Медицина Казахстана за последнее время сделала большой рывок в своем развитии. И доказательством этому является проведение на территории нашего государства масштабных мероприятий научно-практического характера с международным участием. 17–20 сентября в г. Алматы состоялись Центрально-азиатская Гастроэнтерологическая неделя – 2013 и Конгресс гепатологов СНГ, организаторами которых выступили Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней Министерства здравоохранения РК, Казахская ассоциация по изучению печени и Ассоциация гастроэнтерологов, нутрициологов и эндоскопистов страны.

О масштабах форума говорил состав его участников: 500 делегатов и гостей более чем из 20 стран; на Конгресс прибыли ведущие эксперты в области гепатологии, хирургии и эндоскопии из Японии, Белоруссии, Голландии и других европейских государств. Основной задачей мероприятия было представление новейших достижений в области гастроэнтерологии и гепатологии для их скорейшего внедрения в медицинскую практику Казахстана.

На форуме обсуждались актуальные проблемы заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, достижения в области гастроэнтерологии и гепатологии, вопросы организации медицинской помощи, оценки эффективности профилактических и лечебных мероприятий и скрининговых программ. Программа мероприятия включала пленарные заседания, научные симпозиумы, постдипломный курс и мастер-классы, а также образовательный курс Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) по следующим направлениям:

1. Современные технологии в диагностике и лечении болезней пищевода и желудка.
2. Современные технологии в диагностике и лечении болезней кишечника.
3. Современные технологии в диагностике и лечении болезней печени и желчевыводящих путей.
4. Современные технологии в диагностике и лечении болезней поджелудочной железы.
5. Пищевая аллергия.
6. Предопухолевые состояния и канцерогенез в гастроэнтерологии.
7. Хирургическая гастроэнтерология и трансплантация печени.

8. Инфекции желудочно-кишечного тракта. Особенностью данного мероприятия стал акцент на мультидисциплинарный подход в гастроэнтерологии, когда обеспечивается тесное взаимодействие гастроэнтерологов, хирургов, морфологов, онкологов и инфекционистов.

С приветственным словом на открытии мероприятия выступил ответственный секретарь МЗ РК Серикбол Рахимханович Мусинов. Он ознакомил делегатов Конгресса с этапами реализации Государственной программы «Саламатты Казакстан», в рамках которой осуществляется межсекторальное взаимодействие; растут финансовые объемы, выделяемые государством на здравоохранение. Так, бюджет здравоохранения в текущем году составил 813 млрд тенге, из них на ГОБМП направлено 624 млрд тенге.

Данные мероприятия, со слов Серикбола Рахимхановича, позволили достичь определенных показателей: ожидаемая средняя продолжительность жизни в Республике составляет 70 лет, а также снизилась материнская и младенческая смертность и т. д. Серикбол Рахимханович выразил свою уверенность в том, что казахстанские специалисты в области гепатологии, гастроэнтерологии и смежных специальностей в дни мероприятия получат большой объем знаний, и подчеркнул, что предложения аудитории обязательно будут учтены в программных документах.

Далее с приветственным словом к присутствующим на форуме обратилась руководитель УЗ г. Алматы Жанат Какимсеитовна Касымжанова, которая обозначила достижения медицинского сообщества Южной столицы и его проблемные вопросы. Актуальность проблем, связанных с современным состоянием службы оказания медицинской помощи больным с заболеваниями органов пищеварения, обусловлена ростом частоты и распространенности этих патологий, как по г. Алматы, так и по Республике в целом, тяжестью осложнений и прогрессирующим течением заболеваний.

Сегодня система охраны здоровья населения г. Алматы ориентирована на профилактику заболеваемости и пропаганду здорового образа жизни, использование передового международного опыта в здравоохранении и внедрение инновационных технологий. На начало текущего года в г. Алматы зарегистрировано 200 тыс. случаев заболеваний органов пищеварения, из которых более 40 тыс. приходится на детей. На диспансерном учете с данными патологиями состоит порядка 50 тыс. человек, из которых 11% составляют люди наиболее трудоспособного возраста.

Жанат Какимсеитовна отмечает, что в оказании гастроэнтерологической помощи задействованы 83 организации. На обеспечение гастроэнтерологической помощи направлены усилия не только государственных учреждений, но и множества республиканских ведомственных и частных организаций. В связи с ростом числа заболеваемости вирусными гепатитами, онкологическими болезнями, случаев врожденных аномалий МЗ РК ставит перед собой ряд задач, в частности связанных с развитием трансплантологии, внедрением инновационных технологий и пр. Высокотехнологичная помощь должна быть доступной для населения Республики, подчеркивает Жанат Какимсеитовна, так, в ноябре текущего года при поддержке Акима г. Алматы планируется открытие Гепатологического центра, оснащенного самым мощным современным оборудованием.

