А. И. Баев, старший научный сотрудник Научно-исследовательского
кожно-венерологического института МЗ РК, г. Алматы

Хламидийная инфекция – инфекционное заболевание, передаваемое половым путем, возбудителем которого является Chlamydia trachomatis. В большинстве стран мира урогенитальная инфекция, вызванная Chlamydia trachomatis (серотипы D-К), является самой распространенной инфекцией, передаваемой половым путем, как у мужчин, так и у женщин. Бессимптомная инфекция особенно характерна для женщин (до 80% случаев). Она часто остается нераспознанной, что приводит к заражению половых партнеров и отдаленным неблагоприятным последствиям. Выявление контактов очень важно для диагностики и лечения пациентов с бессимптомной инфекцией.

Эпидемиология

Урогенитальный хламидиоз является широко распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП). По оценке ВОЗ, среди ИППП данная инфекция занимает второе место по частоте после трихомонадных инфекций. Более 90 млн новых случаев инфицирования Chlamydia trachomatis происходит ежегодно в мире, а экономический ущерб составляет миллиарды долларов (Gerbase A.C., Rowley J.T., Mertens T.E. Global epidemiology of sexually transmitted diseases // Lancet. 1998. V. 351. pp. 2–4). Неуклонный рост выявляемости заболевания в различных странах мира объясняется внедрением скрининга хламидийной инфекции и использованием чувствительных методов диагностики, таких как амплификация нуклеиновых кислот.Распространенность хламидийной инфекции в популяции варьирует в зависимости от возраста, при этом наиболее высокая заболеваемость отмечается у лиц молодого возраста. Основным направлением деятельнос-ти по предупреждению распространения хламидийной инфекции является создание скрининговых программ, в особенности среди лиц моложе 25 лет.

По данным Kohl K.S., Markowitz L.E., Koumans E.H. (Developments in the screening for Chlamydia trachomatis: a review. Obstet Gynecol Clin North Am. 2003 Dec; 30 (4): 637–58. Review), распространенность заболевания в популяционной группе 18–25 лет на 60% выше в сравнении с другими возрастными группами. Расходы национальных систем здравоохранения на лечение последствий урогенитальной хламидийной инфекции являются весьма существенными. Исследования экономической эффективности мероприятий по обследованию и лечению больных урогенитальной хламидийной инфекцией в развитых странах показали, что наилучшей стратегией в данном случае является ранняя диагностика и лечение неосложненной инфекции (Kamwendo F., Forslin L., Bodin L., Danielson D. Decreasing incidences of gonorrhea- and chlamydia-associated acute pelvic inflammatory disease: a 25-year study from an urban area of central Sweden. Sex Transmit Dis 1996; 23: 384–91). Казахстан не является исключением.

В целом по республике в динамике за период 1991–2005 гг. отмечалась стабильная тенденция роста заболеваемости урогенитальным хламидиозом. Средний уровень заболеваемости за указанный период времени составил 25,7 на 100 тыс. населения, пик заболеваемости приходился на 2002 г. и составил 49,7 на 100 тыс. населения. С 2005 по 2012 гг. уровень заболеваемости урогенитальным хламидиозом имел стабильную тенденцию к снижению: с 46,9 до 24,2 на 100 тыс. населения соответственно.

Этиология и передача

Chlamydia trachomatis – грамотрицательная внутриклеточная бактерия, относящаяся к порядку Сhlamydiales, семейству Chlamydiaceae, роду Chlamydia. У Chlamydia trachomatis идентифицировано три биотипа, содержащих все 15 классических серотипов и несколько дополнительных серотипов и генотипов: трахомный биотип (серотипы А–С), урогенитальный биотип (серотипы Д–К) и возбудители венерической лимфогранулемы (LGV) (серотипы L1–L3). В данном руководстве рассматриваются только урогенитальные инфекции, вызванные урогенитальным и LGV биотипами Chlamydia trachomatis.

Обычно заражение происходит при прямом контакте слизистых оболочек двух индивидов при половом контакте или при родах. Иногда передача может осуществляться другим путем (через предметы, клизмы, сексуальные игрушки), такое предположение было выдвинуто для эпидемического проктита LGV. Вероятность заражения от сексуального партнера высока, она может достигать 75%. Поэтому очень важно информирование партнера и его последующее наблюдение. К факторам риска, увеличивающим возможность заражения урогенитальной хламидийной инфекцией, относятся: высокая сексуальная активность, в том числе с наличием большого числа и частой сменой половых партнеров (промискуитет); возраст моложе 25 лет; занятие коммерческим сексом; мужчины, практикующие секс с мужчинами; наличие в анамнезе перенесенных ИППП; незащищенные половые контакты с новым половым партнером; половой контакт с больным урогенитальной хламидийной инфекцией и/или с уретритом/цервицитом; сексуальное насилие.

