В. К. Яровой, специалист мануальной терапии, г. Севастополь

Остеохондроз позвоночника – заболевание, накладывающее своеобразный, по сравнению с другими заболеваниями данной локализации, отпечаток на порожденные им клинические симптомы и синдромы. В отечественной литературе об этом заболевании, как и о мануальной терапии, заговорили вслух в 70-тые годы ХХ в. Однако это не означает, что такого заболевания раньше не встречалось, и оно появилось внезапно, как «эпидемия XX века». Несомненно, остеохондроз позвоночника существует столько же, сколько и само человечество, но только под видом других форм заболеваний.

В процессе изучения клиники и диагностики ВЗНС, как справедливо отмечает Я. Ю. Попелянский (1981), нашему поколению приходится преодолевать заблуждения многих исследователей прошлых времен в их истолковании патогенеза и клиники ряда заболеваний. Рассматривая многие болезни с позиции современных достижений медицинской науки, мы зачастую находим в них типичные для остеохондроза позвоночника симптомы и синдромы, что позволяет нам считать такие заболевания своего рода «масками», под которыми скрываются симптомокомплексы совершенно иного происхождения. Наиболее обширной такой «маской», включающей в себя большую группу заболеваний и болезненных состояний организма, является мигрень. В далеком прошлом, когда в научной медицине еще не было упоминаний об остеохондрозе позвоночника, в клинической неврологии уже было описано более двадцати клинических форм мигрени.

Автор – не ревизионист и своей целью не предусматривает поставить под сомнение правомочность существования болезни и диагноза – «мигрень». Заболевание, как и диагноз «мигрень», правомочны, они утверждены «Классификацией болезней» ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения). Но неоспорим факт, что большинство клинических форм мигрени является классическим выражением экстравертебральных нарушений при функциональных блокировках атланто-окципитального сочленения и межпозвонковых суставов верхних шейных (СI-II, СI-III) ПДС. Чтобы убедиться в этом, ознакомимся с описанием мигрени.

Мигрень

Мигрень (франц. migraine, от греч. hemicrania половина черепа) – заболевание, характеризующееся приступо-образной, чаще односторонней головной болью различной интенсивности, частоты и продолжительности, сопровож-дающейся вегетативными нарушениями, иногда преходящими очаговыми неврологическими симптомами. Была предложена следующая классификация мигрени:

а) истинная мигрень – самостоятельная нозологическая единица, которая включает в себя две клинические формы: мигрень простую, характеризующуюся присутствием головной боли с вегетативными симптомами (гемикрания), и мигрень ассоциированную, когда приступ головной боли сочетается с различными очаговыми неврологическими симптомами (офтальмическая, дисфреническая, вестибулярная, гемиплегическая, базилярная и др.);
б) мигрень симптоматическая, вызванная органическими заболеваниями, в первую очередь аневризмами сосудов основания головного мозга;
в) мигренозный статус – приступы острой мигренозной головной боли, следующие один за другим с короткими интервалами, продолжающимися несколько часов и суток, в межприступном периоде сохраняется менее интенсивная головная боль.

Приступ простой мигрени, как это описано в литературе, состоит из двух фаз: продромальной, или фазы предвестников, и фазы головной боли, а приступ ассоциированной – из трех фаз: предвестников (ауры), фазы очаговых симптомов и головной боли. Фаза предвестников возникает за день до головной боли в виде подавленного настроения, общей слабости, понижения трудоспособности, реже эйфории. Головная боль локализуется в лобно-височной области, чаще с одной стороны, имеет пульсирующий характер, у многих больных сопровождается тошнотой и рвотой. Яркий свет, шум, кашель резко усиливают головную боль. Типичны нарушения сосудистого тонуса: похолодание конечностей, изменение окраски лица (обычно бледность), гиперемия коньюктивы, колебания артериального давления (чаще гипертензия).

