Всякая болезнь (не хирургическая) – динамическое уклонение 
жизненной силы от нормального поведения.
Ганеман, XVIII век

Газета «Здоровье Казахстана» предлагает читателям беседу с главным пульмонологом городского отдела здравоохранения г. Алматы, врачом высшей квалификационной категории Регионального диагностического центра г. Алматы, членом ERS (Europian Respiratory Sosiety), Евро-Азиатского Респираторного общества Ералиевым Саттаром Молбековичем на тему: «Хроническая обструктивная болезнь легких: проблема века».

— Глубокоуважаемый Саттар Молбекович, рост заболеваемости ХОБЛ прогнозируется по всему миру. По официальной медицинской статистике, в России этим заболеванием страдает 1 млн человек, а по подсчетам эпидемиологических маркеров предположительное число больных – около 11 млн. Какая ситуация у нас в стране?
— К сожалению, по Казахстану нет точных данных по числу больных ХОБЛ. По данным МЗ РК, в 2011 г. число больных ХОБЛ составило 30 тысяч человек, а по данным экспертов ВОЗ – около 500 тысяч человек. Такой разброс в количестве больных связан с тем, что у нас не существует национального регистра пациентов. Думаю, что последние цифры, которые просчитаны с учетом эпидемиологических маркеров, ближе к истине. Но главная проблема не в регистрации, а в диагностике ХОБЛ. Приведенные данные по России отображают эту проблему. Получается, в России должно быть 11 млн больных ХОБЛ, а на деле она диагностирована у 1 млн человек. Между тем, остальные больные получают лечение в связи с различными другими диагнозами и/или обратятся к врачу в запущенной стадии. А больные с тяжелой стадией ХОБЛ – уже инвалиды. Ведение больных ХОБЛ – огромная нагрузка для бюджета страны, и не только нашей.

В Европейском союзе общие прямые затраты на лечение болезней органов дыхания составляют около 6% всего бюджета здравоохранения, а затраты на лечение ХОБЛ составляют примерно 56% от этой цифры (38,6 млрд евро). То есть ХОБЛ как патология наносит огромный экономический ущерб мировой экономике. Для подсчета этого ущерба был введен показатель DALY – Disability Adjusted Life Year – дословно: «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью». Количество DALYs – сумма лет жизни, потерянных в связи с преждевременной смертностью и жизнью в состоянии нетрудоспособности с учетом тяжести инвалидизации. В 1990 г. ХОБЛ была 12-й причиной потерь DALYs в мире, составляя в общей структуре заболеваний 2,1%. Согласно прогнозам, к 2030 г. ХОБЛ по этому показателю будет занимать уже 7-е место. По Казахстану эта цифра составляет 1100–1350 лет на 100 тысяч населения, тогда как, к примеру, в Канаде число потерянных по нетрудоспособности лет составляет всего 110.

— С чем Вы связываете то, что в Канаде ситуация по ХОБЛ намного лучше, чем у нас?
— В развитых странах очень хорошо организована работа по ведению больных ХОБЛ. Это своевременная диагностика, непрерывная базисная терапия и физическая реабилитация. Прямые медицинские расходы при ХОБЛ более значимы, а значит, и более ощутимы в экономике. В развивающихся странах, где основные трудовые ресурсы ценятся меньше, это менее ощутимо. Когда гуманитарные ресурсы станут наиболее важным достоянием в стране, ХОБЛ будет представлять важную экономическую проблему и для нас. Еще один фактор, играющий не в нашу пользу, – социальный статус жителей страны. Доказано, что бедность является фактором риска развития ХОБЛ, но причины этого влияния по-прежнему не установлены.

В последнем пересмотре GOLD (Global initiative for Obstrucrive Lung Disease) указывается, что имеются доказательства обратной зависимости риска развития ХОБЛ от социально-экономического статуса. Пока исследователям неясно, связано ли это с воздействием загрязненного воздуха внутри помещений и атмосферного воздуха, скученностью людей, плохим питанием, инфекционными заболеваниями либо с другими факторами, которые определяются низким социально-экономическим статусом. Тем не менее, это факт. Понятно, что в нашей стране этот статус намного ниже, чем в Канаде. Но вот что интересно: такая развитая страна, как Новая Зеландия, по индексу DALYs находится на одном уровне с Казахстаном. Вот такие парадоксы! ХОБЛ таит в себе еще много тайн.

