В. В. Бадокин, Российская медицинская академия
последипломного образования, г. Москва

На сегодняшний день существует немало определений остеоартроза. Но наиболее объективным можно считать следующее: остеоартроз – это хроническое прогрессирующее заболевание синовиальных суставов с поражением, прежде всего, гиалинового хряща и субхондральной кости в результате сложного комплекса биомеханических, биохимических и/или генетических факторов. 

У людей старше 50 лет данное заболевание встречается практически в 50% случаев, а в возрасте 70–75 лет остеоартрозом поражен каждый второй из этой популяции. Таким образом, данные больные составляют огромную армию пациентов. Заболевание коварно, прежде всего, поражением нагрузочных суставов (тазобедренных и коленных), вследствие чего теряется их функция, развивается функциональная недостаточность и больной либо передвигается с трудом, либо вовсе теряет возможность самостоятельно передвигаться.

Остеоартроз длительное время считался дегенеративной болезнью, но в случае данного заболевания также имеет место воспаление; прогрессирование заболевания связано с воспалением синовиальной оболочки или с воспалением кости – субхондральным отеком кости, что и является основной причиной остеоартроза. Деградация хряща занимает центральное место в патогенезе заболевания и обусловлена избыточной механической нагрузкой на хрящ. Ткани сустава не способны адекватно противостоять механической нагрузке из-за ограничения репаративных возможностей хряща. На последнем Европейском конгрессе (Berlin, 2012) обсуждалась целесообразность терапии низкими дозами преднизолона, назначения метотрексата, применения моноклональных антител к TNF-a (введение инфликсимаба внутрисуставно).

Цели терапии остеоартроза:

— предотвращение развития заболевания в интактных суставах;
— уменьшение боли;
— замедление прогрессирования заболевания;
— снижение риска обострения и вовлечения в процесс новых суставов;
— предотвращение развития деформации и инвалидности;
— улучшение качества жизни;
— возможность избежать побочных эффектов фармакотерапии и обострения сопутствующих заболеваний.

Основными из перечисленных целей являются уменьшение боли и замедление прогрессирования заболевания. На пути лечения пациентов с остеоартрозом встречаются определенные трудности, которые связаны с терапией пациентов пожилого возраста.

Данная группа пациентов наряду с выявленным у них остеоартрозом имеет, как правило, также и ряд сопутствующих хронических заболеваний, требующих проведения соответствующего лечения, вследствие чего возникает опасность полипрагмазии и лекарственных взаимодействий. Такой пациент нуждается в длительном лечении, зачастую пожизненном. Кроме того, в данном случае существуют трудности в оценке эффективности терапии.

Фармакотерапия остеоартрозаЛидирующую позицию в этом вопросе занимают неопиодные и опиоидные анальгетики, на втором месте стоят системные НПВП, которые не всегда полезны больному с остеоартрозом. При локальной терапии наблюдается значительно меньше нежелательных явлений и можно отметить много положительных факторов. Далее занимает свою позицию группа препаратов, которая раньше называлась хондропротекторами (сейчас именуется симптоматическими лекарственными средствами медленного действия). Кроме того, используются внутрисуставные инъекции (глюкокортикоиды, препараты гиалуроновой кислоты) и экспериментальная терапия (модуляторы биологического ответа, бисфосфонаты, стронция ранелат).

НПВП в терапии остеоартроза. Нестероидные противовоспалительные препараты входят в состав комплексной терапии – это те лекарственные средства, которые пожилые пациенты принимают постоянно. Между тем НПВП являются основными симптом-модифицирующими препаратами быстрого действия, которые активно, причем далеко не во всех случаях адекватно, вмешиваются в патогенез остеоартроза. НПВП влияют на метаболизм суставного (гиалинового) хряща, их следует назначать при наличии клинически выраженного синовита. Ни в коем случае не рекомендуется назначать больному остеоартрозом хондронегативные препараты – индометацин, пироксикам, напроксен, диклофенак. Международные рекомендации по тактике терапии НПВП при ОА. Терапию нестероидными противовоспалительными препаратами рекомендуется проводить короткими курсами (2–3 недели) исключительно при наличии вторичного (реактивного) синовита или выраженных болей, не купирующихся простыми анальгетиками.