Патогенез урогенитального хламидиоза

Уникальность патогенеза во многом обусловлена микробиологическими особенностями Chlamydia trachomatis.Инфицирование человека хламидиями начинается с эндоцитоза инфекционных, метаболически неактивных элементарных телец (ЭТ) диаметром 0,2–0,3 мкм, окруженных ригидной малопроницаемой клеточной стенкой, резистентных к факторам внешней среды. ЭТ прикрепляются к чувствительным клеткам-мишеням (эпителию урогенитального тракта) и поглощаются ими с формированием внутриклеточной вакуоли. Они реорганизуются в метаболически активные неинфекционные внутриклеточные формы – ретикулярные тельца (РТ), пластичные сферические клетки с диффузной укладкой ДНК нуклеоида и обводненным протопластом, содержащим рибосомы.

Диаметр РТ 0,6–1,5 мкм. РТ используют субстраты клетки-хозяина для синтеза РНК, белка, протеинов, но не способны синтезировать энергетические субстраты – АТФ, ГТФ, являясь «энергетическими паразитами». Внутри образующейся эндосомы РТ размножаются путем бинарного деления, что в конечном счете приводит к увеличению количества инфекционных элементарных телец и гибели клетки-хозяина. Цикл развития C. trachomatis считается завершенным после выхода из клетки инфекционных ЭТ, что позволяет им вступать в новый жизненный цикл, распространяя инфекцию в еще не инфицированных клетках. Полный цикл развития хламидий при изучении in vitro на культуре чувствительных клеток длится 48–72 ч, в зависимости от штамма хламидий, природы клеток-хозяев и условий среды.

Классификация

А 56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта.
Хламидийный: цервицит, цистит, уретрит, вульвовагинит.
А 56.1 Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов.
Хламидийный (ые):- эпидидимит (N 51.1);- воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (N 74.4);- орхит (N 51.1).
А 56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области.
А 56.4 Хламидийный фарингит.
А 56. 8 Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации.
А 74.0 Хламидийный конъюнктивит.

Клиническая картина

Клинические проявления урогенитального хламидиоза достаточно широки: от отсутствия специфических симптомов до развития манифестных форм заболевания. С клинической точки зрения урогенитальная хламидийная инфекция подразделяется на неосложненную (в случае развития уретрита у мужчин и уретрита и/или цервицита у женщин) и осложненную (когда диагностируют воспалительные заболевания органов малого таза у женщин и эпидидимоорхит у мужчин).

Женщины. До 70% случаев у женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. При наличии клинических проявлений могут быть следующие объективные и субъективные симптомы и признаки:

1) слизисто-гнойные выделения из половых путей;
2) кровоточивость после полового акта или между менструациями;
3) болезненность во время половых контактов (диспареуния);
4) зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); дискомфорт или боль в нижней части живота;
5) гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойное уретральное отделяемое;
6) рыхлость и отек шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала;
7) эндоцервикальные язвы;
8) выделения в середине цикла;
9) плохо дифференцируемая боль в животе или в нижней части живота.

Осложнения и остаточные явления у женщин:

1) воспалительные заболевания органов малого таза, хронические тазовые боли;
2) эндометрит;
3) сальпингит, сальпингоофарит;
4) внематочная беременность;
5) непроходимость маточных труб;
6) реактивный артрит при инфекциях, передаваемых половым путем (SARA – sexually acquired reactive arthritis).

При отсутствии лечения приблизительно у 10% женщин, больных урогенитальным хламидиозом, развивается воспалительный процесс в органах малого таза. При этом в отличие от воспаления органов малого таза, вызванного инфекцией Neisseria gonorrhoeae, симптомы и признаки воспаления при урогенитальном хламидиозе менее выражены, в связи с чем вероятность развития бесплодия в будущем остается высокой. Своевременное и правильное лечение значительно снижает вероятность отдаленных осложнений в виде воспаления органов малого таза. Мужчины. Для мужчин характерно развитие уретрита, эпидидимита (эпидидимоорхита), проктита. Роль C. trachomatis в развитии хронического простатита не доказана.