C результатами анализа эффективности терапии вирусного гепатита С в РК ознакомил своих коллегпрофессор Александр Витальевич Нерсесов (г. Алматы). Было проанализировано около 2 тыс. случаев заболеваний, в настоящее время завершено лечение 860 пациентов. Подверглись анализу данные пациентов, получающих терапию пегилированными интерферонами и короткими интерферонами. Лечение продолжают 950 пациентов, по некоторым причинам терапия была прервана у 100 больных. Вызывает интерес распределение по генотипам вируса: в популяции Казахстана превалирует первый генотип (55% больных), также достаточно большой процент третьего генотипа (35%), на второй генотип приходится 10%. 75% всех пациентов, находившихся на противовирусной терапии, получили устойчивый вирусологический ответ. Рецидивы заболевания отмечались у 6%, 19% пациентов не ответили на терапию.

При анализе зависимости вирусологического ответа от генотипа заболевания оказалось, что хуже всех отвечают на терапию пациенты с первым генотипом; лучший вирусологический ответ был отмечен у больных с третьим генотипом вируса. По литературным данным, женщины лучше отвечают на противовирусную терапию, но в казахстанской популяции не было обнаружено достоверных отличий ни в устойчивом ответе, ни в рецидивах. Зависимости от расы также выявлено не было. Поскольку фибросканы установлены пока не во всех регионах страны, данных о зависимости вирусологического ответа от стадии фиброза было получено немного. Однако в соответствии с имеющимися данными достоверных отличий также обнаружено не было: пациенты с фиброзом Ф3 и Ф4 настолько же хорошо отвечали на терапию, как и пациенты без тяжелого фиброза.

Тему вирусных гепатитов продолжила начальник отдела санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга РК Айнагуль Мукановна Куатбаева, которая представила вниманию аудитории доклад «Современная эпидситуация по парентеральным вирусным гепатитам в Республике Казахстан». В структуре инфекционных заболеваний Казахстана острые вирусные гепатиты сегодня занимают около 1–2%, однако все чаще встречаются тяжелые случаи данных заболеваний. В многолетней динамике численности острых вирусных инфекций прослеживается достаточно четкая тенденция к снижению, последний пик заболеваемости приходился на начало 90-х гг. прошлого столетия. В структуре острых вирусных гепатитов львиная доля (до 85%) приходится на острый гепатит А. На фоне отмечаемого снижения заболеваемости вирусными гепатитами В и С гепатит А сохраняет свои позиции. Среднереспубликанский уровень заболеваемости вирусными гепатитами превышают ряд регионов – это крупные мегаполисы (за счет активных миграционных процессов, как внешних, так и внутренних), а также условно эндемичные регионы по гепатиту А – Южно-Казахстанская, Мангистауская, Кызылординская области.

Со слов докладчика, наблюдается некоторая динамика роста заражения вирусами острого гепатита в результате поликлинических, стоматологических манипуляций, различных медицинских вмешательств, переливаний крови. Вакцинация населения против гепатита В привела не только к снижению заболеваемости, но и к уменьшению числа носителей вируса. Если до 1998 г. (до начала вакцинации) Казахстан относился к числу высокоэндемичных по данному вирусу стран (носительство вируса составляло до 10%), то сегодня этот показатель снизился до 1,3%. Но и сейчас существуют определенные группы риска, в которых носительство HBs-антигена достаточно высокое. К ним, в частности, относятся лица, находящиеся в исправительных учреждениях, контактные лица в очагах инфекции, пациенты наркостационаров.

Не обошел вниманием данный форум и вопросов лечения детей. В секции, посвященной детской гастроэнтерологии и гепатологии, с докладом «Современные методы диагностики и лечения целиакии у детей» выступила Майра Набимуратовна Шарипова (г. Алматы). Докладчик привела 2 различных определения целиакии:

1. Целикия (глютеновая энтеропатия) является системным аутоиммунным заболеванием, проявляющимся глютен-зависимой симптоматикой, энтеропатией и антителами к тканевой трансглутаминазе 2 типа, ТТГ2 (Husby et al. JPGN 2012).
2. Целиакия – хроническая генетичес-ки детерменированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции (А.И. Парфенов, 2003). Если ранее целиакия считалась очень редким заболеванием, то исследования последних лет показали, что данное заболевание – достаточно часто встречающаяся патология, которая при поздней диагностике и несвоевременно начатом лечении (особенно у детей) может приводить к серьезным осложнениям вплоть до летального исхода.