— Есть такое предположение: на территории Новой Зеландии находится 328 из 540 известных действующих наземных вулканов. Однажды действие одного из них продолжалось в течение 11 месяцев. Чего только не выбрасывается в атмосферу в этот период! Простите, что перебила Вас. Смертность при ишемической болезни пока занимает 1-е место, хотя в последние годы отмечают стабилизацию этого показателя. Но при ХОБЛ она растет, почему?

— ХОБЛ уже занимает 4-е место в мире в возрастной группе старше 45 лет и является единственной болезнью, смертность от которой продолжает увеличиваться. Мы пока не научились хорошо лечить эту болезнь. Вся активная базисная терапия, которую больной должен получать непрерывно, частично сдерживает прогрессирующую обструкцию и предупреждает обострения. Обострения резко ухудшают течение ХОБЛ и являются катастрофой для больных. Приведу данные из GOLD (2011 г.). Внутрибольничная летальность пациентов, поступивших в стационар с обострением, проявляющимся гиперкапнией с ацидозом, составляет приблизительно 10%. Через 1 год после выписки у пациентов, которым требовалось вентиляционное пособие, летальность достигает 40%.

Смертность по всем причинам через 3 года после госпитализации составляет 40%. Поэтому стали выделять фенотип ХОБЛ с частыми обострениями, частота обострений теперь учитывается при новой классификации ХОБЛ. Еще одна причина высокой смертности связана с эпидемией курения. Однако рост смертности от ХОБЛ является относительным: на фоне снижения смертности от ишемической болезни, от инфекционных болезней и роста средней продолжительности жизни.

— Ныне ХОБЛ считается самостоятельным заболеванием. Когда была принята эта терминология? Можно ли диагноз «хронический обструктивный бронхит» считать за стадию ХОБЛ?
— ХОБЛ как самостоятельное понятие начало формироваться около 50 лет назад, чему способствовал исторический симпозиум Ciba (1959 г.). В решение этой проблемы большой вклад внесли Национальный институт здоровья США (C. Lenfant), специалисты Американского торакального общества и Европейского респираторного общества.

Результаты симпозиумов, проведенных в Геттингене (Голландия) в течение 60–70-х годов, легли в основу так называемой «голландской теории». Эта теория сыграла важную роль при выделении ХОБЛ как самостоятельной патологии. Что касается хронического обструктивного бронхита (ХОБ), то эта не стадия ХОБЛ, скорее, он наряду с эмфиземой легких (ЭЛ) является составной частью ХОБЛ. Исторически, по мере роста нашего понимания единой патологии, ХОБЛ «поглотила» обструктивный бронхит. Если в первых определениях ХОБ и ЭЛ значились как составные части ХОБЛ, то сегодня они в определении не звучат. Они и сейчас остаются важными компонентами этой патологии, но ХОБЛ – понятие более широкое, чем простое сложение ХОБ и ЭЛ.

ХОБЛ – это системная патология, она имеет прямую связь с развитием сахарного диабета, остеопороза, метаболического синдрома, ишемической болезни. Циркулирующие в крови воспалительные медиаторы не удерживаются только в респираторной зоне. Они разносятся по всему организму и способствуют развитию перечисленных сопутствующих патологий, тем самым резко ухудшая течение самой ХОБЛ.

— По данным ERS, болезнь своевременно диагностируется только в 25% случаев, почему так затруднителен диагноз ХОБЛ? Как уловить переход процесса с бронхов на респираторную зону легких?
— Да, ранняя диагностика этой патологии остается ключевым моментом в успешном ведении больных ХОБЛ в последующем. Для ХОБЛ характерен относительно большой доклинический период. Эта болезнь считается характерной для людей старше 40 лет, имеется в виду время ее клинической манифестации. Сам патологический процесс в дыхательных путях запускается намного раньше, чем возникают изменения показателей инструментальных исследований (изменение ОФВ1 и/или соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ). Но тем не менее, именно спирография является важным и чувствительным методом инструментального исследования, выявляющим патологические процессы в респираторной зоне.