Медикаментозная терапия остеоартроза (WHO/ILAR, OARS):

1. Подавление боли и нормализация функции пораженных суставов – симптом-модифицирующие препараты (быстродействующие, медленнодействующие) – глюкокортикоиды, НПВП.
2. Замедление темпов прогрессирования, нормализация или стабилизация структурных изменений в гиалиновом хряще, профилактика изменений в непораженном суставе: для этих целей используют симптом-модифицирующие препараты медленного действия, к которым относятся в первую очередь хондроитина сульфат, глюкозамин. Позитивное действие этих препаратов связано прежде всего с угнетением персистирующего воспаления в тканях сустава, и в первую очередь в гиалиновом хряще. Данные лекарственные средства являются симптом-модифицирующими препаратами медленного действия со структурно-модифицирующим эффектом.

Медленнодействующие симптом-модифицирующие препараты стимулируют синтез протеогликанов хондроцитами, снижают активность лизосомальных ферментов, активируют анаболические процессы в матриксе хряща, активное снижают интенсивность воспаления в тканях сустава, замедляют дегенерацию хрящевой ткани и восстанавливают ее структуру, повышают резистентность хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов и НПВП. С точки зрения доказательной медицины, при остеоартрозе работают препараты со структурно-модифицирующими свойствами (базисная терапия остеоартроза):

— глюкозамина сульфат и гидрохлорид;
— хондроитина сульфат;
— комбинированные препараты хондроитина сульфат + глюкозамина cульфат / гидрохлорид;
— неомыляющие вещества сои и авокадо;
— диацериин;- препараты гиалуроновой кислоты;
— стронциум ранелат.

В практике врача не редки случаи жалоб пациентов на отсутствие эффекта терапии.

Для достижения благоприятных результатов лечения некоторые препараты необходимо принимать довольно длительное время, от 6 мес. Доказательством этому служат результаты исследования Reginster J-Y, et al. (The LANCET. 2001; vol.357, No.9252, 251-256), в ходе которого у больных, принимавших глюкозамина сульфат ежедневно в течение трех лет, наблюдалось улучшение состояния и отсутствие прогрессирования заболевания. Хондроитина сульфат – это сульфатированный глюкозаминогликан, состоящий из цепей альтернирующих сахаров (N-ацетилгалактозамина и глюкуроновой кислоты). Он является основным компонентом экстрацеллюлярного матрикса хряща (входит в состав протеогликанов основного вещества хрящевой ткани) и обладает гидрофильностью (связывается с молекулами воды). Хондроитина сульфат имеет тропность к суставному хрящу, улучшает трофику и уменьшает резорбцию субхондральной кости, определяет вязкость синовиальной жидкости и эластичность хряща.

Клинические эффекты применения хондроитина сульфата приводит Международная организация по научным исследованиям остеоартроза:

— хондроитина сульфат обладает выраженным симптом-модифицирующим свойством (уменьшение боли и скованности, улучшение функции пораженных суставов);
— тормозит прогрессирование ОА (доказанный хондропротективный эффект);
— в эксперименте тормозит развитие атеросклероза аорты;
— ингибирует развитие старческого слабоумия (болезни Альцгеймера);
— способствует разрешению плантарного псориаза.

Результаты исследования (Wildl LM et al., 2011) базисного действия хондроитина сульфата при остеоартрозе показали заметное статистически достоверное снижение потери объема хрящевой ткани в коленном суставе по данным количественного анализа данных МРТ через 6 и 12 мес после начала терапии.

Хондроксид – комбинированный препарат хондроитина сульфат + димексид. Хондроитина сульфат – структурный модулятор, который стимулирует синтез и ингибирует деструкцию хряща, уменьшает прогрессирование структурных изменений в суставе. Димексид обладает быстрыми местным обезболивающим и антивоспалительным эффектами, а также способствует пенетрации хонтроитина сульфата в подлежащие ткани. Основные биологические эффекты Хондроксида: анальгетический, противовоспалительный, регенераторный; кроме того, препарат обладает хондропротективной активностью. Хондроксид выпускается в форме таблеток (250 мг), мази (5%), геля (5%). Фонофорез Хондроксида способствует более быстрому купированию болевого синдрома и восстановлению двигательной активности. Использование фонофореза мази Хондроксид при остеоартрозе коленных и тазобедренных суставов позволяет на 16,5% увеличить эффективность лечения по сравнению с воздействием одного фонофореза. При проведении такого метода лечения нежелательных явлений не зарегистрировано.

Переносимость и безопасность. При приеме рекомендованных доз Хондроксида побочные явления возникают крайне редко. Возможны кожно-аллергические реакции, требующие отмены препарата. Целесообразно проведение комбинированной терапии – приема Хондроксида внутрь и использования мази, геля.