Приблизительно в 75% случаев урогенитальная инфекция сопровождается следующими субъективными и объективными симптомами и признаками:

1) слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
2) зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
3) дискомфорт, зуд, жжение в области уретры;
4) болезненность во время половых контактов (диспареуния);
5) учащенное мочеиспускание и ургентные позывы к мочеиспусканию (при проксимальном распространении воспалительного процесса);
6) «раздражение кожи головки полового члена»;
7) боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку;
8) гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры.

Осложнения у мужчин: C. trachomatis также связывают с мужским бесплодием и эпидидимитом. Осложнения и остаточные явления, характерные как для женщин, так и мужчин. К другим осложнениям, вызываемым C. trachomatis, относятся реактивный артрит (асептическое воспаление синовиальной оболочки сустава, связок или фасций) или перигепатит (синдром Фитца–Хью–Куртиса), хроническая тазовая боль (женщины), аноректальные выделения и конъюнктивит взрослых. Дети (новорожденные).

У детей урогенитальная хламидийная инфекция сопровождается следующими субъективными и объективными симптомами и признаками:

1) слизисто-гнойные выделения из половых путей;
2) зуд и/или жжение в области наружных половых органов;
3) зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании.
4) гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизистое или слизисто-гнойное уретральное отделяемое;
5) гиперемия слизистой оболочки вульвы, влагалища; слизисто-гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища и из цервикального канала;
6) особенностью клинического течения хламидийной инфекции в детском возрасте является более выраженная субъективная симптоматика и поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища, чему способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочек. У младенцев, рожденных инфицированными матерями, возможно инфицирование и развитие конъюнктивита и/или пневмонии.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика урогенитальной хламидийной инфекции является ключевым моментом при установлении диагноза урогенитальной хламидийной инфекции, что обусловлено отсутствием при этом заболевании патогномоничной симптоматики и частым сочетанием инфекции с другими ИППП.

Методы лабораторной диагностики хламидийной инфекции быстро развивались в последние годы. Идеальный диагностичес-кий тест должен иметь чувствительность выше 90% и специфичность выше 99%. В наибольшей степени удовлетворяют этим требованиям методы, основанные на амплификации нуклеиновых кислот. Однако использующиеся методы должны соответствовать имеющимся ресурсам здравоохранения, которые в разных странах неодинаковы. Для скрининга предпочтительны методики, в которых используются неинвазивные образцы (моча, образцы выделений, полученные у отверстия уретры или у входа во влагалище).

Для лабораторной диагностики урогенитальной хламидийной инфекции в странах постсоветского пространства, в том числе и в Казахстане, до настоящего времени используют следующие методы, направленные на выявление возбудителя C. trachomatis:

1) бактериоскопический метод с окраской мазка по Романовскому–Гимзе;
2) иммунологические методы: выявление антигенов C. trachomatis (прямая иммунофлуоресценция – ПИФ; реже – иммуноферментный анализ, ИФА);
3) культуральный метод (выделение хламидий на клеточных линиях L-929, Mc Coy, Hela и др.);
4) молекулярно-биологические методы, направленные на выявление нуклеиновых кислот C. Trachomatis;
5) широко применяются также серологические методы выявления антител к C. trachomatis.

Однако многие из указанных методов диагностики C. trachomatis являются устаревшими и по своим параметрам в настоящее время не могут быть рекомендованы для установления диагноза урогенитальной хламидийной инфекции ввиду низкой чувствительности и высокой вероятности получения ложноотрицательного и ложноположительного результатов. Выявление антител к хламидиям может свидетельствовать о ранее перенесенном заболевании и не всегда адекватно отражает активность и динамику воспалительного процесса.

Культуральная диагностика. Принцип культурального метода основан на выделении C. trachomatis из биологичес-кого материала больных урогенитальной хламидийной инфекцией после заражения этим материалом чувствительных живых клеток тканевых культур.

До начала 1980-х г. культуральный метод был основным методом диагностики хламидийной инфекции. Утверждалось, что данный метод имеет 100% специфичность, так как результат был очевидным при выявлении в клетках характерных для C. trachomatis включений. Таким образом, изначально это был «золотой стандарт», с которым сравнивали новые методы диагностики хламидийной инфекции, не связанные с выявлением жизнеспособного микроорганизма. Выявление хламидий методом культуры клеток сейчас редко используется для диагностики, и в большинстве развитых стран мира не рекомендовано для рутинной диагностики, за исключением случаев судебно-медицинской экспертизы, случаев сексуального насилия над детьми, или когда культура живых хламидий необходима для исследовательских целей, например для определения антибиотикорезистентности хламидий in vitro.

