Б. Г. Исаева, Э. Ш. Тулентаева, Казахский национальный
медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, г. Алматы

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием хронического эрозивного артрита (синовита) и системным воспалительным поражением внутренних органов [1]. Распространенность РА в популяции составляет около 1%, максимально часто встречается в возрасте от 35 до 55 лет [2]. Экономические потери для общества сопоставимы с таковой для коронарной болезни сердца [3]. 20% пациентов через два года после постановки диагноза останавливают свою профессиональную активность и более 50% теряют свою трудоспособность после 10 лет болезни [4]. В контексте вышеуказанных факторов РА является социально-значимым заболеванием.

Изучение РА приобретает общемедицинское значение, поскольку создает предпосылки для расшифровки фундаментальных механизмов развития и совершенствования фармакотерапии других распространенных заболеваний человека, патогенетически связанных с хроническим воспалением.

Лечение РА остается одной из наиболее сложных проблем клинической медицины. У многих пациентов раннее начало моно- или комбинированной терапии традиционными базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) не всегда замедляет прогрессирование деструкции суставов, даже несмотря на положительную динамику клинических показателей активности воспаления. Все это явилось серьезным стимулом для совершенствования подходов к фармакотерапии РА, основанных на современных медицинских технологиях и расшифровке фундаментальных механизмов развития ревматоидного воспаления.

Биологическая терапия отражает прогресс в понимании патогенеза ревматических заболеваний, а именно в закономерности аутоиммунного процесса и таргетного воздействия на эти системы.
На сегодняшний день доказано, что биологическая терапия позволила существенно улучшить результаты лечения РА и близких заболеваний, в т.ч. их наиболее тяжелых вариантов. Тысячи больных, ранее считавшихся резистентными к максимально активной противоревматической терапии, не только обнаружили выраженное клиническое улучшение, но и смогли достичь ремиссии. Прогресс в изучении патогенеза РА определил основные направления биологической терапии, а ее яркий клинический эффект со значительным улучшением качества жизни пациентов подтвердил правильность выбранных направлений [5].

Особое значение в патогенезе РА и других хронических воспалительных заболеваний человека придают фактору некроза опухоли (ФНО)-α – наиболее хорошо изученному представителю группы так называемых «провоспалительных» цитокинов. ФНО-α проявляет многочисленные «провоспалительные» эффекты, которые имеют фундаментальное значение в иммунопатогенезе РА.

ФНО-α играет ключевую роль в запуске и поддержании воспалительного процесса при РА. Подавление активности ФНО приводит к уменьшению синтеза в организме медиаторов воспаления, за счет чего и достигается необходимый терапевтический эффект в лечении заболевания. Одним из ярких представителей группы ингибиторов ФНО-α является инфликсимаб, который впервые одобрен FDA для лечения РА в 1999 г.

В настоящее время инфликсимаб демонстрирует эффективность как по ревматологическим показаниям (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит и псориартрический артрит), так и при других воспалительных заболеваниях (болезнь Крона, ульцеративный колит и псориаз). Новых или неожиданных данных по безопасности препарата не было обнаружено. Инфликсимаб в целом хорошо переносится при условиях, когда специалисты подбирают пациента соответственно и придерживаются показаний и противопоказаний [6].

В исследовании ATTRACT (Anti-TNF Therapy in Rheumatoid Arthritis patients on Concomitant Therapy) оценивалось влияние комбинированной терапии инфликсимаб + метотрексат на прогрессирование структурного повреждения суставов у пациентов с ранним РА [7]. В исследовании участвовало 428 пациентов с активным РА. Больные были разделены на группы: 1-я получала плацебо + метотрексат, 2-я – инфликсимаб 3 мг/кг или 10 мг/кг каждые 4 или 8 недель + метотрексат в течение 102 недель. Структурные повреждения оценивались по методу Sharp в модификации Van der Heijde. В результате исследования эрозии и показатели сужения суставной щели от исходной до 102-й недели в когорте пациентов с ранним РА значительно уменьшились в группе принимавших инфликсимаб в разных дозах в сочетании с метотрексатом, в сравнении с группой, принимавшей только метотрексат. Соответствующие преимущества были обнаружены в суставах верхних и нижних конечностей.