Характерны нейровегетативные симптомы: озноб, сонливость, полиурия, анорексия, гипергидроз, резкая гиподинамия и др. Приступ длится обычно от нескольких часов до двух суток, а мигренозный статус – до 1–3 недель. Отличие простой мигрени от ассоциированной заключается в том, что при последней головная боль сопровождается зрительными нарушениями (болезненностью при движении глазных яблок, затуманиванием зрения, реже транзиторным амаврозом), чувством тяжести в голове, которое усиливается при любом резком движении, физическом напряжении, а также при кашле; шумом, звоном в голове и снижением слуха. Течение мигрени отличается большой вариабельностью, которая выражается как в колебаниях частоты и интенсивности мигренозных пароксизмов, так и в переходе одной формы мигрени в другую.

Тяжелое течение мигрени в первые годы от начала заболевания с последующим улучшением обычно наблюдается в пубертатном периоде. Усиление мигрени иногда отмечается у женщин в климактерическом периоде, в этом же возрасте мигрень может исчезнуть. Ознакомившись с клинической картиной мигрени, с полным правом можно утверждать, что ряд ее симптомов, таких как гемикраниалгия, кардиалгия, вегетососудистый синдром и др., есть не что иное, как проявления остео-хондроза позвоночника. Поэтому больные с подозрением на диагноз «мигрень» должны быть обследованы, в первую очередь, на остеохондроз по полной схеме, в противном случае возможны клинические заблуждения и ошибки.

Климакс

Следующим заболеванием, под видом которого зачастую может маскироваться остеохондроз позвоночника, является «климактерический период» или «климакс». Климактерический период (греч. кlimakter – ступень, возрастной переломный момент; син.: климакс, климактерий) – физиологический период перехода от половой зрелости к периоду прекращения генеративной функции. Нет необходимости в описании всех тех сложнейших гормональных изменений, которые развиваются в организме женщины в постменопаузальном периоде.

Они характеризуются нерегулярной лютеинизацией фолликулов, снижением секреции прогестерона и эстрогенов, приводящим к нерегулярным менструациям и менопаузе. Это не относится к обсуждаемой теме, но отметим другую сторону «климактерической проблемы». Если принимать во внимание, что климакс является физиологическим процессом старения женского организма, то возникает вопрос: почему физиология (греч. рhysis – природа) или нормальная естественная жизнедеятельность женского организма, его частей, систем, органов, тканей и клеток должна сопровож-даться болезненными патологическими реакциями? Эти реакции описаны в литературе под названием «климактерический синдром». Клинические симптомы климакса чаще всего наблюдаются в весеннее и осеннее время (заметьте: «сезонность», как при остеохондрозе) и проявляются головной болью, шумом в ушах, болью в суставах, гипертонической болезнью и «приливами» жара к лицу.

«…Особое место среди различных проявлений климактерического синдрома занимает так называемая климактерическая кардиопатия, характеризующаяся возникновением болей в области сердца, чаще в III-IV межреберье слева от грудины, иррадирующих в левую лопатку или левую руку. Болям предшествуют тошнота, приливы жара к лицу, рукам, озноб или холодный пот, онемение конечностей, ощущение нехватки воздуха. Боли в области сердца не исчезают от приема нитроглицерина и при строгом постельном режиме…»Описаны также психические расстройства при климаксе, в литературе их обозначают как «психоэндокринный климактерический синдром», «климактерический невроз», «психосоматический климатический синдром», «невроз тревоги» и др.

Согласимся с тем, что патогенез преобладающего большинства клинических симптомов, описанных при климаксе, невозможно объяснить только снижением реактивности яичников на гонадотропные стимулы из гипоталамо-гипофизарной системы, и что многие из них являются типичным выражением экстравертебральных синдромов остеохондроза позвоночника. Не выражаем сомнения в том, что диагноз «климактерический период», «климакс», как и предыдущий – «мигрень», также правомочен. Но если, как и прежде, мы будем относить женщин с типичными признаками остеохондроза позвоночника в группу заболеваний «климакс» лишь только потому, что их возраст составляет 35–45 лет и у них имеются физиологические нарушения менструального цикла, – это будет серьезной ошибкой.