В настоящее время нет единой общепринятой классификации заболевания, целиакию принято разделять на типичную, атипичную, «молчаливую» (при отсутствии симптомов выявляются позитивные серологические тесты и атрофия ворсинок слизистой тонкой кишки) и латентную (при позитивных серологических тестах и наличии HLA DQ2 и DQ8 отсутствует атрофия ворсинок при биопсии. У этих индивидуумов нет клинических проявлений, но они могут появиться в сочетании с гистологическими изменениями или без них). Типичная целиакия, при которой доминирует кишечный синдром, случаются диарея, вздутие живота, чаще встречается в детском возрасте. При атипичной же целиакии кишечные проявления отсутствуют. Заболевание протекает, как правило, с анемическим синдромом, отставанием ребенка в росте. Типичная целиакия манифестирует через 1,5–2 месяца после введения злаковых продуктов в питание, как правило, в 6–8-месячном возрасте ребенка.

Манифестация целиакии возможна также после инфекционного заболевания (кишечной инфекции, ОРВИ), которое является провоцирующим фактором, а также без связи с каким-либо заболеванием или состоянием. Первые симптомы типичной целиакии – эмоциональная лабильность, снижение аппетита, замедление темпов прибавки массы тела. Характерные симптомы – учащение стула, полифекалия, стеаторея, увеличение окружности живота на фоне снижения массы тела, признаки гипотрофии (снижение массы тела, истончение подкожного жирового слоя, снижение мышечного тонуса, гипопротеинемические отеки). «Дефицитные» синдромы: нарушение обмена белка, кальция, железа, авитаминозы.

Заболевание диагностируется преимущественно у детей раннего возраста, однако встречается и у взрослых. Атипичная целиакия характеризуется атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, наличием серологических маркеров, однако клинически проявляется каким-либо отдельным симптомом при отсутствии прочих (чаще анемией или низким ростом). Возможны многочисленные варианты атипичной целиакии. Чаще всего встречаются варианты с ведущим анемическим синдромом, с остеопорозом, с задержкой в росте. Диагностируется преимущественно у детей школьного возраста, у подростков и взрослых. Среди наблюдаемых в Научном центре педиатрии и детской хирургии детей с целиакией почти в 50% встречаются изменения тиреоидного статуса – манифестный гипотиреоз, клинический гипотиреоз. У 30% детей было выявлено наличие антитиреоидных антител и поставлен диагноз «аутоиммунный тиреоидит».

В целях диагностики целиакии в НЦ педиатрии и детской хирургии применяют иммунохроматографический метод, который обладает высокой чувствительностью, специфичностью, а также морфологическую диагностику. При неясной картине проводят иммуногистохимические исследования, а также HLA-типирование (наличие серологических маркеров позволяет поставить диагноз целиакии). Лечение целиакии, безусловно, должно начинаться после верификации диагноза, включая серологию и биопсию, потому что соблюдение безглютеновой диеты даже в течение 2-х мес. может изменить картину слизистой тощей и тонкой кишки, что затруднит диагностику.

Лечение предусматривает пожизненную безглютеновую диету: из питания следует исключить все злаки, кроме риса, гречки, кукурузы, пшена, а также продукты, которые могут их содержать. Условно выделяют группы продуктов, которые содержат так называемые явный и скрытый глютены. Различия заключаются в том, что в спецификации продуктов, содержащих «явный глютен», указано наличие глютен-содержащих компонентов, а в продуктах, содержащих «скрытый глютен», – не указано. Явный глютен содержится в продуктах, имеющих в своем составе рожь, пшеницу, ячмень, овес (хлеб, кондитерские изделия, макаронные, манная, овсяная, перловая крупа, котлеты, блюда в панировке и т. п.).

Гость из Москвы, врач-эндоскопист Максим Михайлович Лохматов подчеркнул, что главное в лечении целиакии – как можно более ранняя диагностика, и рассказал о современных возможностях эндоскопии в диагностике патологических процессов, локализованных в глубоких отделах тонкой кишки.Несмотря на совершенствование диагностики, метод эндоскопии имеет достаточно большие ограничения, и в течение долгого времени 9 м тонкой кишки исследовать не удавалось.

