М. С. Мосоян, С. Х. Аль-Шукри, А. М. Есаян, Д. М. Ильин, С. В. Корза,
СПбГМУ им. И. П. Павлова, г. Санкт-Петербург

Нефрэктомия или резекция почки, выполненные по поводу локализованной формы рака, обеспечивают одинаковую онкологическую выживаемость. Однако для предотвращения развития или замедления прогрессирования хронической болезни почек возрастает значение орган-сохраняющих операций. Резекция почки обычно выполняется в условиях тотальной ишемии с пережатием почечных сосудов. Каждая минута тепловой ишемии имеет важное значение в развитии острого повреждения почек, а в последующем и хронической болезни почек. С целью повысить функциональные результаты нефрон-сберегающих операций в последние годы было предложено выполнять процедуру в условиях регионарной ишемии. Первые положительные результаты нового метода позволяют сделать вывод о его эффективности и наметить пути для дальнейшего совершенствования.

Рак почки. Показания к резекции почки

За минувшее десятилетие заболеваемость раком почки в Российской Федерации возросла более чем на 40% и достигла 12,92 на 100 тыс. населения. Около 60% новых случаев выявляются случайно при профилактических осмотрах, диспансерном наблюдении или при плановых обследованиях по поводу других заболеваний [1]. По данным Европейской ассоциации урологов, классическая триада симптомов (боль, гематурия, пальпируемая опухоль) в настоящее время встречается лишь в 6–10% случаев [18]. Основным методом лечения локализованного рака почки остается хирургический: нефрэктомия или резекция почки могут быть выполнены как открытым, так и лапароскопическим или робот-ассистированным способами. Установлено, что резекция почки обеспечивает схожие с нефрэктомией онкологические результаты и обеспечивает преимущество в вопросе общей выживаемости [18, 20].

В настоящее время резекция является методом выбора при лечении больных раком почки в стадии T1a (<4 см) [15, 18]. При наличии у пациента опухоли от 4 до 7 см (стадия T1b) и даже более 7 см (T2) резекция почки также может быть выполнена в урологическом центре экспертного класса, если обеспечивается полное удаление опухолевого узла [3, 7, 26]. Абсолютным показанием к резекции почки является опухоль единственной (оставшейся) почки, относительным – если есть сопутствующая патология нормально функционирующей контрлатеральной почки, которая может привести к почечной недостаточности в будущем [18].

Тепловая ишемия почки. Факторы, влияющие на длительность тепловой ишемии. Время тепловой ишемии – это краеугольный камень резекции почки. Рекомендованная максимальная его продолжительность год от года становится все меньше, и в настоящее время мы считаем, что вправе рассчитывать на хорошие ранние и отдаленные функциональные результаты резекции, если продолжительность тепловой или холодовой ишемии не превысила 20 или 35 минут соответственно [6]. F. Porpiglia et al. [28] отмечают, что тепловая ишемия почки вызывает стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации уже через 3 месяца после операции, без тенденции к дальнейшему ухудшению. R.H. Thompson et al. [38, 39] исследовали результаты резекций почек, выполненных в условиях тепловой ишемии и без ишемии. Вероятность развития острой почечной недостаточности была значительно выше в группе пациентов, перенесших вмешательство в условиях ишемии, причем каждая минута пережатия почечных сосудов усиливала этот риск.

Среди пациентов с исходной СКФ >30 мл/мин/1,73 м2 и резекцией почки, выполненной с тепловой ишемией, высок риск развития хронической болезни почек тяжелой стадии в течение 3 лет после операции. На сегодняшний момент, по данным исследований, время тепловой ишемии в ходе открытой резекции почки составляет 14–21 минуты, а при опухолях единственной почки или большого размера в среднем около 38 минут.

При лапароскопической резекции почки время ишемии колеблется от 27 до 35 минут, а при робот-ассистированной – от 19,7 до 32,1 минут [4, 27]. L.T. Lavallee et al. [17] исследовали связь между шкалами оценки опухоли и ВТИ в ходе открытой резекции почки. По данным КТ опухоли были охарактеризованы с использованием трех систем: нефрометрической шкалы R.E.N.A.L.1, PADUA2 и C index3. Было отобрано 78 пациентов. Средние значения для трех систем составили соответственно 7, 8 и 3,9. Среднее ВТИ равнялось 23,4 мин. Диаметр опухоли, близость к полостной системе, передняя/задняя локализация, медиальная/латеральная локализация и вовлечения полостной системы были чрезвычайно связаны с продолжительностью ишемии.

