Б. З. Белоцерковский, Б. Р. Гельфанд, кафедра анестезиологии
и реаниматологии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, г. Москва

Стресс-повреждения ЖКТ – это эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных в критических состояниях, возникшие вследствие нарушения микроциркуляции, спланхнической гипоперфузии и при нарушении механизмов защиты верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Тема профилактики и лечения стресс-повреждений желудка постоянно находится в центре внимания зарубежных и отечественных научных сообществ. По данным Fennerty M. B. (2002), Raynard B., Nitenberg G. Schweiz (1999), эрозивно-язвеные поражения желудка и 12-перстной кишки выявляют у 40–100% больных в первые часы пребывания в ОРИТ. Стресс-повреждения ЖКТ развиваются у 70–90% больных в критических состояниях. Частота желудочно-кишечных кровотечений у больных в ОРИТ достигает 14%.

При развитии стресс-повреждений ЖКТ и ЖКК во время гос-питализации летальность составляет 50–77%.К наиболее мощным факторам риска развития стресс-повреждений ЖКТ относят острую дыхательную недостаточность, коагулопатию, артериальную гипотензию. К дополнительным факторам риска можно отнести кому, обширные ожоги, печеночную/почечную недостаточность, операции на печени, политравмы, включая черепно-мозговые, спинальные травмы, язвенную болезнь в анамнезе, а также сепсис, терапию кортикостероидами или НПВС, скрытое или явное ЖКК в предшествующие 6 дней. Патогенез стресс-повреждений ЖКТ представлен на рис. 1.

Методом объективного контроля состояния кровообращения в слизистой ЖКТ является гастротонометрия. Методика основана на определении содержания СО2 в просвете желудка с последующим расчетом рН слизистой оболочки. Предиктором стресс-повреждений ЖКТ является ацидоз внутри слизистой. Физиологические значения pHi лежат в интервале 7,35–7,45, prCO2 (регионарной концентрации CO2) – в интервале 35–45 мм рт. ст. У больных в критическом состоянии имеет смысл выделять синдром острого повреждения желудка (СОПЖ), компонентами которого являются нарушение целостности слизистой оболочки, ее отек и нарушение моторики.

Образованию стресс-повреждений ЖКТ способствуют ишемия/реперфузия подслизистого слоя (плотность α-адренорецепторов в верхних отделах ЖКТ максимальная), продукция кислородных радикалов, снижение синтеза простагландинов, воспаление, гибель эпителиальных клеток, нарушение процессов регенерации. Выделяют 2 типа стресс-повреждений ЖКТ: I тип – поверхностные эрозии диффузной распространенности, для него характерен низкий риск кровотечений; II тип – локализованные глубокие язвы, характеризуется высоким рис-ком кровотечения.

Описано также 3 клинических варианта стресс-повреждений (Fennerty M.B., 2002): I – «скрытое» кровотечение – выявляется только тестом на скрытую кровь; II – клинически выраженное кровотечение – желудочное содержимое типа «кофейная гуща», рвота с кровью, мелена; проявляется у 5% больных в критическом состоянии; III – клинически выраженное кровотечение – нарушение гемодинамики, требует гемотрансфузии (у 1–4% больных в критических состояниях). Основным методом диагностики стресс-язв является эндоскопия, которую следует сочетать с эндоскопической топографической рН-метрией. Обычно язва локализуется в желудке, реже – в 12-перстной кишке. Другим компонентом СОПЖ является отек слизистой, причинами которого могут служить гипопротеинемия или синдром «капиллярной утечки». Последствия отека могут быть весьма серьезны – от нарушения абсорбции нутриентов, лекарственных средств и защитных свойств слизистого барьера до снижения устойчивости слизистой к действию соляной кислоты.

Примерно у 50–80% больных в отделении реанимации развивается гастростаз, который усугубляется дуоденогастральным рефлюксом, что становится дополнительным фактором повреждения. В этой ситуации применение прокинетиков зачастую неэффективно. В норме у здорового человека хорошо функционируют механизмы защиты желудка от повреждения, основными из которых являются выработка слизи, контролируемая локальным синтезом простагландинов, действие бикарбоната на слизистую, обновление эпителиальных клеток, адекватный кровоток в подслизистом слое. Последний при критических состояниях и сепсисе уменьшается (даже на фоне стабильного кровоснабжения желудка). Развитие СОПЖ является следствием дисбаланса между факторами агрессии и факторами защиты слизистой ЖКТ. Не теряет своей актуальности постулат K. Schwarz (1910) «Нет кислоты – нет язвы».

Тромбоциты обладают способностью к агрегации только при рН=5 и выше. В кислой среде не останавливаются остро развившиеся кровотечения (Hiramoto J.S. et al., 2003). В этой связи очень важно ограничить повреждающее воздействие кислоты на слизистую желудка. Для профилактики стресс-язв у больных в ОРИТ теоретически могут быть использованы антацидные средства, гастропротекторы, антагонисты H2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, раннее энтеральное питание. Используемые препараты имеют различные точки приложения: так, антациды нейтрализуют уже выработанную соляную кислоту, М-холиноблокаторы блокируют рецепторы ацетилхолина, Н2-блокаторы конкурентно блокируют Н2-рецепторы, а ИПП блокируют Н+/К+-АТФазу секреторных канальцев обкладочных клеток. Используемые антацидные средства имеют ряд недостатков, и кроме того, абсолютно неэффективны при кровотечении.