Гипертоническая болезнь

Следующим заболеванием, под видом которого могут маскироваться вертеброгенные заболевания, является гипертоническая болезнь – «псевдогипертонические маски» остеохондроза. В клинической практике синдром позвоночной артерии нередко может расцениваться как начальная форма гипертонической болезни. При патологии позвоночной артерии, в ответ на ишемию мозгового ствола, как утверждает Е. В. Шмидт (1975), развивается пароксизмальное повышение артериального давления крови. Патомеханизм этого процесса можно представить следующим образом:

1) вслед за раздражением синувертебрального нерва развивается спазм позвоночной артерии, который приводит к сужению ее просвета;
2) через суженный сосуд поступает недостаточное для питания мозга количество крови; возникает гипоксия и образуются в избыточном количестве анионы летучих и нелетучих кислот – «метаболический ацидоз»;
3) недоокисленные радикалы воздействуют на хеморецепторы синокаротидного узла, «возвещая его о катастрофе»;
4) «обработав информацию», синокаротидный узел посылает импульсы к барорецепторам, расположенным в ушке левого предсердия;
5) от барорецепторов импульсы поступают к сердцу, в результате чего увеличиваются систолический объем крови и частота сердечных сокращений, повышается артериальное давление;
6) через суженный участок позвоночной артерии к мозгу начинает поступать больший объем крови, нормализуется кислотно-щелочное равновесие и восстанавливаются оптимальные условия для жизнедеятельности мозга.

Другими словами, пароксизмальная артериальная гипертензия при синдроме позвоночной артерии является защитной, спасительной рефлекторной реакцией организма. Такие больные в первую очередь обращаются к терапевту, который впервые выявляет у них повышенное (до 130–140/70–80 мм рт. ст.) артериальное давление. Соблюдая рекомендации экспертов ВОЗ по гипертонической болезни, врач регистрирует таких пациентов в группу «опасной зоны», ставит на диспансерный учет и проводит терапевтические мероприятия, как это положено при диагнозе «гипертоническая болезнь».

По истечении определенного времени в начале болезни обратимые рефлекторные спазмы и сдавливания артерий в дальнейшем могут стабилизироваться, и тогда пароксизмальная форма артериальной гипертензии может перейти в стабильную форму, развивается гипертоническая болезнь. В доступной литературе по гипертонической болезни мы не находили сообщений о подобном этиопатогенезе данного заболевания, вышеприведенный механизм – всего лишь гипотеза автора. Но успешное лечение гипертонических пароксизмов мануальными способами у многих больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника дает основание верить в его правоту.

Дистрофические и воспалительные заболевания

На протяжении многих лет считалось, что основной причиной боли в плечевом суставе, плече, локтевом суставе и области шиловидных отростков является воспаление мягких тканей, окружающих капсулу сустава. Ввиду этого названия таких «болезней» заканчивались на «ит»: плечелопаточный «периартрит», «эпикондилит», «стилоидит» и т. д. Некоторые из них приобрели синонимы, например: «запястья маляра», «плечо кузнеца», «теннисный локоть», «локоть прачки» и пр.

В последнее время доказано, что преобладающее большинство вышеупомянутых заболеваний является проявлением рефлекторно-компрессионных синдромов шейного остеохондроза. Однако многие врачи старшего поколения, особенно травматологи, оставаясь верными своим прежним взглядам и убеждениям, пока еще не решаются «рубить сук, на котором сидят…». Они и сейчас, когда идет речь о лечении плечелопаточного периартроза, эпикондилеза или стилоидоза, отдают предпочтение введению гормональных препаратов в околосус-тавные ткани и противовоспалительной терапии. Огульное лечение подобных больных по устаревшей методике – есть заблуждение и ошибка. До недавнего прошлого столь же общно и однозначно, как определялся диагноз «радикулит», понимались и вопросы его лечения.