Однако сохранение опыта работы с культуральным методом чрезвычайно важно. С использованием этого метода было обнаружено появление так называемого «шведского» мутантного типа C. trachomatis, который не удавалось обнаружить при помощи МАНК, основанных на определении плазмиды хламидий. Метод рекомендован для работы в референс-лабораториях. Иммунологические методы диагностики.

Методы выявления антигенов. Антиген C. trachomatis в клиническом материале определяется либо прямой микроскопией с использованием метода прямой иммунофлуоресценции (ПИФ), либо опосредовано, методом иммуноферментного анализа (ИФА). Специфичность этих методов значительно возросла с появлением высокоспецифичных моноклональных антител.

Вместе с тем, чувствительность этих методов значительно ниже по сравнению с методами, основанными на амплификации нуклеиновых кислот. Прямая иммунофлуоресценция (ПИФ). Принцип метода заключается в выявлении антигенов хламидий в соскобных препаратах урогенитального тракта больных урогенитальной хламидийной инфекцией путем обработки препаратов меченными флуоресцеином моноклональными антителами к родоспецифическим и видоспецифическим антигенам хламидий. Исследование препаратов осуществляют с использованием люминесцентного микроскопа. Иммуноферментный анализ для определения антигена (ИФА-АГ).

Принцип метода основан на выявлении в клиническом материале антигенов хламидий путем проведения ИФА с использованием моноклональных антихламидийных антител установленной специфичности. Существует ряд доступных коммерческих тест-систем для ИФА. Методы тестирования варьируют от прямого обнаружения антигена до захвата антигена с использованием или без использования ферментной амплификации с целью увеличения чувствительности метода. Чувствительность и специфичность метода колеблется от 20 до 85% и зависит от вида тест-системы. В современных коммерческих тест-системах чувствительность ИФА сравнима или немного выше, чем у культурального метода. Чувствительность ИФА близка методу ПИФ, однако ниже, чем у методов, основанных на амплификации нуклеиновых кислот возбудителя.

Серологические методы диагностики. Методы выявления антител к C. trachomatis.Методы серологической диагностики хламидиоза, направленные на выявление антител к хламидиям, основаны на определении специфических антител в сыворотке крови (других биологических жидкостях) больных урогенитальной хламидийной инфекцией.

Для серодиагностики в настоящее время наиболее часто используют иммуноферментный анализ (ИФА на наличие антител), общий принцип которого заключается в том, что антиген фиксируется на твердой поверхности, обрабатывается испытуемой сывороткой, а затем антивидовым иммуноглобулином, связанным с ферментом, визуализирующимся после добавления субстрата. У некоторых людей иммунный ответ на урогенитальную хламидийную инфекцию может быть отсрочен или даже отсутствовать после перенесенной хламидийной инфекции.

В случаях, где ответ есть, антитела часто сохраняются в течение длительного времени после выздоровления. Учитывая изложенное, даже несмотря на ряд очевидных достоинств иммунологических методов для выявления антител к возбудителю урогенитального хламидиоза, серологическое исследование для диагнос-тики отдельных случаев урогенитальной хламидийной инфекции не рекомендуется.

Определение антител к хламидиям может быть использовано в эпидемиологических исследованиях как совокупный показатель контакта исследуемой популяции с возбудителем. Молекулярно-биологические методы. В настоящее время для выявления нуклеиновых кислот хламидий в образцах биологического материала предлагается значительное количество тест-систем, основанных на различных молекулярно-биологических подходах. В этой связи выбор тест-систем для использования в конкретной лаборатории представляет собой достаточно трудную задачу. При этом решающими должны быть не такие очевидные параметры, как стоимость и удобство в повседневной работе, а чувствительность и специфичность. В сложившейся ситуации резко возрастают требования к внутрилабораторной валидации тест-систем. Методы выявления нуклеиновых кислот можно разделить на две группы: связанные и не связанные с амплификацией нуклеиновых кислот.

Методы, не связанные с амплификацией нуклеиновых кислот. К основным методам, не связанным с амплификацией нуклеиновых кислот, относятся различные варианты методов, основанных на гибридизации нуклеиновых кислот-мишеней и комплементарных зондов, содержащих радиоактивные или другие метки. В связи с относительно низкой чувствительностью указанный метод постепенно вытесняется амплификационными методами. Методы, основанные на амплификации нуклеиновых кислот. Несмотря на разнообразие технологий амплификации, все последние версии МАНК от большинства производителей удовлетворяют предъявляемым требованиям. Все амплификационные методы можно разделить на три группы: основанные на амплификации сигнала, мишени и зонда.