В заключении исследования ATTRACT сказано, что инфликсимаб в комбинации с метотрексатом блокирует прогрессию структурного повреждения у пациентов с ранним РА в течение 2-летнего периода лечения. Раннее назначение инфликсимаба в терапию активного РА, независимо от терапии метотрексатом, может обеспечить долгосрочные преимущества за счет предупреждения радиографического прогрессирования и сохранения целостности сустава.

Другое значимое исследование, ASPIRE (Active-controlled Study of Patients Receiving Infliximab for the Treatment of Rheumatoid Arthritis of Early Onset) [7], ставило целью определить характеристики заболевания, ведущие к прогрессированию поражения суставов у больных ранним РА, принимавших метотрексат, в сравнении с группой пациентов, получавших инфликсимаб в сочетании с метотрексатом. В результате исследования было показано, что С-реактивный белок (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и количество припухших суставов ассоциировались с большим прогрессированием суставного повреждения в группе, получавшей монотерапию метотрексатом, в то время как ни один из этих параметров не был связан с прогрессированием в группе инфликсимаб плюс метотрексат. Пациенты с большим повреждением суставов в начале исследования (SHS ≥10,5) показали меньше прогрессии в группе инфликсимаба в сочетании с метотрексатом по сравнению с монотерапией метотрексатом (-0,39 против 4,11, р<0,001). Пациенты с персистирующей активностью болезни, получавшие только метотрексат, на 14-й неделе показали большее рентгенографическое прогрессирование поражения суставов, чем у получавших метотрексат + инфликсимаб.

Анализ данных реальной клинической практики в России [9] демонстрирует, что назначение инфликсимаба больным РА при недостаточном эффекте традиционных БПВП способно в большинстве случаев привести к быстрому и выраженному уменьшению активности заболевания. Достоверно установлено также торможение костной деструкции у больных РА, получающих инфликсимаб. Лечение инфликсимабом при раннем РА приводит к более частому развитию ремиссий на начальном этапе терапии по сравнению с результатами при развернутой стадии болезни. Показан четкий дозозависимый эффект инфликсимаба: у пациентов, получивших более 4 инфузий препарата, костная деструкция тормозилась более отчетливо по сравнению с получившими меньшее количество инфузий. В большинстве случаев торможение деструкции сочеталось с клиническим улучшением. Выраженный терапевтический эффект отмечен при назначении как годового курса инфликсимаба, так и «средних» (5–7 инфузий за год) доз препарата.

Литература
1. Ревматология: национальное руководство/под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой.-М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. 720 с.
2. Silman A.J. In: Rheumatoid arthritis. epidemiology of the rheumatic diseases. Silman A.J., Hochberg M.C., editors. Oxford: Oxford University Press; 2001. pp. 31–71.
3. Callahan L.F. The burden of rheumatoid arthritis: facts and figures. J. Rheumatol Suppl. 1998; 53: 8–12.
4. Young A., Dixey J., Kulinskaya E. et al. Which patients stop working because of rheumatoid arthritis? Results of five years’ follow up in 732 patients from the Early RA Study (ERAS) Ann Rheum Dis. 2002; 61: 335–40.
5. Биологическая терапия в ревматологии /Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина. — 2-е изд., доп. М.: Практическая медицина, 2009. 302 с.: ил.
6. Arthritis Res Ther. 2011; 13(Suppl 1): S2
7. ATTRACT (Anti-TNF Therapy in Rheumatoid Arthritis patients on Concomitant Therapy Ann Rheum Dis 2004;63:149-155 doi:10.1136/ard.2003.013961
8. ASPIRE (Active-controlled Study of Patients Receiving Infliximab for the Treatment of Rheumatoid Arthritis of Early Onset) Arthritis Rheum. 2006 Mar;54(3):702-10.
9. Лукина Г.В., Сигидин Я.А., Позднякова Е.С., Александрова Е.Н. и др., журнал «Современная ревматология»,  2012, № 3.