Гастропротекторы образуют полимерную пленку на поверхности язвы только при рН не выше 4; стимулируют эндогенный синтез простагландинов, однако менее эффективны, нежели Н2-блокаторы. Таким образом, основным направлением профилактики и лечения СОПЖ является антисекреторная терапия, цель которой – поддержание рН на уровне значений 3,5–6. В этих условиях усиливаются локальная агрегация тромбоцитов и свертывание, предотвращается лизис локальных сгустков крови, что способствует заживлению слизистой. Было установлено, что при рН 4 значительно снижается активность пепсина. Несмотря на то, что за синтез Н2-блокаторов в 70-х гг. прошлого столетия была присуждена Нобелевская премия, в обсуждаемой ситуации данные лекарственные средства не могут быть препаратами выбора. Так как Н2-блокаторы эффективно снижают лишь базальную, но не стимулированную секрецию, блокируют только гистаминовый путь активации секреции. Кроме того, ингибиция Н2-рецепторов обратима.

Для этих препаратов характерен синдром отмены; они оказывают отрицательное воздействие на ЦНС (изменение ментального статуса у хирургических больных – до 33%) и сердце, обладая отрицательным инотропным и хронотропным эффектами. Начавшиеся в 1968 г. научные работы завершились синтезом первого ингибитора протонной помпы – омепразола. Все ИПП являются слабыми основаниями, в кислой среде желудка они присоединяют протон, превращаясь в сульфенамид. Последний связывается с протонной помпой на апикальной мембране. Связь эта необратима, восстановление желудочной секреции возможно лишь после синтеза новых молекул протонной помпы. Было установлено, что эффективность и продолжительность угнетения желудочной секреции под действием ИПП выше таковых у Н2-антагонистов.

ИПП эффективно снижают как базальную, так и стимулированную секрецию, угнетают образование пепсина, снижают общий объем желудочной секреции. Кроме того, отмена препаратов данной группы не сопровождается феноменом рикошета, кислотопродукция восстанавливается в течение нескольких дней (после синтеза новых молекул H+/K+-АТФазы). ИПП обеспечивают достижение клинико-эндоскопической ремиссии при всех кислотозависимых заболеваниях, в т. ч. требующих пролонгированной или постоянной терапии. При хроническом панкреатите способствуют эффективному купированию болевого синдрома за счет подавления секреции и снижения интрапанкреатического давления. ИПП достоверно снижают частоту рецидивов ЖКК, уменьшают частоту оперативных вмешательств.

Научная мысль не стоит на месте, и после омепразола были синтезированы более совершенные препараты. Так, в мае 2013 г. в Казахстане прошла перерегистрация препарата пантопразол (Контролок). Показаниями для применения препарата являются язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, эрозивный гастрит (в т. ч. связанный с применением НПВП), рефлюкс-эзофагит, синдром Золлингера-Эллисона и другие состояния, характеризующиеся патологической желудочной гиперсекрецией. Препарат применяется также для эрадикации H. pylori в комплексе с антибактериальными средствами, лечения и профилактики стрессовых язв, а также их осложнений (кровотечение, перфорация, пенетрация).

Механизм действия пантопразола уникален. Его молекулы связываются с двумя молекулами цистеина в составе протонной помпы (Cys 812 и Cys 822), что выгодно отличает данный препарат от других ИПП. Это двойное действие обусловливает большую эффективность пантопразола и более длительный полупериод угнетения секреции по сравнению с другими препаратами данной группы. Возможно, этим обусловлено наименьшее число рецидивов при применении пантопразола. Пантопразол весьма эффективен у пациентов с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ после эндоскопического гемостаза, при введении по рекомендуемой схеме рН долго и надежно сохраняет значения в районе 6.

Было проведено рандомизированное исследование у пациентов с желудочным кровотечением, где больные получали пантопразол 80 мг в/в болюсно, а затем 8 мг/час в виде инфузии (n=225), или ранитидин в/в 50 мг болюсно, а затем 13,3 мг/час в виде инфузии (n=216) для профилактики повторного кровотечения. Результаты исследования продемонстрировали, что пантопразол достоверно более эффективен, чем ранитидин, в предотвращении повторных ЖК кровотечений посоле эндоскопического гемостаза. Пантопразол снижает как базальную, так и стимулированную секрецию независимо от природы раздражителя; повышает чувствительность H. pylori к антибиотикам; не влияет на моторику ЖКТ. Секреторная активность нормализуется через 3–4 дня после окончания приема препарата. Особенности пантопразола:

• Линейная фармакокинетика.
• Предсказуемая взаимосвязь между уровнем pH и дозировкой.
• Возможность агрессивной терапии – увеличение дозы до 160 мг в сутки.
• Быстрое наступление контроля уровня кислотности (через 15 мин после введения).
• Подавление секреции соляной кислоты на 86% через 60 мин после в/в введения 80 мг.
• Безопасность у пациентов с нарушением функции печени и почек.
• В/в доза эквипотенциальна пероральной.
• Возможность ступенчатой терапии.
• Наименьшее взаимодействие с системой цитохром Р450. Наименьший потенциал лекарственного взаимодействия.

Решение о профилактике СОПЖ принимают на основе комплексной оценки факторов риска и их повреждающей значимости, с учетом возраста больного и наличия хронических и/или острых органных расстройств. Одним из важных вопросов является время, в течение которого пациент нуждается в защите. Для профилактики стресс-язв защиту проводят в течение всего времени действия факторов риска их развития, при кровотечениях – в течение 3-х суток после эндоскопического гемостаза в удвоенной дозе (в этот период происходит >80% рецидивов). Режим дальнейшего применения ИПП в этой группе больных определяют после контрольной эзофагогастродуоденоскопии. Введение ИПП входит в протоколы профилактики рецидива или лечения кровотечения из стресс-язв верхнего отдела ЖКТ у больных в критических состояниях, а также в протокол лечения кровотечения из верхних отделов ЖКТ любой этиологии.