Высокие значения R.E.N.A.L. и PADUA были значительно связаны со временем ишемии, а высокий C index не был достоверно связан. На основании этих данных авторы делают вывод о связи характеристик опухоли с ВТИ.W.A. Mayer et al. [23] исследовали ценность шкалы R.E.N.A.L. для прогноза ВТИ, объема кровопотери и интраоперационного повреждения полостной системы почки в ходе лапароскопической и робот-ассистированной резекции. Авторы делают вывод, что шкала R.E.N.A.L. в целом, а также уровни N и R могут помочь спрогнозировать время тепловой ишемии и вероятность нарушения целостности полостной системы почки в ходе указанных операций, что позволит спланировать ход оперативного вмешательства.

F. Altunrende et al. [5] решили исследовать, как каждый компонент шкалы R.E.N.A.L. влияет на ВТИ в ходе робот-ассистированной резекции почки. Авторы заключают, что подкатегории A и L не имеют значимого влияния на ВТИ. ВТИ сильно зависит как от значений остальных подкатегорий, так и от общего уровня R.E.N.A.L.V. Ficarra et al. [9] провели ретроспективный анализ 347 случаев робот-ассистированной резекции почки с целью определить предикторы длительного времени тепловой ишемии (ВТИ, более 20 мин) и периоперационных осложнений. Оказалось, что опыт хирурга, размер и другие анатомические характеристики опухоли, определенные по шкале PADUA, а также необходимость восстановления полостной системы почки являются независимыми предикторами ВТИ >20 мин. Аналогично, опыт хирурга, размер опухоли, другие анатомические характеристики опухоли, определенные по шкале PADUA, являются независимыми предикторами осложнений в целом.

Резекция почки в условиях регионарной ишемии

Возможно, из-за несоответствия реального и безопасного времени в последние годы разрабатываются меры, направленные на максимальное сокращение времени тепловой ишемии органа – концепция так называемой «нулевой ишемии» («zero ischemia»). Некоторыми авторами предлагается выполнять резекцию опухоли без наложения зажима на сосудистую ножку, что неизбежно приводит к большему объему интраоперационной кровопотери, однако позволяет максимально сохранить количество функционирующих нефронов [12]. Также в ходе лапароскопической и робот-ассистированной резекции почки предлагается выполнять селективную микродиссекцию и пережатие артерии, питающей опухоль, в сочетании с фармакологической гипотонией [11, 31, 40]. Так, I.S. Gill et al. [10] описали 15 случаев роботической и 43 случая лапароскопической резекции почки в условиях нулевой ишемии без пережатия почечной ножки путем микродиссекции почечных артерий 3 и более порядка, питающих опухоль, и наложения на них зажимов типа «бульдог». Средний размер опухоли составлял 3,2 см, средняя продолжительность оперативного вмешательства 4,4 часа, а объем кровопотери – 206 мл. Интраоперационных осложнений не наблюдалось.

Спустя 4 месяца после операции уровень креатинина возрос на 18% от исходного, СКФ снизилась на 13%, а функция контрлатеральной почки снизилась на 10% по данным радионуклидной диагностики. Авторы заключают, что в большинстве случаев лапароскопическая и роботическая резекция почки может быть выполнена без тотальной ишемии органа. В другом исследовании той же группой авторов [11] описано 12 случаев лапароскопической и 3 случая робот-ассистированной резекции почки по поводу маленьких опухолей 1–4 см в диаметре без наложения зажима на сосудистую ножку с фармакологической гипотоний до 60 мм рт. ст. в течение 1–5 мин.

Средняя продолжительность операции составила 3 часа, средний объем кровопотери – 150 мл. Средние пред- и послеоперационные уровни креатинина (0,9 мг/дл и 0,95 мг/дл) и оценочной СКФ (75,3 и 72,9 соответственно) были сравнимыми.G. Simone et al. [34] описали 7-летний опыт выполнения лапароскопической резекции почки в условиях нулевой ишемии путем трансартериальной эмболизации опухоли на 210 пациентах.