Хронический процесс в респираторном отделе можно разделить на этапы при развитии ХОБЛ. Но, по образному выражению А. Г. Чучалина, «ХОБЛ как самостоятельная нозологическая форма начинается с одновременного включения всех патогенетических механизмов». В последние годы появились разнообразные, в том числе простые и эффективные диагностические методы диагностики ХОБЛ. Даже выявление факторов риска в анамнезе и малых клинических признаков респираторной патологии (рецидивирующие сезонные ОРЗ) помогает активно выявлять потенциальных больных в контингенте риска.

В глобальном масштабе проблемой ХОБЛ остается тотальная гиподиагностика. Пример из медицинской литературы: T. Kaminura (Япония, 2002 г.) обследовал 1496 человек старше 40 лет, поступивших в плановом порядке в хирургическое отделение нелегочных болезней. У 6% из них в анамнезе имелись указания на ХОБЛ. При проведении стандартов обследования ХОБЛ верифицировали у 36%. Это показывает, что для диагностирования ХОБЛ иногда требуется простое желание. Так что многое зависит и от нас врачей.

— Основным фактором риска ХОБЛ (80–90%) является курение. Не могли бы разъяснить нам, медикам, профессионально: что происходит в ферментативной системе легких при курении?
— Да, несомненно, курение является главным, хотя и не единственным фактором риска при ХОБЛ. У курильщиков максимальные показатели смертности при ХОБЛ, у них быстро развиваются тяжелые обструктивные изменения функций внешнего дыхания. У здоровых людей в силу возрастных изменений после 35 лет ОФВ1 снижается на 30 мл каждый год. У курильщиков темпы снижения ОФВ1 вдвое выше. У 15–20% особо чувствительных курильщиков темп снижения ОФВ1 еще вдвое выше, чем у «просто» курильщиков.

Как практикующий врач скажу, что у некоторых курильщиков со стажем 50 лет и более ХОБЛ протекает сравнительно благоприятно. У других же пациентов, иногда даже с меньшим стажем курения (15–20 лет), диагностируется тяжелая степень ХОБЛ. ХОБЛ возникает примерно у 30% курильщиков, некоторые всю жизнь курят и не болеют ХОБЛ. Это говорит о том, что данное заболевание развивается у части людей, имеющих генетический дефект. Хочу отметить, что обязательным условием лечения больных с ХОБЛ является отказ от курения. Прекращение курения резко замедляет темп непрерывного прогрессирования болезни. Это касается вопроса воздействия курения на клеточно-ферментативную систему легких и непосредственно патогенез ХОБЛ.

— Расскажите о патогенезе ХОБЛ. По данным GOLD, из понятия ХОБЛ выпадает первичная эмфизема легких, причиной которой является дефицит -антитрипсина, а не воздействие внешних вредоносных факторов. В то же время отмечается, что наиболее изученным генетическим фактором риска ХОБЛ является редкая наследственная недостаточность ?-антитрипсина. Как понять это противоречие?
— Первичная эмфизема легких – отдельная патология. Когда мы говорим об этой болезни, мы имеем в виду крайний вариант ее течения, когда больные умирают от быстропрогрессирующей дыхательной недостаточности. Отсюда ее другое название: юношеская эмфизема. Это малоизученная патология. Отличительной особенностью первичной эмфиземы является отсутствие или малая выраженность симптомов бронхита и еще более редкое присоединение хронического легочного сердца. Данная патология более актуальна для американского континента.

ХОБЛ и первичная эмфизема легких являются двумя разными проявлениями одной проблемы – дефицита -антитрипсина. Но дефицит -антитрипсина не обязателен для развития ХОБЛ и выявляется у малого количества больных ХОБЛ. При ХОБЛ большую роль играют другие генетические изъяны.

