С 17 по 19 октября в Алматы прошел II Съезд анестезиологов и реаниматологов Казахстана, на котором собрались представители профессии, которую характеризует высокий профессионализм и мобильность. В работе мероприятия, приуроченного ко Всемирному Дню анестезиолога и реаниматолога, приняли участие специалисты из стран дальнего и ближнего зарубежья.

— На сегодняшний день анестезиология и реаниматология, считающаяся когда-то прикладной наукой, является одной из ведущих специальностей медицинской отрасли, – с этих слов начал свое приветственное слово, адресованное участникам мероприятия, заместитель начальника Управления здравоохранения г. Алматы Манас Ембергенович Рамазанов.

Требования, предъявляемые на современном этапе развития медицины к специалистам этой отрасли, действительно очень высоки. Это не просто специалисты, дающие наркоз и снимающие боль пациентам, – это профессионалы с присущей им широкой эрудицией, владеющие знаниями анатомии, физиологии, патофизиологии, биохимии, более того – они являются инженерами в практическом смысле этого слова. Кроме этого, представителям данных профессий почти каждодневно приходится работать в жестких и экстремальных условиях.
Для того чтобы достичь успехов в здравоохранении, и в частности в развитии службы анестезиологии и реаниматологии, необходимо перенимать опыт европейских стран и руководствоваться им, отметил в своем выступлении генеральный директор Национального научного центра хирургии им. А. Н. Сызганова Жеткерген Анесович Арзыкулов. И основные цели в связи с этим обозначены вполне конкретно – это снижение смертности от болезней системы кровообращения, снижение материнской и младенческой смертности, наряду с ними четко обозначено и стремление снизить смертность от возможных хирургических заболеваний.

— В работе сегодняшнего мероприятия принимают участие около 400 человек, – обратился к делегатам Жеткерген Анесович, – и на следующем съезде мне бы хотелось видеть еще большее число заинтересованных этим событием и среди них, конечно же, большее количество молодых специалистов. Я думаю, что это минимизирует ошибки в построении работы специалистов, и качество оказания анестезиологической помощи будет лишь расти.

Для достижения высокого профессионального уровня необходимо внедрять высокотехнологичное анестезиологическое реанимационное оборудование для сложных вмешательств. Большое внимание необходимо уделить трансферту технологий в каждый из регионов республики.

Сейчас в Казахстане бурно развивается трансплантационная программа, только в ННЦХ им. А. Н. Сызганова выполнено 661 трансплантация почки, 10 трансплантаций печени. Среди всех трансплантационных вмешательств самой сложной считается пересадка печени, потому что в данном случае бригада специалистов несет ответственность как за жизнь донора, который готов отдать часть своего органа больному с циррозом печени или с хронической печеночной недостаточностью, так и за самого пациента, который нуждается в этом оперативном вмешательстве.
Анестезиология и реаниматология Казахстана имеет славную историю, она начиналась параллельно с развитием этой службы в медицине бывшего Советского Союза. Без сомнения, значительный успех в развитии анестезиологии Казахстана был бы невозможен без представителей старшего поколения. Торжественная часть Съезда была посвящена чествованию старейших профессионалов своего дела.

Небольшой экскурс в историю создания и деятельности Федерации анестезиологов и реаниматологов Казахстана для участников Конгресса провел Президент РОО «Федерация анестезиологов и реаниматологов», профессор Ергали Маматович Миербеков.

В развитии службы анестезиологии и реаниматологии одно из важных мест занимают передовые методы – это современные методы кровесбережения в сердечно-сосудистой хирургии, которые позволили в значительной мере снизить использование донорской эритроцитарной массы при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения; различные методы контроля и защиты головного мозга существенно продвинули вперед обеспечение безопасности головного мозга (многие операции связаны с риском повреждения головного мозга); методы оценки метаболизма головного мозга также решили проблему обеспечения безопасности головного мозга, но уже у детей с пороком сердца, которым по этому поводу проводятся тяжелейшие операции. Широкое применение новых методов тотальной внутривенной анестезии на основе целевой концентрации позволило очень управляемо проводить различные методы тотальной внутривенной анестезии.

Ергали Маматович не мог не коснуться в своем выступлении и современных методов диагностики в интенсивной терапии при лечении тромбоэмболии легочной артерии. Если раньше этот диагноз относился к категории фатальных, то сейчас благодаря данным методикам даже массивная тромбоэмболия легочной артерии диагностируется и поддается лечению, что приводит к снижению летальности от этого грозного осложнения.