Средний размер опухоли был 4,2 см, средняя продолжительность операции составила 62 минуты, а объем кровопотери – 150 мл. Спус-тя 3 и 12 мес после операции СКФ снизилась соответственно на 9 и 5%. Авторы предлагают использовать данную методику для опухолей со средними значениями нефрометрии.В литературе недостаточно подробно описан метод гемостаза, связанный с наложением зажима на паренхиму почки. F. Rodríguez-Covarrubias et al. [29] представили опыт выполнения 7 открытых резекций почек с использованием зажима DeBakey для селективного пережатия почечной паренхимы. M. Khedis at al. [13] изучали результаты применения зажима Reniclamp для тех же целей.

Авторы заключают, что резекция почки в условиях селективной ишемии с наложением зажима на паренхиму – это альтернатива пережатию почечной ножки, которая может быть применима во всех случаях опухолей почки кроме локализации ее в среднем сегменте. Для этих целей также описан опыт применения зажима Simon (Aesculap) у трех пациентов с раком почки, позволявшего выполнить лапароскопическую резекцию почки в условиях регионарной ишемии [33].

Хроническая болезнь почек и сердечно-сосудистые осложнения после нефрэктомии и резекции почкиИзвестно, что хроническая болезнь почек является фактором риска развития инфаркта миокарда и инсульта [41]. На 26 147 пациентах D.E. Weiner et al. [42] изучили частоту возникновения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ХБП и сердечно-сосудистым заболеванием в анамнезе. Так, в течение 10 лет неблагоприятный исход (инфаркт миокарда, инсульт или смерть) наступил у 33% пациентов с ХБП, 66% у пациентов с исходными ХБП и сердечно-сосудистым заболеванием и только у 4% пациентов без указанных заболеваний в анамнезе.

Таким образом, хроническая болезнь почек является сильным независимым фактором риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и смерти.В анализе литературы, выполненном А.М. Есаяном и соавт. [2], было показано, что органосохраняющие операции предотвращают развитие или замедляют прогрессирование уже существующей ХБП, а также сердечно-сосудистых осложнений и смертности. T. Sejima et al. [32] исследовали факторы прогноза онкологических и функциональных результатов нефрэктомии, выполненной по поводу рака почки. В результате мультивариантного анализа были получены данные о том, что возникновение почечной недостаточности после нефрэктомии, выполненной по поводу опухоли в стадии Т1, является фактором неблагоприятного прогноза. Такие пациенты нуждаются в тщательном наблюдении, как по вопросу рака почки, так и возможных неблагоприятных сердечнососудистых событий.

F. C. Roos et al. [30] сравнили функциональные результаты нефрон-сберегающих операций и нефрэктомии, выполненных по поводу опухолей более 4 см. Было показано, что при схожих показателях выживаемости и частоты осложнений нефрэктомия связана с существенно большим риском развития ХБП. C.J. Long et al. [19] также показали, что резекция опухолей более 7 см обеспечивает лучшие функциональные результаты по сравнению с нефрэктомией. Ввиду недостаточной изученности вопроса о выборе оптимального метода обеспечения нулевой ишемии в ходе резекции почки особый интерес вызывает работа G.L. Martin et al. [22], в которой сравнивались тотальная, селективная и неартериальная техники наложения зажима в ходе лапароскопической и робот-ассистированной резекции почки.

Автор делает вывод о возможности применения техники селективного пережатия артерий почки или выполнения процедуры без ишемии, при этом среднесрочные результаты не выявили существенных преимуществ одного метода над другим. В работе M. Sun et al. [35] было показано, что пациенты, перенесшие резекцию почки, значительно реже умирают от неонкологических причин по сравнению с теми, кому была предпринята нефрэктомия. Возраст, женский пол, исходные гиперкалиемия и гиперлипидемия являются независимыми предикторами смерти от других причин.

Авторы делают вывод о необходимости выполнения резекции почки во всех возможных случаях. В обзоре S. MacLennan et al. [21] был выполнен анализ периоперационных результатов и качества жизни после хирургического лечения локализованного рака почки. Было доказано преимущество резекции почки в вопросах лучшего сохранения функции почек и качества жизни по сравнению с нефрэктомией, независимо от использованного хирургического метода.

