Д. Е. Жайсакова, Г. К. Джаркинбекова, кафедра оториноларингологии
КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова, г. Алматы

Среди актуальных и приоритетных проблем мировой клинической ангионеврологии ишемические нарушения мозгового кровообращения прочно удерживают лидирующее положение и занимают ведущее место в структуре цереброваскулярных заболеваний (1, 2). Наиболее распространенный формой острого нарушения мозгового кровообращения является ишемический инсульт (3, 4, 5, 6).

Экспериментальные исследования и клинические наблюдения ученых-оториноларингологов свидетельствуют о том, что даже кратковременные изменения кровотока в лабиринте сопровождаются шумом в ушах, понижением слуха, а при более резких и длительных затруднениях наступает глухота и различные нарушения слуха. Данные экспериментального изучения внутреннего уха установили грубые дегенеративные изменения клеточного состава Кортиева органа, связанного с нарушением кровотока в лабиринте. При этом особое внимание направлено на нарушение артериального кровообращения, значительно реже – на изменения венозного оттока (8, 9).

Коллатеральное кровообращение может поддерживать энергетический обмен вестибулярного, а особенно слухового рецептора очень кратковременно и, конечно, становится недостаточным при острой окклюзии приводящих артерий, т.е. сосудов вертебробазилярного бассейна (10). Слуховые нарушения при ишемическом инсульте могут проявляться субъективным ушным шумом (11, 12, 13, 14).

Шум в ушах не является нозологической единицей, он представляет собой симптом патологии органа слуха (1, 15). Среди больных с патологией слухового анализатора субъективный шум наблюдается в 70–90% случаев (16), и он нередко бывает если не главной, то одной из основных жалоб у больных с сосудистой патологией мозга (17, 18, 19). Субъективный шум бывает связан с ограниченными функциональными цереброваскулярными нарушениями – с краниальным, а может, ишемическим нарушением мозга. Основным в его патогенезе считают силу упорядоченного ламинарного тока крови в сосудах при атеросклеротическом поражении сосудов головного мозга, при артериальной гипертензии (19).

Субъективный ушной шум может быть первым и единственным симптомом при аномальном расположении задней ушной и затылочной артерий (20). Распределение больных с шумом в ушах по степени громкости (по жалобам) показало, что большинство пациентов он беспокоил в значительной мере и являлся основной жалобой больных с III степенью (32%), либо одной из ведущих жалоб у лиц со II степенью (36%), когда шум слышен постоянно в обычной обстановке. Наиболее часто больные с малым ишемическим инсультом (далее МИИ) слышали субъективный шум (83%), в двух случаях (3%) шум мешал заснуть. Было проведено сопоставление по степени громкости шума в ушах и степени нарушения слуховой функции. Сравнение шума в ушах больными с эталонированными сигналами (психоакустическая идентификация) представлено в таблице 1.Распределение больных по степени громкости шума в ушах (по жалобам) в зависимости от степени нарушения слуховой функции показало, что 19 больных (23,5%), предъявляющих единственную жалобу на субъективный шум в ушах, не страдают тугоухостью. Среди обследованных больных МИИ шум в ушах высокого диапазона встречался в подавляющем большинстве случаев – у 39 лиц (46,7%).

Распределение больных по характеристике компонентности шума в ушах установило, что 52 обследуемых (62,2%) сопоставляют шум в ушах с многокомпонентным звучанием, 28 обследуемых (33,3%) – с однокомпонентным звучанием, у 3 больных (4,5%) четких определений по компонентности получить не удалось. Таким образом, полученные данные показали, что у больных с преходящими сосудистыми нарушениями, а именно с малым ишемическим инсультом, формируется симптомокомплекс слуховых нарушений, сопровождающийся субъективным ушным шумом, требующий более детального изучения. В этот аспект входит инструментальная схема психоакустической идентификации шума в ушах: шумометрия с плавным изменением частоты, «широкополосная», «узкополосная» и шумометрия короткими сигналами (21, 22, 23).