«Из многих разнообразных видов причинной терапии, – писал Д. С. Губер-Гриц, – укажем те, которые нам пришлось применять при этом заболевании: общая противоинфекционная, противосифилитическая, десенсибилизующая терапия при туберкулезной форме, терапия при нарушении обмена веществ (подагра, ожирение, диабет и др.), вакцинотерапия».Достаточно отметить, что после публикации вышеприведенной работы подобный терапевтический комплекс стали широко пропагандировать за рубежом (M. G. De Mourgues, 1962). Позже М. К. Бротман (1975) справедливо отметил, что при определении лечения остеохондроза позвоночника нельзя считать допустимой полипригмазию. Однако в некоторых неврологических клиниках еще и по сей день придерживаются старых концепций в отношении этиологических факторов и лечения «радикулита». Это – тоже заблуждение.Клинические синдромы остеохондроза позвоночника могут появляться после травм головы или шеи и ошибочно интерпретироваться, как сотрясение головного мозга.

Псевдокоммоционные «маски»

Карл Левит (К. Lewit, 1963) справедливо утверждает, что «любая травма головы неизбежно распространяется на шейные позвонки, вызывая их повреждение». Позже В. К. Яровой (1980), наблюдая 308 больных с травмой головы, пришел к заключению, что у 274-х (88%) из них клинические симптомы, квалифицировавшиеся первоначально врачами скорой помощи и приемного отделения больницы как признаки сотрясения головного мозга, были обусловлены нарушениями кровообращения в позвоночных артериях и поражением позвоночных нервов на фоне остеохондроза.

Эффективное устранение клинических симптомов мануальным лечением исключило необходимость в госпитализации и стационарном лечении преобладающего большинства больных. Автор обращает внимание на то, что нельзя делать категорическое заключение о сотрясении мозга, основываясь лишь на общеизвестных шаблонных симптомах, так как после травмы головы могут развиться вегетососудистые и корешковые расстройствах в результате обострения шейного остеохондроза.

Посттравматические обострения остеохондроза у практически здоровых людей, по мнению ряда авторов (К. Lewit, 1963, Я. Ю. Полянский, 1974, Х. Г. Ходос, 1974, В. К. Яровой, 1979, 1980, и др.), проявляются абсолютно такими же симптомами, как и сотрясение головного мозга. На основании разработанных нами дифференциально-диагностических тестов было установлено, что у 274 (88%) пациентов клинические симптомы обусловлены нарушениями кровообращения в позвоночных артериях и патологической ирритацией шейных позвоночных нервов на фоне остеохондроза (см. табл.). При мануальном обследовании выявлялись различной степени выраженности сглаженность лордоза (84%), болезненность движений в шейном отделе позвоночника (100%), болезненность паравертебральных точек (86%), дисбаланс мышечного тонуса в области шеи и плечевого пояса (63%).

Реже отмечались гипотрофия отдельных мышц шеи (29,4%), асимметрия высоты стояния плечевого пояса (36,7%). У пациентов с синдромом цервикобрахиалгии боль в шее дополнялась болью и парестезией в верхних конечностях (76,6%). На фоне выявленных статико-динамических нарушений в шейном отделе позвоночника из-за болевых ощущений у больных наблюдались ограничения объема движений в плечевом суставе, гипотония отдельных мышц кистей, гипестезия или гиперестезия по сегментарному или псевдокорешковому типу, нарушения в рефлекторной сфере, вегетативно-сосудистые и нейротрофические изменения в области верхних конечностей и плечевого пояса.

Сотрясение головного мозга считается обратимой травматической патологией головного мозга. Однако рецидивы головной боли и вегетососудистых расстройств после перенесенной краниоспинальной травмы у многих больных, находили самые различные объяснения. Поэтому не случайно И. С. Бабчин (1956) высказал предположение о существовании так называемой «необратимой» формы коммоционного синдрома. Следует полагать, что в таких случаях автор, скорее всего, наблюдал больных остеохондрозом, обострение которого наступало после легкой травмы головы. При любых причинах обострения остеохондроза позвоночника происходит раздражение окончаний санувертебрального нерва, которое становится источником патологической импульсации и развития вегетативных синдромов – «репекуссивных» локальных, регионарных, квадрантных и генерализованных. Реперкуссионные вегеталгии и корешковые боли нередко могут имитировать различные заболевания, в том числе и острые хирургические брюшной полости.

