Коррекция отечно-асцитического синдрома для многих практикующих гастроэнтерологов является одной из актуальных проблем, в связи с чем вызывает у них большой интерес. В рамках Центрально-Азиатской гастроэнтерологической недели – 2013 и Конгресса гепатологов, прошедших с 18 по 20 сентября в г. Алматы, состоялся сателлитный симпозиум, который был посвящен поиску новых ответов на старые вопросы, связанные с менеджментом отечно-асцитического синдрома при циррозе печени.

Суть данной проблемы раскрыл первый докладчик симпозиума – д. м. н., профессор Александр Витальевич Нерсесов (НИИК и ВБ, г. Алматы), который в начале своего выступления дал оценку такого состояния как асцит: «Асцит – это следствие портальной гипертензии, развивающееся при артериальной гипертензии (АГ). Примерно у 60% людей при циррозе печени в течение 10 лет развивается асцит, и это, как известно, является плохим прогностическим признаком и предиктором тяжелого заболевания печени». Данная ситуация, по мнению докладчика, является показанием для возможного лечения пациента без трансплантации, при этом двухлетняя выживаемость составляет примерно 50%. При проведении диагностических мероприятий асцит необходимо дифференцировать по причинам возникновения: это могут быть алкогольный гепатит, причем не обязательно в стадии цирроза, асцит может также возникнуть при остром алкогольном гепатите; сердечная недостаточность; канцероматоз; панкреатит; нефротический синдром; инфекционный асцит, в частности туберкулезный; внепеченочная портальная гипертензия; послеоперационное истечение желчи и мексидема.

Асцит при объеме жидкости не менее 1,5 л в животе обнаруживается по притуплению перкуторного звука. Асцит визуализируется при ультразвуковом исследовании, при проведении компьютерной томографии. Патогенез асцита довольно сложен, нельзя считать асцит просто следствием повышенной портальной гипертензии и механической фильтрации жидкости. Различают три степени асцита: первая выявляется при УЗИ-диагностике, вторая – это умеренный асцит с симметричным растяжением живота, третья степень – напряженный асцит. При наличии у пациента асцита врач в рамках лечебно-диагностических мероприятий должен использовать диагностический парацентез, который подтверждает наличие данного заболевания, позволяет определить его причину и исключить спонтанный бактериальный перитонит.

Диагностический парацентез – это относительно безопасная процедура, риск осложнений составляет около 1‰. При данной процедуре берется мазок асцитической жидкости: ее исследования включают в себя общие дифференцированный подсчет клеток, концентрацию альбумина, белка, посев на кровяной культуре. Очень важно оценить клеточный состав: если количество нейтрофилов 250, у пациента диагностируется спонтанный бактериальный перитонит. Другим, не менее важным показателем является градиент альбумина. Также для диагностики спонтанного бактериального перитонита используются посевы асцитической жидкости и другие мероприятия. Асцит можно классифицировать по высокому альбуминовому градиенту – в случае если этот показатель  11, причиной асцита может являться цирроз, алкогольный гепатит, застойная сердечная недостаточность; ниже – канцероматоз брюшины, туберкулез, панкреатит, серозит, то есть воспалительные заболевания.

Асцит требует лечения в силу следующих причин: во-первых, он доставляет дискомфорт пациенту, во-вторых, при наличии жидкости в животе и нарастающем асците снижается концентрация асцитической жидкости, что является фактором предотвращения спонтанного инфицирования. То есть по мере прогрессирования асцита увеличивается риск развития спонтанного бактериального перитонита. Лечение асцита проводится дифференцированно, в зависимости от степени его развития. Для пациента с первой степенью асцита достаточно ограничения потребления соли, при асците второй степени уже рекомендуется начало диуретической терапии. При асците третьей степени довольно часто требуется проведение парацентеза с извлечением больших объемов жидкости, и, конечно же, эти пациенты тоже должны находиться на бессолевой диете и на терапии диуретиками.

Лечение асцита включает в себя следующие направления:- ограничение соли;- отмена нефротоксичных препаратов, поскольку они могут являться фактором развития гипотерминального синдрома у пациентов с асцитами; — рациональная диуретическая терапия;- проведение лечебного парацентеза, особенно у пациентов с тяжелыми, рефрактерными асцитами;- ТИПС и трансплантация печени. Фармакотерапия включает в себя назначение спиронолактона (начальная доза – 100 мг) и фуросемида (40 мг).