В случаях, когда выполнение резекции почки технически невозможно, самые лучшие периоперационные результаты и качество жизни обеспечивает лапароскопическая нефрэктомия. S. P. Kim et al. [14] осуществили мета-анализ эффективности нефрэктомии и резекции почки в вопросах выживаемости и сохранения почечной функции. Так, резекция почки обеспечивает преимущество в выживаемости пациентов, а также более низкий риск развития тяжелой хронической болезни почек (ХБП) после хирургического лечения локализованного рака почки. Однако, по словам авторов, вопрос требует дальнейшей проработки ввиду низкого качества существующих доказательств и существенной неоднородности исследований. Лишь у небольшого процента пациентов, оперированных по поводу локализованного рака почки, возникает рецидив заболевания. Это означает, что большинство таких больных умирает не от рака почки, а от других причин. В работе M. Sun et al. [36] исследовались пациенты старше 65 лет.

Резекция почки не оказывает защитного эффекта по отношению к нефрэктомии в вопросе смертности от других причин. Не было зафиксировано разницы между резекцией и нефрэктомией среди пациентов ≥75 лет или имеющих ≥2 сопутствующих диагнозов, или ≥75 лет + 2 сопутствующих диагноза. Т.о. некоторые возрастные пациенты и те лица, у которых выраженный коморбидный фон, могут не выиграть от резекции в вопросе смертности от других причин. Им следует предложить другие малоинвазивные методы лечения, такие как радиочастотная аблация, криодеструкция опухоли и др. R. H. Thompson et al. [37] исследовали влияние времени тепловой ишемии (ВТИ), качества и количества сохраненной почечной ткани на функцию почки после ее резекции. Было исследовано 362 пациента, перенесших резекцию почки в условиях тепловой ишемии. Среднее ВТИ составило 21 мин, процент сохраненной почки – 80%. Средняя дооперационная СКФ составляла 61 мл/мин/1,73 м2. У 70 пациентов (19%) в послеоперационном периоде возникла острая почечная недостаточность. Среди пациентов с исходной СКФ более 30 у 17% в период наблюдения развилась ХБП 4.

Время тепловой ишемии (ВТИ), качество и количество сохраненной почки было значимо связано с развитием острой почечной недос-таточности, а с возникновением ХБП 4 были связаны только процент сохраненной ткани почки и предоперационный уровень СКФ. ВТИ более 25 мин было в значительной степени связано с дебютом ХБП 4. Авторы делают вывод о необходимости развития прецизионной хирургии, направленной на сохранение максимального объема функционирующей почечной паренхимы. Эти данные подтверждаются B.R. Lane et al. [16]. Они провели нерандомизированное сравнительное исследование на 660 пациентах, которым в период с 1980 по 2009 г. была выполнена резекция единственной почки в условиях тепловой (360 случаев) и холодовой (300) ишемии.

Средняя продолжительность наблюдения за пациентами составила 4,5 года. Спустя 3 мес после операции уровень клубочковой фильтрации понизился в группах тепловой и холодовой ишемии на одинаковое значение (21 и 22% соответственно), хотя среднее время холодовой ишемии было значительно длиннее (45 против 22 минут). Оказалось, что процент сохраненной паренхимы и предоперационный уровень клубочковой фильтрации являются важнейшими факторами, влияющими на сох-ранение функции почки. Длительность ишемии же не является независимым фактором, определяющим функцию почек, и его влияние требует дальнейшего изучения.

Однако A.R. Patel et al. [24] в обзоре опубликованной урологической, нефрологической и трансплантационной литературы на предмет тепловой ишемии и функции почек уточнили, что функция почек зависит от не только от качества (СКФ до операции) и количества сохраненной в ходе операции паренхимы, но также и от длительности ишемии. В настоящее время не определен безопасный порог для ВТИ, т. к. каждая минута ишемии вносит свой вклад в развитие острого повреждения почки и снижение почечной функции. J. D. Choi et al. [8] изучали влияние тепловой ишемии на восстановление функции почки после резекции, выполненной в условиях пневмоперитонеума. 37 пациентов были обследованы до операции, а также 3 и 12 мес после вмешательства. Оказалось, что при ВТИ >28 мин спустя 3 и 12 мес после операции уровень клубочковой фильтрации оставался значительно сниженным (-22,4 и 30,6% соответственно).