В 2003 г. появились новые возможности диагностики – небольшие видеокамеры, встроенные в капсулы, которые после проглатывания их пациентом движутся по всему желудочно-кишечному тракту. В результате данной манипуляции удается получить видеозапись, по которой можно установить диагноз, осмотрев таким образом всю тонкую кишку. Проглоченная капсула передает импульсы на специальные датчики, которые отображаются на специальном записывающем устройстве, после чего врач изучает полученные данные и имеет возможность выставить диагноз.

Изначально метод диагностики со встроенной капсулой был изобретен для того, чтобы осмотреть весь ЖКТ. Но, как показала практика, осмотр в желудке и толстой кишке чрезвычайно неэффективен, в этих отделах удается выявить лишь около 60% патологий. Но производители данной аппаратуры не стоят на месте, капсулы совершенствуются; так, сейчас уже имеется возможность сбрасывать изображение даже на смартфоны, т. е. исследование можно провести, не имея дорогостоящих компьютерных баз.

Сейчас капсулы используются в двух направлениях диагностики: видеокапсульной эндоскопии и баллонной энтероскопии. Капсула движется по ЖКТ естественным путем, за счет перистальтики кишечника. Размер капсулы (22 мм) представляет некоторые трудности при использовании данного вида диагностики у детей, т.к. ребенку младше 7 лет сложно ее проглотить. Однако существует масса патологий, которые требуют осмотра тонкой кишки и у детей младшего возраста, в том числе и целиакия.

Поэтому детям до 7 лет приходится заводить видеокапсулу в ЖКТ при помощи эндоскопа. Основные показания для проведения видеокапсульной эндоскопии – болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, различные кровотечения, синдром мальабсорбции. Недостатками метода являются невозможность взять биопсию и вероятность осложнений: капсула может застрять в ЖКТ, об этом обязательно надо предуп-редить пациента перед началом исследования, подчеркивает докладчик. В этом случае следует один раз в месяц проводить рентгенологическое обследование брюшной полости: если капсула продвигается, применяется выжидательная тактика, если же этого не происходит, назначается пульс-терапия гормонами в течение 3-х дней. При неэффективности консервативной терапии больной госпитализируется в хирургический стационар, где ему проводится иссечение узкого участка кишечника, в котором произошло застревание капсулы.

Тему детской гастроэнтерологии продолжила Сауле Бахтияровна Сулейманова (г. Алматы) докладом «Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей». Актуальность темы не вызывает сомнений: частота ГЭРБ у детей, по данным разных авторов, составляет до 49%. Кроме того, ГЭРБ приобретает нетипичные симп-томы: бронхо-астматический синдром, неврологические расстройства, а также осложнения со стороны пищевода вплоть до развития пищевода Барретта. Докладчик ознакомила слушателей с неинвазивным методом диагностики, так называемой «пробой на соску» (патент на изобретение № 22564 от 26.04.2010): в амбулаторных условиях ребенок получает кормление (грудное молоко, питательную смесь) в объеме половины разового кормления по возрасту, затем его удерживают в вертикальном положении в течение 20–30 минут, после чего дают соску.

В итоге вследствие рефлекторного сокращения мышц желудка, диафрагмы, мышц брюшного пресса, как результат повышенного внутриполостного давления происходит выброс пищевых масс из желудка в пищевод и ротовую полость. Это является основанием для дальнейшего более детального обследования такого пациента. Другой способ предварительной диагностики: в условиях стационара ребенку проводят рентген-контрастное исследование с целью выявления органических изменений в области желудочно-пищеводного перехода. Дополнительно к существующим симптомам ГЭР обращают внимание на повышенное газообразование: наличие полиморфных пузырьков в составе контраста в полости пищевода является показанием для дальнейшего обследования.

Докладчик отметила, что именно последовательное использование комплекса исследований, разных по информативности методов диагностики ГЭРБ и сравнительный анализ полученных данных позволяют с высокой достоверностью определить наличие и природу ГЭРБ, а также объективно оценить морфофункциональное состояние пищеварительного тракта, что принципиально важно в выборе лечебной тактики, включая хирургическое лечение, способствующее восстановлению и улучшению анатомо-физиологической деятельности пищеварительного тракта.

В результате работы форума были определены основные стратегические направления и задачи развития гастроэнтерологии и гепатологии в Казахстане:

• Снижение заболеваемости и смертности населения путем реализации программ по профилактике и раннему выявлению гастроэнтерологических, в том числе предопухолевых и опухолевых заболеваний органов пищеварения.
• Развитие интервенционной гастроэнтерологии и гепатологии в Казахстане.
• Введение специальностей «гастроэнтерология и гепатология» и «эндоскопия».

Подготовила Анна Леденева