Европейские эксперты придерживаются мнения, что в некоторых случаях начинать терапию можно и без применения петлевых диуретиков (при начальных стадиях асцита), лишь с участием антагонистов альдостерона. При неэффективности лечения дозу необходимо удвоить (максимальные дозы составляют 400 мг для спиронолактона и 160 мг для фуросемида). Неэффективность терапии при данных дозах при условии соблюдения пациентом режима и исключения нефротоксических препаратов характеризует резистентный асцит. В этом случае увеличение доз диуретиков представляет опасность для больного, следовательно, возникает необходимость применения других методов лечения.

Существует ряд особенностей назначения диуретиков в зависимости от исходного состояния пациента. Больным с гипокалиемией назначают монотерапию антагонистами альдостерона без добавления петлевых диуретиков. В терапии пациента с паренхимой почек увеличивают соотношение спиронолактон/фуросемид (100/80–120). Основная цель назначения диуретиков – добиться исчезновения асцита у пациента и поддерживать это состояние как можно дольше, желательно на фоне соблюдения других, в том числе режимных и диетических рекомендаций. В идеале итогом этого лечения является снижение дозы диуретика до минимальной, а в некоторых случаях даже отмена, если пациент соблюдает все рекомендации. Но, к сожалению, такое не всегда удается, отмечает Александр Витальевич. При применении диуретиков, понимая механизм их действия, необходимо проявлять особую осторожность в отношении пациентов с гипонатриемией, гипокалиемией или гиперкалиемией в принятии соответствующих клинических решений.

Многим врачам хорошо известен препарат, одобренный для лечения асцита не только цирротического характера, но и возникшего на фоне сердечной недостаточности, – торасемид, начальная доза которого составляет 5–10 мг в сутки. Данное лекарственное средство назначается с антагонистом альдостерона, при отсутствии эффекта доза торасемида увеличивается. Торасемид в форме таблеток пролонгированного высвобождения (Бритомар) – достаточно мягкий препарат с более пролонгированным действием, он хорошо переносится пациентами. Опыт использования данного лекарственного средства в НИИК и ВБ показал, что если в отношении пациента предполагается длительная терапия, торасемид как нельзя лучше подходит для применения в клинической практике.

О новой форме торасемида с пролонгированным высвобождением (Бритомар) и диуретических преимуществах этого лекарственного средства, в частности о роли торасемида при отеках, вызванных циррозом печени, рассказал в своем докладе Робин Ривьера – доктор отделения гастроэнтерологии и гепатологии больницы Коста Дэль Соль (Малага, Испания). Как известно, периферические отеки довольно часто развиваются при циррозе печени, который может возникнуть вместе с асцитом или появиться после него, что наблюдается намного реже. Отеки обычно исчезают во время ночного сна, и наоборот, их выраженность увеличивается после подъема с постели и во время физической активности. В своем докладе Робин Ривьера подчеркнул, что в последних рекомендациях Американского общества по изучению печени данному осложнению посвящен целый раздел, что говорит о серьезности проблемы, связанной с отеками.

По поводу мероприятий, связанных с лечением асцита, Робин Ривьера, так же как и предыдущий докладчик, отметил один из пунктов – это ограничение потребления соли до 2 г в сутки. Но при этом он озвучил рекомендации Международного общества по изучению печени, в соответствии с которыми несмотря на то, что значительное ограничение Na может ускорить мобилизацию асцита, полное исключение соли может не лучшим образом отразиться на вкусовых качествах пищи этих пациентов. Относительно диуретической терапии Робин Ривьера обращает внимание на то, что лечение асцита подразумевает применение преимущественно антагонистов альдостерона и петлевых диуретиков (фуросемид и торасемид). Вопрос, связанный с выбором диуретического режима при коррекции асцита, очень долго обсуждался и на сегодняшний день до сих пор является дискутабельным.