Позволили обеспечить безопасность больных при операциях пластики трахеи и других оперативных вмешательствах и различные варианты респираторной поддержки, которые вносят существенный вклад в результаты хирургического лечения таких пациентов.

В арсенале современного отечественного анестезиолога-реаниматолога появились методы непрерывной оценки параметров центральной гемодинамики, и многие из специалистов имеют большой опыт ведения и контроля центральной гемодинамики с помощью данных методик.

Сейчас во всем мире наблюдаются разработка и внедрение мониторно-компьютерных систем. На базе ННЦХ им. А. Н. Сызганова также была внедрена действующая на сегодняшний день современная вычислительная система, которая, во-первых, обеспечивает специалистов документацией, во-вторых, своевременно предупреждает опасные для жизни ситуации и тем самым обеспечивает безопасность пациентов при операциях на сердце и аорте.

— В практику анестезиолога-реаниматолога сегодня широко внедряется и применение непрерывной заместительной почечной терапии, – рассказывает Ергали Маматович, – и хотелось бы, чтобы эти методы вошли в стандарты лечения больных в критическом состоянии, находящихся на интенсивной терапии. Данные специалисты должны сами ставить показания и проводить этот вид терапии.

В этом направлении действительно уже достигнуты большие успехи: результаты применения интенсивной терапии в Перинатальном центре Алматы позволили в значительной мере снизить показатели материнской смертности. Более того, данную терапию можно проводить и с альбуминовым диализом при сочетанной печеночно-почечной недостаточности, что позволяет избежать геморрагических осложнений, возникающих при использовании гепарина.

Бурное развитие в Казахстане в настоящее время наблюдается в области трансплантологии, в связи с чем перед анестезиологами и реаниматологами встает задача обеспечения безопасности пациентов при проведении таких сложных операций, как пересадка почки, печени, сердца. В крупных центрах Астаны и Алматы уже достигнуты определенные успехи в этом направлении, и большая заслуга в этом принадлежит службам анестезиологов и реаниматологов этих клиник.

Также в своем докладе профессор Миербеков обозначил проблемы, на которой стоит обратить внимание и от решения которых во многом зависит успешное развитие службы анестезиологии и реаниматологии, – это социальная и юридическая незащищенность специалистов данной отрасли и нехватка кадров. Несмотря на то, что проблема оснащенности аппаратурой в крупных Центрах решена, стоит обратить внимание на регионы, отмечает докладчик.

Требуют к себе большого внимания, считает Ергали Маматович, анестезиологическая летальность и осложнения, связанные с проведением анестезии. Во всех цивилизованных странах данный вопрос находится под контролем и постоянно обсуждается: европейские специалисты без страха регистрируют эти случаи и тем самым помогают себе и своим коллегам избежать таких ситуаций. Такой же регистр анестезиологических осложнений и летальности должен быть создан и в нашем государстве на базе Национального научного центра хирургии имени А. Н. Сызганова, считает руководитель Федерации анестезиологов и реаниматологов.

— Ничего зазорного в этом нет, – говорит Ергали Маматович, – данная мера позволит нам снизить частоту осложнений и летальности.
В 2011 г. Министерство здравоохранения издало Приказ об утверждении Положения об организациях, оказывающих анестезиологическую и реаниматологическую помощь населению Республики Казахстан. Данный документ, безусловно, стал значимой вехой в развитии этой отрасли медицины, однако с момента его принятия прошло несколько лет, и на сегодняшний день назрела необходимость внесения изменений в существующую нормативно-правовую базу. Это связано с тем, что современное отечественное здравоохранение вошло в схему юридических и экономических отношений, отметил в своем выступлении, посвященном данной проблеме, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом детской хирургии АГИУВ Владимир Владимирович Чурсин.

— Повысились требования населения к оказанию медицинской помощи, – поясняет в своем выступлении докладчик, – изменились условия работы, требующие четкого распределения обязанностей и определения прав врачей.

Например, в нормативно-правовой базе необходимо четко определить, какая категория пациентов не подлежит переводу в реанимацию, на сегодняшний день эти разграничения размыты. Также следует определить показания и противопоказания к проведению реанимационных мероприятий, сегодня специалисты данного профиля не обладают такими юридическими правами. В определении объема данных мероприятий нам просто необходимо двигаться в сторону европейских стандартов. Это сократит число судебных исков со стороны родственников пациентов, которые временами требуют необоснованного проведения некоторых процедур.