В противоположность этому СКФ значимо не изменилась у пациентов с ВТИ 28 минут и менее. С. Б. Петров и соавт. [25] провели анализ функциональных результатов резекции почки у 31 пациента путем исследования уровня креатинина плазмы крови и радиоизотопного исследования почки. Время тепловой ишемии более 15 минут приводило к ультраструктурному повреждению нефронов и уменьшению клубочковой фильтрации на 20–30%. При этом внезапное изменение уровня креатинина крови на следующий день после операции может рассматриваться как долгосрочный прогностический фактор функции почки. Также локальная гипотермия может быть рекомендована в случае регионарной ишемии более 15 минут.

Заключение

В наши дни, когда хирургические методы позволяют добиться высоких онкологических результатов при лечении локализованного рака почки, вопросам сохранения функции почек, предотвращения сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде наблюдения ученым сообществом уделяется все больше внимания. Так, было показано, что резекция почки обеспечивает большее сохранение функции по сравнению с нефрэктомией, однако продолжительное время тепловой ишемии необратимо снижает функцию почек и повышает риск тяжелой ХБП в отдаленном периоде. В последние годы активно развивается концепция «нулевой ишемии» («zero ischemia»), задачей которой является сведение к минимуму или даже полный отказ от тотальной ишемии почки в ходе ее резекции с целью предотвратить развитие осложнений.

В этой связи важно отметить, что не только малая продолжительность тепловой ишемии обеспечивает хорошие функциональные результаты лечения: по мнению исследователей, большой вклад вносят предоперационное состояние паренхимы почки и объем ее сохранения в результате операции. На наш взгляд, перспективным направлением развития нефрон-сберегающей хирургии является применение специальных зажимов для почечной паренхимы, позволяющих выполнить вмешательство, не прибегая к пережатию сосудистой ножки почки. Эта тема недостаточно развита в литературе, несмотря на то, что метод, бесспорно, обладает рядом преимуществ, одним из которых является относительная простота выполнения процедуры по сравнению с другими способами, которые связаны со сложными и потенциально опасными хирургическими манипуляциями в воротах почки.

Не менее важным, но также мало изученным вопросом, остается проблема прогнозирования острой почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Необходимо научиться выявлять повреждение почки на самом раннем этапе, чтобы предотвращать развитие острой, а затем и хронической почечной недостаточности и тяжелых сердечно-сосудистых осложнений.