На данную тему было проведено два исследования, результаты одного из них показали, что 98% пациентов, принимавших комбинацию спиронолактон + фуросемид, хорошо ответили на лечение; примерно такие же результаты оказались у группы, принимавшей только спиронолактон, – 94%. Также одинаковой в обеих группах оказалась и степень выраженности побочных действий. Несколькими годами позже было проведено рандомизированное исследование, в котором наблюдались две группы: в одной из них пациенты последовательно принимали спиронолактон и фуросемид, в другой находились на комбинированном лечении этими препаратами. Вывод из этого исследования следующий: с точки зрения достижения быстрого натрийуреза и поддержания нормокалиемии с начала терапии предпочтительно применение комбинированного лечения.

Альтернативный подход в лечении пациентов с первым эпизодом асцита в амбулаторных условиях может представлять собой сначала монотерапию спиронолактоном. При наличии у пациента периферических отеков, по мнению докладчика, в начале лечения необходимо назначение петлевых диуретиков, которые действуют в просвете канальца толстой части восходящего колена петли Генле; селективно блокируют ко-переносчик Na+/K+/CI- клеточной мембраны, что предотвращает реабсорбцию этих ионов и, следовательно, воды. Петлевые диуретики могут вызвать наибольший натрийурез (экскреция 15–25% фильтрованного натрия), что объясняет их название «высокопредельные диуретики» в силу их сильного мочегонного эффекта.

Рассматривая фармакокинетические свойства петлевых диуретиков, важно отметить более продолжительное действие торасемида, благодаря чему он считается диуретиком с предсказуемым эффектом в лечении пациентов с острой и хронической формами заболевания (в сравнении с фуросемидом). Но наука не стоит на месте, и в целях улучшения лечебных свойств торасемида была разработана другая форма данного препарата – торасемид пролонгированного высвобождения (ПВ)– Бритомар. Целью разработки данного лекарственного средства явилось достижение постоянной концентрации препарата в плазме с меньшими колебаниями и поддержание при этом его стабильной экспозиции.

Данная работа проводилась под руководством Европейского агентства медикаментов, а уже затем было проведено исследование, целью которого было сравнение действия пролонгированной формы торасемида с обычной формой данного препарата на протяжении четырех дней. В результате были сделаны следующие выводы: торасемид ПВ по фармакокинетическим и фармакодинамическом свойствам имеет общую системную экспозицию с торасемидом немедленного высвобождения (НВ) (фармакокинетическую «площадь под кривой»); низкие максимальные плазменные концентрации; меньшие колебания концентрации в плазме; меньший объем мочи и менее острые позывы на мочеиспускание в первые часы применения; хорошую переносимость.

На вопрос, является ли торасемид ПВ биоэквивалентным торасемиду обычной формы, доктор Робин Ривьера отвечает утвердительно. В своем докладе он также коснулся клинической пользы торасемида ПВ в контексте гипертонической болезни. В рандомизированном двойном слепом исследовании, целью которого было снижение диастолического и систолического давления, на протяжении 12 недель участники принимали торасемид ПВ и препарат обычной формы в дозе 5–10 мг. В случае отсутствия эффекта спустя 4 и 8 недель доза могла быть увеличена до 10 мг.

В результате проведенного суточного мониторинга безопасности и переносимости препаратов наблюдалось снижение диастолического и систолического давления у пациентов, принимавших как торасемид ПВ, так и обычный торасемид. Но спустя 8 и 12 недель обнаружилось, что среди пациентов, находящихся на терапии торасемидом ПВ, оказалось на 25% больше пациентов с контролируемым артериальным давлением, т. е. с давлением менее 140/90 мм рт. ст. К сожалению, на сегодняшний день не проводилось каких-либо научных исследований действия торасемида ПВ на пациентов с циррозом печени, но учитывая параметры фармакокинетики и фармакодинамики в других группах пациентов, можно сказать, что данный препарат будет проявлять себя таким же образом и в отношении данных заболеваний.

Таким образом, асцит – это самое частое осложнение цирроза печени, наличие отека и асцитов значительно ухудшает прогноз заболевания у пациента. В большинстве случаев некомбинированная диуретическая терапия является предпочтительным подходом. Несмотря на то, что наиболее часто применяемым диуретиком считается фуросемид, имеются доказательства того, что не менее эффективен и безопасен в лечении асцита и отеков торасемид пролонгированного высвобождения Бритомар, который в отличие от обычного торасемида не вызывает острого диуреза и императивных позывов к мочеиспусканию.

Подготовила Антонина Волк