Идентификацию по громкости фиксировали методом перекрытия. При этом интенсивность тестирующего сигнала подавалась ипсилатерально, увеличиваясь до момента исчезновения субъективного ушного шума. В общей сложности субъективные ушные шумы беспокоили больных МИИ и больных с хронической нейросенсорной тугоухостью (табл. 2). Среди обследованных шум в ушах высокого и низкого диапазона частот встречался практически в равной степени у 2-х групп (у больных МИИ и у лиц с хронической нейросенсорной тугоухостью). Произведен анализ субъективного шума по характеристике компонентности шума в ушах у больных с острой и хронической нейросенсорной тугоухостью (табл. 3). Приведенные в таблице 3 данные показывают, что пациенты чаще сопоставляют шум в ушах с многокомпонентным звучанием, чем с однокомпонентным звуком. У 3 больных малым ишемическим инсультом и у 2 больных с хронической нейросенсорной тугоухостью четких определений по компонентности получить не удалось.Анализируя данные, представленные в таблице 4, установили, что больные, перенесшие МИИ, и больные с нейросенсорной тугоухостью четко характеризуют ушной шум как высокочастотный. Так, больные МИИ в ВББ и ВКБ чаще сопоставляют шум в ушах со звоном (52,2±9,1%), иногда с писком комара (54,5±9,1%). Такая закономерность определяется у больных с нейросенсорной тугоухостью I (50,0±9,1%), II (55,0±9,1%) и III (45,5±9,1%) степеней. Данная категория больных идентифицировала звуковые раздражители в равной степени с широкополосным чистым и узкополосным шумом. Так, в таблице 4 показано, что наиболее часто больные, чувствующие шум в ушах (2 и 3 степеней) идентифицировали звуковые раздражители с широкополосным шумом, значительно реже с чистыми тонами, еще реже с узкополосным шумом.Таким образом, схема обследования шума в ушах должна включать и методы шумометрии с применением «описательного» метода. В связи с этим лечение субъективного ушного шума после вышеуказанного обследования должно проводиться по следующему плану: патогенетическая терапия основного заболевания; комплексное лечение шума в ушах с учетом индивидуального подхода. Данная категория больных идентифицировала звуковые раздражители в равной степени с широкополосным чистым и узкополосным шумом. Оценка степени громкости у больных с хронической нейросенсорной тугоу-хостью показала другую характеристику.

Так, в таблице 5 показано, что наиболее часто больные, ощущающие шум в ушах (2 и 3 степени), идентифицировали звуковые раздражители с широкополосным шумом, значительно реже – с чистыми тонами, еще реже – с узкополосным шумом. Анализируя клинический материал, установили, что субъективный ушной шум представляет симптом патологии органа слуха и, будучи постоянным и интенсивным признаком, создает дискомфорт, нарушает сон и снижает качество жизни. Распространенность его среди больных с сосудистой патологией уха достаточно высокая.Данное положение определяет актуальность предпринятых нами исследований. Частое сочетание нейросенсорной тугоухости и ушного шума следует рассматривать как патогенез слуховых нарушений с точки зрения нейросенсорной тугоухости. Основополагающей в современной патологии внутреннего уха принято считать сосудистую патологию мозга (24, 25). Слуховые нарушения при МИИ, развивающиеся на фоне атеросклеротической ангиоэнцефалопатии, являются следствием многофакторного и растянутого во времени процесса, имеющего в своей основе разнообразные функциональные и структурные изменения на ранних уровнях регуляции церебральной гемодинамики.