Воспалительный процесс при ХОБЛ, где важную роль играют нейтрофилы, является ключевым моментом в ее патогенезе. Нейтрофилы – стражи, охраняющие организм от чужеродных агентов. В дыхательных путях они образуют краевой пул в пристеночных сосудах, где находятся в «спящем режиме». В ответ на любое раздражение определенное количество нейтрофилов (количество зависит от силы раздражителя) быстро перемещается в межклеточное пространство. Тут они развиваются в полную силу и начинают выделять ряд субстанций, обладающих мощным деструктивным, цитопатогенным потенциалом. Избыток этих агрессивных веществ «гасится» именно ?-антитрипсином, антиоксидантной системой и пр. Но воспалительный процесс так протекает лишь в норме.

При ХОБЛ воздействие этиологических факторов (прежде всего курения) ведет к 10-кратному увеличению содержания нейтрофилов в дистальном респираторном отделе. Эти «возбужденные» нейтрофилы начинают выбрасывать ферменты и другие активные вещества. Они уничтожают вредные патогены, но их избыток может повреждать стенки альвеол и бронхиол. Почему же эти вещества не нейтрализуются защитной системой, как обычно? Во-первых, резко увеличивается количество нейтрофилов; во-вторых, курение обладает еще одним удивительным воздействием на нейтрофилы.

В норме капиллярные поры меньше, чем размеры нейтрофилов; чтобы выйти из капилляров в активное пространство, нейтрофилы деформируются, вытягиваются в длину, чтобы пройти узкие для них поры. Под влиянием курения стенки нейтрофилов полимеризуются и они теряют способность деформироваться. Поэтому избыток нейтрофилов не может вернуться в капиллярное ложе. К тому же удлиняется сроки естественного апоптоза нейтрофилов. Если в норме циркулирующие нейтрофилы живут двое суток, под воздействием курения их активная жизнь удлиняется. Вот так на маленьком пространстве создается весьма высокая концентрация нейтрофилов и его активных веществ, окруженных малым количеством плазмы, несущей «обычный» антипротеолитический и антиоксидантный потенциал.

Конечно, организм старается компенсировать дефицит, но воздействие курения (или других факторов) продолжается годами. К тому же вслед за нейтрофильным воспалением включаются другие механизмы, определяемые эндотелием сосудов: гистамин, фактор активации тромбоцитов, фактор некроза опухоли, интерлейкин-1β и пр. Под влиянием этих воспалительных медиаторов в очаг воспаления притекает еще больше нейтрофилов (хемотаксис). Сами нейтрофилы также выделяют ряд противовоспалительных медиаторов, обладающих хемотаксическим воздействием на другие нейтрофилы. Вы представляете, какое гигантское количество нейтрофилов скапливаются в респираторной зоне? Следующий важный момент патогенетического действия нейтрофилов – выделение непомерно большого количества свободных радикалов. Возникает мощный оксидативный стресс (кислород, озон, оксид азота) и истощается легочная антиоксидантная защита (энзимные и неэнзимные).

Оксиданты не только разрушают строму, но еще инактивируют ингибиторы протеаз (?-антитрипсин). Так возникает порочный круг и непрерывный каскад патологических процессов, который ведет к бесконечному процессу повреждения и репарации. Каждая репарация – это фиброз (рубец), который стягивает бронхиолы и/или разрушает альвеолы. Итогом этого является обструктивный синдром. Отмечу, что обструкция – мало обратимый или частично обратимый процесс, пока мы не в состоянии остановить его.