В своем докладе Владимир Владимирович коснулся такого, несомненно, играющего важную роль в развитии анестезиолого-реаниматологической службы аспекта, как пересмотр положений и правил мониторинга с учетом современных требований и безопасности анестезии при проведении интенсивной терапии. В свое время существующий уровень мониторинга был отражен в нормативно-правовой базе.

Требует пересмотра, по мнению докладчика, использование различных шкал оценки рисков, которые в большинстве своем отражают численные показатели риска развития осложнений и летальности. Достаточно современен подход к определению рисков, если учитываются возрастные особенности пациента, профиль клиники и т. д.

В области штатного расписания и обеспечения коечного фонда врачами и медсестрами также можно обозначить немало проблем, отмечает Владимир Владимирович, так как изменился объем хирургической помощи, оказываемой населению, и кроме того, развитие хирургии шагнуло далеко вперед. Данное обстоятельство также диктует необходимость пересмотра нормативно-правовой базы.
Актуальность темы, связанной с вентиляцией, является чрезвычайно важной для специалистов, считает д. м. н., профессор Эдуард Михайлович Николаенко, возглавляющий Московский Центр реаниматологии и анестезиологии. При различных патологических состояниях легких, в частности при респираторном дистресс-синдроме происходит сокращение функциональной остаточной емкости.

В 80-е годы в клиниках Европы и Америки проводились исследования, где изучались биомеханика дыхания, легочные объемы закрытия и т. п. В эти же годы группа российских докторов также провела исследование на эту же тему. В результате проведенной работы были сделаны следующие выводы: у больных при респираторном дистресс-синдроме эффективный объем легких резко снижается (до 40%) по причине уменьшения функциональной остаточной емкости, также уменьшается объем перфузированных и вентилирующих объемов.

Международные источники (по поводу этого также проводились различные исследования) приводят несколько подходов к решению этой проблемы – одним из них является обеспечение больного небольшим дыхательным объемом и небольшим давлением в дыхательных путях. Данная стратегия неосуществима из-за малой вентилируемости, так как при этом у большинства больных может быть вовлечено в процесс менее 15% легочной ткани. Вместе с тем в исследованиях показано, что даже при высоком давлении все равно имеют место не регенерируемые участки легких.

Это породило в свою очередь концепцию «легких младенца» – вентиляция легких взрослого человека в каком-либо ограниченном объеме, то есть дыхательный объем, который распределяется с увеличением количества работающих дыхательных альвеол, но тут же имеется риск их растяжения.

Что же происходит с тончайшей легочной структурой, если остаются закрытыми не рекрутируемые участки легких при проведении ИВЛ независимо от того, спонтанная эта вентиляция легких с респираторным дистресс-синдромом или же она вспомогательная, или принудительная, но в тоже время зависимо от того, какой объем подается в нежнейшую структуру, резко уменьшенную исходно? Происходит воздействие на внутреннюю поверхность этой структуры, вслед за этим поступают сигналы, приводящие к резкой активации каскада воспалительных процессов.

Как же найти ту золотую середину между доказательной медициной и клинической физиологией? Для врача многое становится понятным, если он при необходимости использует в своей практике клиническую физиологию.
В следующем докладе член Европейских Ассоциаций Анестезиологии и Медицины критических состояний Эдуард Михайлович Николаенко поднял тему, связанную с купированием болевых ощущений пациента в послеоперационном периоде. Название его выступления так и звучало: «Упреждающая мультимодальная аналгезия в послеоперационный период».

— Уделить внимание вопросу адекватного обезболивания хирургических больных просто необходимо, – говорит докладчик, – поскольку с годами положение это не улучшается, и у нас есть данные о том, что пациенты более чем в 80% испытывают боль и 75% из них полагают, что болевые ощущения – это неотъемлемый компонент послеоперационного периода. Более того, 8% больных отказываются от операции именно из-за страха почувствовать послеоперационную боль.

Почему на данном этапе данная терапия недостаточно эффективна? Прежде всего, здесь следует обратить внимание на организационные проблемы, которым не уделяется недостаточно внимания; отсутствует мотивация обезболивания; невозможна оценка боли. Данные вопросы необходимо ставить на анестезиологических заседаниях регулярно.

Одним из наиболее точных и четких определений боли, по мнению Эдуарда Михайловича, является определение Международной ассоциации по изучению боли: «неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением ткани, описываемое в терминах такого повреждения».

— Боль – это интерпретация человеком болевого ощущения, – отмечает российский гость. – Эмоциональная реакция его поведения может не совсем точно коррелировать со степенью повреждающего фактора. Именно от личности зависит, как формируется представление о боли.

