лет является крайне сложной процедурой. В 2012 г. организация GINA (Global Initiative for Asthma – Глобальная инициатива против астмы) предоставила данные о том, что, диагностируя маленького пациента, врачу необходимо в первую очередь брать во внимание клинические суждения, затем проводить оценку симптомов и физический осмотр. Деятельность данной организации направлена на то, чтобы медицинская общественность и власти обратили внимание на проблему астмы в мире и на необходимость улучшения качества медицинских услуг. Эксперты GINA не рекомендуют частое применение спирометрии, бронходилатации и маркеров воспаления во время проведения пульмонального функционального тестирования у детей до 5 лет. В практике врачей в Хошимине преобладает неинвазивный метод пульмонального механического исследования, известного как импульсная осциллометрия.

Основное преимущество данного метода заключается в том, что он прошел процедуру научной валидизации и не требует каких-либо существенных усилий. Еще в 1960 г. профессор Дюбуа и профессор Хаят провели первую осциллометрию. Тогда использование данного прибора представляло определенные сложности, сейчас же современные устройства для осциллометрического измерения значительно усовершенствованы немецкими специалистами. «При наличии противопоказаний для спирометрии возможно применение импульсной осциллометрии», – рассказывает профессор.

Импульсная осциллометрия в отличие от спирометрии является более чувствительным методом бронходилатационного тестирования. И это важно, так как тем самым можно получить больше уверенности при диагностике астмы. При проведении спирометрии пациенту приходится вдыхать и выдыхать с большим усилием, вследствие чего воздушные пути становятся менее чувствительными для теста на бронходилатацию. В современной практике существуют определенные критерии, на которые полагаются при проведении пульмонального функционального тестирования и импульсной осциллографии – это наличие дат клинических исследований, четких критериев отличий между здоровым и нездоровым ребенком и т. д. Кроме этого, предъявляются определенные требования и к самому устройству – это должен быть безопасный и легкий в применении прибор открытого доступа, имеющий стандартные операционные системы.

Не исключены ситуации, когда обострение аллергии у детей связано с важными в их жизни событиями, во время которых они переживают волнение или стресс. В таких случаях для правильного ведения и лечения детей необходимо знать о факторах, оказывающих влияние на здоровье ребенка. Профессор Осман Юсуф, специалист по аллергическим заболеваниям и астме из Пакистана, рассказал коллегам о профилактике кашля и аллергии у детей. Возникающие в клетках химические процессы и появление новых медиаторов ведет к развитию воспаления. Поэтому так важно в течение первых трех дней после первоначальных грануляций провести мероприятия для препятствования миграции клеток в другие части тела.

«Слушая, какой именно кашель у пациента, можно понять, откуда он исходит, из верхних дыхательных путей или из нижних», – утверждает профессор. Как правило, грудной кашель длится в течение 2–3 часов, появляются симптомы астмы, кожные высыпания. Каждому врачу следует помнить, что проведение профилактики на раннем этапе в дальнейшем положительно сказывается на качестве жизни ребенка. Поэтому важно уловить, какие максимально ранние воспалительные процессы возникают в организме, так как воспаление имеет свойства появляться и исчезать. Такие симптомы, как почесывание носа, аденоиды, острый конъюнктивит (который становится все более явным), ощущение песка в глазах, наличие экземы на запястьях, с задней стороны колен, вокруг глаз, а также практически всегда в области груди, говорят о скором развитии кашля.

Стоит обратить внимание на то, что если ребенок кашляет в течение многих лет, то его грудная клетка становится впалой. Одной из неотложных мер является отслеживание истории болезни и вида аллергии у ребенка. При обнаружении аллергического заболевания требуется вакцинация. Известно, что существует большая связь между аллергией и астмой. Аллергический ринит приводит к астме, а астма – к заболеваниям легких. К сожалению, практичес-ки 1 млрд людей в мире страдают от астмы, и всем врачам необходимо оценивать свои возможности для надлежащего реагирования на эту проблему.

Профессор Барбара Рогала, президент Польского общества по вопросам аллергологии, представила свой доклад на тему: «Риск и безопасность кортикостероидной терапии». Много лет назад астму определяли как хроническое воспалительное заболевание, чуть позже выяснилось, что об астме не может идти речь, если нет аллергического воспаления. Принято считать, что стероиды подавляют воспаление и снижают признаки и симптомы воспалительных состояний. Однако долгосрочное применение стероидов, особенно высокого дозирования, приводит к развитию побочных эффектов, включая возникновение сахарного диабета, остеопороза, катаракты, подавление роста, повышение артериального давления и т. д.

Эпидемиологические данные показывают зависимость между астмой и диабетом. Барбара Рогала подчеркивает, что диабет, астма, а также ХОБЛ могут сосуществовать, но в основном эта проблема касается старшего поколения. В продолжительном исследовании с участием большого количества пациентов с астмой в возрасте старше 65 лет, использующих в своем лечении ингаляционные стероиды различного типа с низкой и средней дозировкой, диабет у пациентов с астмой был выявлен лишь в 1,04% случаев. Таким образом, применение ингаляционных стероидов не является фактором риска развития диабета в случае их использования у пациентов с ХОБЛ без сахарного диабета. У пациентов с сочетанием ХОБЛ и СД необходим строгий контроль приема медикаментов и соблюдение диеты.

Включение в терапию ингаляционных стероидов у пациентов с ХОБЛ может ухудшить контроль диабета. Но у пациентов с ХОБЛ и диабетом такое происходит намного чаще, чем у пациентов с астмой. Применение стероидов в рекомендованных дозах (средняя, низкая дозировки) без превышений дозирования не сказывается на состоянии костей. Но Барбара Рогала предупреждает о риске развития остеопороза у людей, которые страдают от ХОБЛ, с низким уровнем ИМТ и т. д. Недавно были проведены работы, которые доказали, что дети с астмой, принимающие кортикостероиды, практически всегда имеют соответствующую норме плотность костей, их массу и нормальный метаболизм.

Профессор Барбара Рогала настаивает на том, что, несмотря на влияние кортикостероидов на скорость роста детей, их применение не сказывается на окончательном росте ребенка в будущем. Во время беременности уровень ПЦО и карбонатов более низкий, что является фактором повышенного риска развития ацидоза и алкалоза. Кроме того, даже в случае небольшого бронхоспазма может произойти существенная помеха для вентиляции и в результате возникает опасность недостаточной поставки кислорода плоду, что представляет собой большую опасность.

Организация FDA не рекомендует применение кортикостероидов данной группе женщин с астмой. Но следует помнить, что неправильное контролирование астмы может привести к более высокой опасности для плода, чем применение ингаляционных стероидов.

Подготовила Асель Нарманбетова