Литература
1. Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Миловидов Ю.К. Приоритетные направления научных исследований по проблеме ишемических нарушений мозгового кровообращения // Журн. невропатологии и психиатрии.-1990. № 1. С. 3–8.
2. Гусев Е.И. Динамика функционального состояния головного мозга при острой локальной ишемии. Патология, физиология и экспериментальная терапия.// Журн. невропатологии и психиатрии.- 1992. № 4. С. 44–46.
3. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. // М., Медицина, — 1997.- С. 254.
4. Варакин Ю.Я., Кипияни М.К., Мола-Заде Н.З., и др. Распространенность и структура цереброваскулярных заболеваний в различных регионах СССР по данным одномоментного эпидемиологического исследования. // Журнал невропатологии и психиатрии.-1990.- № 11. С. 7–10.
5. Paksoy Y., Vatansev H., Seker M. et al. Congenital morphological abnormalities of the distal vertebral arteries (CMADVA) and their relationship with vertigo and dizziness // Med. Sci. Monit. 2004, 10. Р. 316–323.
6. Moguilevski V., Oliver J., McGrath B.B. Sympathetic regulation in rabitts with heart failure: experience using power spectral analysis of heart rate variability. //in.Exp.Pharmacol.Physiol. 1998. vol. 22. Р. 475–477.
7. Виленский Б.С. Инсульт. // СПБ. — 1995. С. 288., встречается в 3–4 раза чаще, чем гемморагический инсульт.
8. Голубовский О.А. Этиопатогенетичес-кие подходы в диагностике и лечении субъективного ушного шума. // автореф. дисс. канд. мед. наук. — 2000. С. 18–19.
9. Ланцов А.А. О генезе ушного шума у больных тугоухостью атеросклеротической этиологии и лечение. // VI Всероссийск. съезд оториноларингологов: Тез. докл. — Ижевск. — 1984. С. 353–354.
10. Бабенков Н.В., Шмырев В.И. Клиника и течение окклюзирующих процессов в поперечных синусах мозга. // VI Всероссийск. съезд неврологов. Казань. 21–24 мая. 2001. Тезисы докладов. – С. 198–199.
11. Баймаканова С.Ш. Состояние слухового и вестибулярного анализаторов при гипертонической болезни. // Автореф. дис. канд. мед. наук. — Алматы., -1958. С. 14.
12. Верещагин Н.В. Недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярной системе // Consilium Medicum, -2003. т 5. № 2. С. 24.
13. Davis A., Rafaie E.A. Epidemiology of Tinnitus// In: Tinnitus Handbook. Ed.: Tyler R.S. «Singular» Thomson Learning.- 2000. P. 1–23.
14. Пальчун В.Т., Сагалович Б.М. Острая и внезапная нейросенсорная тугоухость // ВОРЛ. — 1996. № 3. С. 5–12.
15. Хаджиев Г.Р. Причины, характеристика и способы лечения субъективного ушного шума // Автореф. дис. канд. – Москва, 1993.
16. Патякина О.К., Токарев О.П., Шеремет А.С., Красильников Б.В. Лечение нейросенсорной тугоухости// Методические рекоменд.- 1997.С.78.
17. Levide R.L, Lagreze H.L., Dobkin J.A. et al. Large subcortical hemispheric infarctions: presentation and prognosis. Arch. Neurol.- 1988. Р. 55–73.
18. Патякина О.К., Антонян Р.Г., Ханджиев Г.Р. Причины и лечение субъективного ушного шума с применением транскожной электростимуляции// Методические рекомендации. -М. — 1990. С. 76–89.
19. Kim J.S., Lopez I., Dipatre P.L. et al. Internal auditory infarction: clinicopathologic correlation // Neurology 1999. — Vol. 52. Р. 40–44.
20. Лопотко А.И., Приходько Е.А., Мельник А.М. Шум в ушах. // СПб, -2006. С. 278
21. Патякина О.П. Чканников А.Н. Классификация и дифференциально-диаг-ностическая оценка шумограмм // VI съезд оторинолар. СССР: Тез. докл. – М.: Медицина, -1975. С. 333–334.
22. Яковлева И.Я., Алексеева Н.С. Сов-ременные методы комплексного отоневрологического обследования в диагностике и патогенезе ишемических нарушений кровообращения внутреннего уха и головного мозга. Всероссийский съезд неврологов, 4-й: Труды. Казань -2001; С. 191.
23. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Коваленко А.В., Соколов М.А. Механизмы повреждения ткани мозга на фоне острой фокальной церебральной ишемии // Журн. невропатологии и психиатрии.-1999. № 22.  с. 65–70.
24. Fife T.D., Baloh R.W., Duckwiler G.R. Isolated dizziness in vertebrobasilar insufficiency. Clinical features, angiography and follow-up. J Stroke Cerebrovasc Dis — 1994; 4: Р. 4–12.