Существует 4 типа боли – ноцицептивная, дисфункциональная, воспалительная и нейропатическая. В клинической практике и в практике анестезиолога чаще встречается ноцицептивная боль.

Ноцицепция – это нейрофизилогическое понятие, обозначающее восприятие, проведение и центральную обработку сигналов о вредоносных процессах или воздействиях, иными словами, это физиологический механизм передачи боли, который не затрагивает описание эмоциональной стороны этого явления. На самом деле мозг обладает строго организованной модулирующей системой, ограничивающей поступление ноцицептивных импульсов и заглушающей восприятие боли, что является нормой. Однако анестезиологические воздействия влияют на механизм подавления, подавляется и ноцицептивный механизм – механизм защиты восприятия боли.

Имеют место негативные клинические последствия некупированной послеоперационной боли: тромбоз глубоких вен, эмболия легочной коронарной ишемии, инфаркт миокарда, дыхательные расстройства, замедленное заживление раны, бессонница, деморализация, когнитивные расстройства, сенситизация и хронизация боли. Спустя годы людей, прошедших через оперативное вмешательство, беспокоят боли, и это говорит о неэффективности работы анестезиологов.

Как можно решить данную проблему? На сегодняшний день существуют различные анальгетики – опиоидные и не опиоидные, местные и препараты других групп, которые также используются в клинической практике.

— Интересен тот факт, – продолжает докладчик тему анальгетиков, – что несмотря на наличие достаточно обширного списка различных обезболивающих препаратов врачи все-таки делают выбор в пользу элементарного анальгина. Это стало известно после опроса российских врачей. На первом же месте у европейских анестезиологов в данном случае оказался морфин.

Ни одно из существующих обезболивающих средств не является универсальным, однако известно, что с применением опиоидов связано немало неприятных последствий, в частности – гипералгезия. Даже непродолжительное введение опиоидов может сопровождаться развитием острой толерантности со снижением анальгетического эффекта и повышением требуемых доз препарата. Степень гипералгезии зависит от величины интраоперационной дозы опиоидного анальгетика, это те факторы, которые обязательно должны быть на заметке у каждого анестезиолога, когда встает вопрос о выборе средства для операционного обезболивания. Более того, в связи с этим могут возникнуть такие неприятные последствия, как расстройство дыхания, седация, необходимость вводить средство, стимулирующее дыхание и т. п.

Профессор подчеркивает, что его коллегам давно стоит понять: единое средство для обезболивания, которое бы действовало на разных этапах и на разные компоненты восприятия, проведения, осуществления реакции на боль, никогда не будет найдено. Здесь встает вопрос о мультимодальном подходе, то есть о воздействии на каждое из звеньев формирования боли. Местные анальгетики действуют на трансмиссию и трансдукцию, нестероидные противовоспалительные препараты также действуют на трансдукцию, опиоидные препараты действуют на разных уровнях. Когда принимается решение о применении эпидуральной аналгезии, доза препарата должна быть четко выверена. В данном случае рамки терапевтического окна довольно узки по той причине, что эпидуральная анестезия служит гарантией продолжительной аналгезии, между тем действие ее проявляется не тотчас, а в некоторых случаях осложняется развитием моторного блока, к примеру, в раннем послеоперационном периоде, когда введена избыточная доза препаратов.

Анестезиологу важно получить надежный сенсорный блок, подчеркивает в своем докладе Эдуард Михайлович. Иначе аналгезия вызовет у пациента ощущение дискомфорта, и кроме того, в данном случае повышается риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Поэтому четко дозированная нейровегетативная блокада позволяет больным с гигантскими абдоминальными грыжами уже на следующий день после данного оперативного вмешательства чувствовать себя удовлетворительно, то есть передвигаться без боли и нарушения дыхания, что очень важно для этих пациентов.

— Под мультимодальным подходом, мультимодальной сбалансированной аналгезией подразумевается использование двух или более анальгетиков с разными механизмами действия, – поясняет профессор. – Это необходимо для достижения максимального аналгезирующего эффекта без увеличения вероятности побочных эффектов по сравнению с аналогичной дозой монопрепаратов. Комбинированное лечение несколькими препаратами с комплементарным синергетическим действием более эффективно. Данный подход достаточно эффективен, более надежен и безопасен. Кроме этого метод мультимодальной стратегии одобрен многими международными организациями.

Подготовила Антонина Волк