Амплификация сигнала. При использовании методов амплификации сигнала, в ходе реакции увеличения концентрации мишени или зонда не происходит. Преимущественно часть методов основана на гибридизации в растворе ДНК-мишени и РНК-зонда.

Амплификация зонда. При использовании этих методов продукт амплификации представлен только нуклеотидными последовательностями, входящими в состав зонда.

Амплификация мишени. Все методы, относящиеся к этой группе, основаны на проведении энзиматических реакций, в процессе которых один или несколько ферментов синтезируют множественные копии нуклеиновой кислоты – мишени.

На сегодняшний день используются:

1) классическая ПЦР;
2) ПЦР в реальном времени (real-time PCR);
3) методы амплификации, основанные на транскрипции;
4) амплификация со смещением цепочки (strand displacement).

Тест-системы, основанные на принципе классической ПЦР, являются наименее удобными в повседневной работе (особенно при ручном исполнении), но отличаются относительно низкой стоимостью. ПЦР в реальном времени (real-time PCR). Один из принципиальных недостатков, затрудняющих использование классичес-кой ПЦР в рутинной диагностике, связан с крайне высокой чувствительностью этого метода, что повышает вероятность ложноположительных результатов из-за перекрестной контаминации исследуемых образцов.

Вероятность перекрестной контаминации удается предотвратить при использовании метода ПЦР в реальном времени, благодаря тому, что процессы амплификации и детекции продуктов амплификации происходят одновременно в одной и той же пробирке. Методы амплификации, основанные на транскрипции. Методы амплификации, основанные на транскрипции, относятся к изотермическим (амплификация мишени происходит при постоянной температуре), мишенью является РНК возбудителя. Прототипом указанных методов являются процессы, происходящие при репликации ретровирусов. На начальных этапах реакции при участии обратной транскриптазы на матрице РНК – мишени происходит синтез комплементарной ДНК, а затем с помощью РНК полимеразы синтезируются множественные копии РНК.

В настоящее время распространены два варианта рассматриваемого метода амплификации:

1) амплификация, основанная на транскрипции (TMA – Transcription Mediated Amplification);
2) амплификация, основанная на последовательности нуклеиновых кислот (NASBA – Nucleic Acid Sequence Based Amplification).

Различия между приведенными вариантами связаны с различным происхождением используемых в реакциях ферментов и различными методами детекции продуктов амплификации. Амплификация со смещением цепочки (strand displacement). Метод амплификации со смещением цепочки относится к изотермическим, концептуально он весьма сложный, но в техническом исполнении весьма прост; доступен эксклюзивным коммерческим производителям.

Показания для проведения тестирования:

1) симптомы, характерные для инфекции нижних отделов половых путей, вызванной C. trachomatis;
2) конъюнктивит, вызванный C. trachomatis;
3) осложнения (ВЗОМТ, реактивный артрит, хроническая боль в области таза, трубное бесплодие, эпидидимит, орхит, конъюнктивит у взрослых), которые могут быть вызваны C. trachomatis;
4) выявление контактов/оповещение половых партнеров;
5) скрининг женщин моложе 25 лет;
6) скрининг индивидуумов, у которых появился новый партнер или имеется нес-колько партнеров и которые сообщают о том, что они не используют или используют непостоянно барьерные контрацептивы;
7) скрининг беременных женщин;
8) исключение инфекции перед проведением медицинских процедур (прерывание беременности, введение ВМС, искусственное оплодотворение).

Дифференциальная диагностика

Поскольку симптомы хламидийной инфекции нижних отделов мочеполового тракта (уретрит и цервицит) не являются специфичными, необходимо проведение лабораторных исследований для исключения другой урогенитальной инфекции, обусловленной патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, M. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Сandida, генитальными микоплазмами и микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса). Дифференциальный диагноз хламидийного эпидидимоорхита проводят с водянкой, туберкулезным или сифилитическим эпидидимоорхитом, опухолью органов мошонки, с перекрутом ножек яичек и др. Дифференциальный диагноз хламидийной инфекции верхних отделов половой системы женщин проводят с внематочной беременностью, эндометриозом, осложненной кистой яичника, заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.).