Литература
1. О.И. Аполихин, А.В. Сивков, Д.А. Бешлиев, Т.В. Солнцева, В.А. Комарова, Е.В. Зайцевская. Анализ урологической заболеваемости в Российс-кой Федерации в 2002–2009 годах по данным официальной статистики // Экспериментальная и клиническая урология. – 2011. — № 1. – С. 4–10.
2. Есаян А.М. Почечно-клеточный рак и хроническая болезнь почек: внимание к отдаленным неонкологическим исходам / А.М. Есаян, С.Х. Аль-Шукри, М.С. Мосоян // Нефрология. – 2012. – Т. 16 (4). – С. 94–99.
3. Aboumarzouk O.M. et al. Laparoscopic partial nephrectomy in obese patients: a systematic review and meta-analysis / O.M. Aboumarzouk [et al.] // BJU International. – 2012. – Vol. 110. – P. 1244–1250.
4. Aboumarzouk O.M. Robotic Versus Laparoscopic Partial Nephrectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis / O.M. Aboumarzouk [et al.] // European Urology. – 2012. – Vol. 62(6). – P. 1023–1033.
5. Altunrende F. Correlation of the RENAL nephrometry score with warm ischemia time after robotic partial nephrectomy / F. Altunrende [et al.] // World J Urol. – 2012 Apr 19. [Epub ahead of print].
6. Becker F. Assessing the impact of ischaemia time during partial nephrectomy / F. Becker [et al.] // European Urology. – 2009. – Vol. 56. – P. 625–635.
7. Becker F. Short-term functional and oncologic outcomes of nephron-sparing surgery for renal tumours ≥7 cm / F. Becker [et al.] // European Urology. – 2011. – Vol. 59(6). – P. 931-937.
8. Choi J.D. Does prolonged warm ischemia after partial nephrectomy under pneumoperitoneum cause irreversible damage to the affected kidney? / J.D. Choi [et al.] // J Urol. – 2012. – Vol. 187 (3). – P. 802–806.
9. Ficarra V. Predictors of warm ischemia time and perioperative complications in a multicenter, international series of robot-assisted partial nephrectomy / V. Ficarra [et al.] // European Urology. – 2012. – Vol. 61(2). – P. 395-402.
10. Gill IS. Zero ischemia anatomical partial nephrectomy: a novel approach / I.S. Gill [et al.] // J Urol. – 2012. – Vol. 187(3). – P. 807–814.
11. Gill I.S. «Zero ischemia» partial nephrectomy: novel laparoscopic and robotic technique / I.S. Gill [et al.] // European Urology. – 2011. – Vol. 59(1). – P. 128–134.
12. Kaczmarek B.F. Off-clamp robot-assisted partial nephrectomy preserves renal function: a multi-institutional propensity score analysis / B.F. Kaczmarek [et al.] // European Urology. – published online 16 October 2012 – article in press.
13. Khedis M. Partial nephrectomy by selective renal parenchymal clamping using a new clamp / M.Khedis [et al.] // Prog Urol. – 2007. – Vol. 17(1). – P. 41–44.
14. Kim S.P. Comparative effectiveness for survival and renal function of partial and radical nephrectomy for localized renal tumors: a systematic review and meta-analysis / S.P. Kim [et al.] // J Urol. – 2012. – Vol. 188(1). – P. 51–57.
15. Klatte T. Laparoscopic cryoablation versus partial nephrectomy for the treatment of small renal masses: systematic review and cumulative analysis of observational studies / T. Klatte [et al.] // European Urology. – 2011. – Vol. 60(3). – P. 435–443.
16. Lane B.R. Comparison of cold and warm ischemia during partial nephrectomy in 660 solitary kidneys reveals predominant role of nonmodifiable factors in determining ultimate renal function / B.R. Lane [et al.] // J Urol. – 2011. – Vol. 185 (2). – P. 421–427.
17. Lavallée L.T. The association between renal tumour scoring systems and ischemia time during open partial nephrectomy / L.T. Lavallée [et al.] // Can Urol Assoc J. – 2012. – Vol. 15. – P.1–8.
18. Ljungberg B. Guidelines on renal cell carcinoma / B. Ljungberg [et al.] // — European Association of Urology, 2012. – P. 25–27.
19. Long C.J. Partial nephrectomy for renal masses ≥ 7 cm: technical, oncological and functional outcomes / C.J. Long [et al.] // BJU International. – 2012. – Vol. 109 (10). – P. 1450-1456.
20. MacLennan S. systematic review of oncological outcomes following surgical management of localised renal cancer / S. MacLennan [et al.] // European Urology. – Vol. 61 (5). – P. 972–993.
21. MacLennan S. Systematic review of perioperative and quality-of-life outcomes following surgical management of localised renal cancer / S. MacLennan [et al.] // European Urology. – 2012. – Vol. 62 (6). – P. 1097–1117.