Абдоминальные «маски»

О болях в брюшной полости, которые возникают вследствие остеохондроза позвоночника, упоминается в работах многих авторов (H. Schlick, 1962, М. Дусмуратов, 1970, К. Levit, 1975, и др.). Иногда такие боли бывают настолько сильными, что возникает необходимость дифференцировать их с клиникой «острого живота». По мнению Дусмуратова М. (1970), около 35% больных остеохондрозом позвоночника лечатся (не по показаниям! – прим. авт.) по поводу различных заболеваний органов брюшной полости. По мнению Г.С. Юмашева и М.Е. Фурмана (1984), «псевдоабдоминалгические» синдромы могут быть обусловлены раздражением ветвей селезеночного, блуждающего и правого диафрагмального нервов, входящих в чревное сплетение, а также в состав верхнего и нижнего брыжеечных ганглий.

В некоторых случаях при ирритации солнечного сплетения могут развиваться «соляриты» или «солярные» кризы, напоминающие «острый живот» при перитоните и протекающие с выраженными вегетативными расстройствами и страхом смерти. Г. И. Маркелов (1948) отмечает три болезненные точки при патологической ирритации чревного сплетения: — первая – у мечевидного отростка;- вторая – между верхней и средней третями;- третья – между средней и нижней третями срединной линии живота. Чтобы отличить экстраабдоминальную (неврогенную) боль солярного происхождения от боли, обусловленной заболеванием органов брюшной полости, Е. Л. Пучковская предлагает определять болезненность выше приведенных точек, как при расслабленном, так и при напряженном состоянии передней брюшной стенки. Болезненность в первом случае и ее отсутствие во втором служат доказательством солярного происхождения боли (цит. по И. З. Самосюк, 1992).

Различают три клинических варианта вертеброгенного абдоминалического синдрома: грудной, грудопоясничный и поясничный. При грудном варианте больных беспокоит боль в верхних и средних отделах брюшной полости, а при грудопоясничном и поясничном – в нижней половине живота. При этом, в зависимости от уровня поражения, в соответствующих мышцах живота образуются межфасциональные «курковые» точки интенсивной болезненности. В литературе описано много вертеброгенных реперкуссионных абдоминальных синдромов. Одним из наиболее часто встречающихся является «псевдоаппендикулярный» синдром Лемана, который возникает при поражении D10,11,12 позвоночных нервов справа. В хирургической практике нередки случаи, когда при отчетливой картине острого аппендицита во время операции обнаруживают червеобразные отростки без очевидных микро- и макроскопических изменений.

В таких наблюдениях приступы боли обычно начинались в области пупка. Этот феномен был замечен Риккером и послужил поводом подумать о первоначальных функциональных изменениях именно в центрах вегетативной симпатической иннервации живота (ganglion coeliaca), из которых патологическая ирритация трансформируется в нервные образования отростка. Нельзя опровергать существование таких нередких форм острого аппендицита хотя бы потому, что они не находят достаточно убедительного морфологического объяснения. Незыблемое положение в хирургии о показаниях к операции при остром аппендиците на основании клинических проявлений болезни остается в силе. Но это правило отнюдь не может оправдать действия хирургов, удаляющих более чем у трети больных абсолютно здоровые червеобразные отростки.

Причем замечено, что подавляющее большинство оперированных больных боли в животе продолжали беспокоить до тех пор, пока их причина не была распознана невропатологами и специалистами мануальной терапии. Реперкуссионные вегеталгии абдоминальной локализации могут проявляются под «масками» самых различных заболеваний – холецистита, панкреатита, хронического адиексита и др. Из вышесказанного следует вывод о том, что в сомнительных случаях, когда у врача возникает неуверенность в диагнозе, необходимо вспомнить о возможных «сюрпризах» вегетативной нервной системы и обратить внимание на дополнительное обследование больного с привлечением опытного невропатолога.