— Прогрессирование болезни связывают с патологической реакцией на профессиональную пыль – вредоносные частицы, газы, ХОБЛ относят еще к ряду экологической болезни. Экология г. Алматы оставляет желать лучшего, в Казахстане множество промышленных зон, как не попасть в число заболевших ХОБЛ?
— Вредные факторы являются пусковым моментом этой патологии. Хотя, как я уже говорил, устранение этих факторов, к сожалению, не останавливает патологический процесс, но значительно замедляет его. Кроме курения и производственных вредных факторов, в настоящее время большое внимание уделяется так называемым домашним поллютантам. Скажу, что число больных ХОБЛ среди проживающих в сельской местности никак не меньше, чем в г. Алматы (имеется в виду на душу населения). Это понятно, курят везде. Роль загрязнения воздушной зоны города мало изучена. ВОЗ представляет следующие допустимые концентрации основных факторов загрязнения воздуха: SO2 – 2860 мкг/м, NO2 – 1880 мкг/м, O3 – 2000 мкг/м.

Каковы статистические выкладки уровня загрязнения воздушного бассейна нашего города, мне не известно. В неофициальных источниках, в периодической печати появляются ужасающие цифры, отражающие количество вредных веществ, выбрасываемых в атмосферу Алматы. То, что мы, жители города, видим и ощущаем, говорит о том, что они недалеки от истины. Вот что интересно. Исследования влияния вредных веществ выявили такой факт: оказывается, более интенсивно дыхательные пути повреждают мелкодисперсные вещества размером 1–5 микронов, ибо они проникают в наиболее глубокие отделы дыхательных путей, даже в альвеолы. Этот фактор начали использовать в разработке лекарственных аэрозолей. Теперь наиболее эффективными считаются лекарственные вещества (порошки) с так называемой высокой мелкодисперсной фракцией, ибо они имеют высокую вероятность проникновения в более глубокие отделы дыхательных путей. Неудивительно, что современные ингаляционные устройства создают аэрозоль с большей долей частиц, имеющих размер 1–5 мкм.

Чтобы не попасть в число заболевших, прежде всего необходимо отказаться от курения (в том числе кальяна), соблюдать экологию домашнего пространства (печное отопление, частые ремонты с использованием низкокачественных строительных материалов, которые выделяют токсические вещества и пр.), соблюдать меры предосторожности при работе на вредном производстве, по возможности жить в экологически чистой местности и улучшать свой социальный статус (я уже говорил, что ХОБЛ –  чаще болезнь бедности). Из этого вытекает, что профилактика ХОБЛ – это не только частное дело. Работы по предупреждению ХОБЛ должны проводиться на государственном уровне.

— Понятно, что у пациентов нельзя отнимать надежду. Насколько безнадежно это заболевание или как продлить ремиссию?
— На основании того, что я рассказал, вырисовывается не очень радужная картина. Помню, в начале 90-х годов, когда окончательно были сформулированы единые подходы к понятию ХОБЛ, в медицинских кругах царили мрачные перспективы при взгляде на больных ХОБЛ. Сейчас, по мере роста нашего понимания такого феномена, как ХОБЛ, и разработки новых лекарственных препаратов, приостанавливающих неуклонное прогрессирование обструкции, появился осторожный оптимизм. Был разработан первый препарат для лечения ХОБЛ (правда, наличие частых побочных эффектов сдерживает его широкое применение). В разработке находятся химиотерапевтические методы лечения (длительная антибактериальная терапия). Пока для удлинения периода ремиссии и улучшения качества жизни больных ХОБЛ применяются такие стандартизированные методы, как регулярный прием базисных препаратов, вакцинация (противогриппозная, антипневмококковая), устранение воздействия этиологических факторов и физическая реабилитация. Исследователи понемногу продвигаются вперед в понимании сущности ХОБЛ, что в свою очередь приводит к продвижению вперед в лечении и профилактике этой патологии. Так что касательно ХОБЛ можно констатировать, что все не так безнадежно!

— Уважаемый Саттар Молбекович, позвольте на этой оптимистичной ноте завершить нашу беседу. Мы желаем Вам здоровья, больших успехов в лечении этой сложной патологии. А курящим коллегам желаем скорее избавиться от вредной привычки. Как отметил доктор философии А. А. Тащиан: «…для большинства умов, мыслящих лишь представлениями, зачастую только наглядность обладает силой убеждения», в этом отношении Вы не были голословным. Мы благодарим Вас за интересную беседу.

Подготовила Нурзада Масалина