22. Martin G.L. Comparison of total, selective, and nonarterial clamping techniques during laparoscopic and robot-assisted partial nephrectomy / G.L. Martin [et al.] // J Endourol. – 2012. – Vol. 26(2). – P. 152–156.
23. Mayer W.A. Higher RENAL Nephrometry Score is predictive of longer warm ischemia time and collecting system entry during laparoscopic and robotic-assisted partial nephrectomy / W.A. Mayer [et al.] // Urology. – 2012. – Vol. 79(5). – P. 1052–1056.
24. Patel A.R. Warm ischemia less than 30 minutes is not necessarily safe during partial nephrectomy: every minute matters / A.R. Patel [et al.] // Urol Oncol. – 2011. – Vol. 29(6). – P. 826–828.
25. Petrov S.B. Functional results of partial nephrectomy for kidney tumors / S.B. Petrov [et al.] // Vestn Khir Im I I Grek. – 2009. Vol. 168 (4). – P. 85–87.
26. Poppel H.V. Treatment of localised renal cell carcinoma / H.V. Poppel [et al.] // European Urology. – 2011. – Vol. 60(4). – P. 662–672.
27. Porpiglia F. Laparoscopic versus Open Partial Nephrectomy: Analysis of the Current Literature / F. Porpiglia [et al.] // European Urology. – 2008. – Vol. 53 (4). – P. 732–742.
28. Porpiglia F. Long-term functional evaluation of the treated kidney in a prospective series of patients who underwent laparoscopic partial nephrectomy for small renal tumors / F. Porpiglia [et al.] // European Urology. – 2012. – Vol. 62. – P. 130-135.
29. Rodríguez-Covarrubias F. Partial nephrectomy for renal tumors using selective parenchymal clamping / F. Rodríguez-Covarrubias [et al.] // Int Urol Nephrol. – 2007. – Vol. 39 (1). – P. 43–46.
30. Roos F.C. Functional analysis of elective nephron-sparing surgery vs radical nephrectomy for renal tumors larger than 4 cm / F.C. Roos [et al.] // Urology. – 2012. – Vol. 79 (3). – P. 607–613.
31. Shao P. Laparoscopic partial nephrectomy with segmental renal artery clamping: technique and clinical outcomes / P. Shao [et al.] // European Urology. – 2011. – Vol. 59 (5). – P. 849–855.
32. Sejima T. Oncological and functional outcomes after radical nephrectomy for renal cell carcinoma: A comprehensive analysis of prognostic factors / T. Sejima [et al.] Int J Urol. – 2012. Sep 25. [Epub ahead of print].
33. Simon J. Laparoscopic partial nephrectomy with selective control of the renal parenchyma: initial experience with a novel laparoscopic clamp / J. Simon [et al.] // BJU International. – 2009. – Vol. 103 (6). – P. 805–808.
34. Simone G. Zero ischemia laparoscopic partial nephrectomy after superselective transarterial tumor embolization for tumors with moderate nephrometry score: long-term results of a single-center experience / G. Simone [et al.] // J Endourol. – 2011. – Vol. 25 (9). – P. 1443–1446.
35. Sun M. A non–cancer-related survival benefit is associated with partial nephrectomy / M. Sun [et al.] // European Urology – 2012. – Vol. 61 (4). – P. 725–731.
36. Sun M. Comparison of partial vs radical nephrectomy with regard to other-cause mortality in T1 renal cell carcinoma among patients aged ≥ 75 years with multiple comorbidities / M. Sun [et al.] // BJU International. – 2013. – Vol. 111. – P. 67–73.
37. Thompson R.H. Renal function after partial nephrectomy: effect of warm ischemia relative to quantity and quality of preserved kidney / R.H. Thompson [et al.] // Urology. – 2012. – Vol. 79 (2). – P. 356–360.
38. Thompson R.H. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy / R.H. Thompson [et al.] // European Urology. – 2010. – Vol. 58. – P. 340–345.
39. Thompson R.H. comparison of warm ischemia versus no ischemia during partial nephrectomy on a solitary kidney / R.H. Thompson [et al.] // European Urology. – 2010. – Vol. 58. P. 331–336.
40. Ukimura O. Three-dimensional reconstruction of renovascular-tumor anatomy to facilitate zero-ischemia partial nephrectomy / O. Ukimura [et al.] // European Urology. – 2012. – Vol. 61 (1). – P. 211–217.
41. Weiner D.E. Chronic kidney disease as a risk factor for cardiovascular disease and all-cause mortality: a pooled analysis of community-based studies / D.E. Weiner [et al.] // J Am Soc Nephrol. – 2004. – Vol. 15 (5). – P.1307–1315.
42. Weiner D.E. Cardiovascular outcomes and all-cause mortality: exploring the interaction between CKD and cardiovascular disease / D.E. Weiner [et al.] // Am J Kidney Dis. – 2006. – Vol. 48 (3). – P. 392–401.

Вестник Национального медико-хирургического центра
им. Н. И. Пирогова, 
т. 8, №2, июнь 2013