А. И. Колос, А. Б. Альбазаров,
Национальный Научный Медицинский Центр, г. Астана

Нередко кардиологическая патология, выявляемая у больных, сопровождается онкологическими заболеваниями органов грудной клетки. Опасаясь кардиологических осложнений, онкологи, как правило, отказываются оперировать таких пациентов, в затруднительном положении находятся и кардиохирурги. Оперативное вмешательство необходимо проводить в условиях искусственного кровообращения, что связано с возможными нарушениями гемостаза. Такие проблемы решаются в условиях сочетанных кардио-торакальных отделений.

В данной статье рассматриваются случаи сочетанных кардио-торакальных патологий и операций, проведенных данным пациентам в условиях кардио-торакального отделения ННМЦ г. Астаны.

Клинический случай 1

Хирургическое лечение больного с аневризмой аорты, сочетанной с опухолью средостения, прорастающей в перикард и верхнюю долю левого легкого.

Больной И., 1949 г.р. Поступил в кардио-торакальный отдел АО «ННМЦ» 10.04.2013 c диагнозом: аортальный порок (критический стеноз). Недостаточность аортального клапана 4 степени. Аневризма восходящего отдела аорты. Сердечная недостаточность, функциональный класс 2. Гигантское новообразование средостения. Нарушение ритма сердца: фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма.

Пациент осмотрен совместно заведующим кардио-торакальным отделом, к. м. н. А. Б. Альбазаровым, кардиохирургом профессором Бенетисом, торакальным хирургом, профессором А. И. Колосом.

Рекомендована симультанная операция в объеме протезирования аортального клапана, протезирования восходящего отдела аорты (Бенталла де Боно) и одномоментно удаление опухоли средостения.

Результаты исследования:

ЭКГ: синусовая брадикардия 58 в минуту, нарушение внутрижелудочковой проводимости.

ЭхоКГ: атеросклероз, расширение восходящего отдела аорты, аортальный стеноз выраженной степени, аортальная недостаточность 11 степени, дилатация обоих предсердий, умеренное нарушение глобальной и локальной сократимости миокарда. Митральная недостаточность 1–2 степени.

Чреспищеводая ЭхоКГ: полости сердца и УЛП АК-3 створчатый, правая и левая коронарные створки спаяны по комиссурам. S а.о.-1,3 см3. АР (+) до 1,5 см. Аортальный стеноз умеренно выраженной степени, аортальная недостаточность 1–2 степени, митральная недостаточность 1,5+ степени.

МСКТ аорты (грудной отдел): КТ-картина дилатации восходящей аорты, аномальное отхождение коронарных артерий. Новообразование верхнего и среднего средостения.

КТ грудного сегмента: в средостении определяется гигантская опухоль размерами 12×10×9 см, левый ее полюс в верхнем и среднем этажах переднего пролобирует в медиастинальную плевру, выбухает в левую плевральную полость, врастает в перикард (рис. 1).

Операция (торакальный этап)

Срединная полная стернотомия. В переднем средостении, в верхнем и среднем этажах обнаружена гигантская опухоль, размером 12×10×9 см, плотной консистенции, сероватого цвета, бугристая, прорастающая в перикард, паратрахеальную клетчатку, лимфоузлы, верхнюю долю левого легкого, медиастинальную плевру, диафрагму. Путем диссекции с коагуляцией опухоль отделена от стенки аорты, произведена частичная перикардэктомия с иссечением диафрагмального нерва, опухоль отделена от грудины, осторожно отпрепарирована внутригрудная артерия, после чего резецирован S3 верхней доли левого легкого, отступая от опухоли на 3 см; опухоль удалена радикально (рис. 2). Далее произведена лимфодиссекция парааортальных, паратрахеальных лимфоузлов. Операция (кардиохирургический этап).

Вскрыт перикард, введен системно гепарин, наложены кисеты на правую верхнюю легочную вену, дугу аорты, правое предсердие. Канюлированы последовательно дуга аорты, правая верхняя легочная вена, правое предсердие, начато искусственное кровообращение. Пережата аорта. Произведена поперечная аортотомия восходящей ее части. При ревизии коронарных артерий установлено, что они расположены нетипично: устье левой и правой коронарных артерий отходят от левого коронарного синуса одинаково высоко. При ревизии аортального клапана обнаружено, что бикуспидальные створки спаяны по комиссурам, выраженный фиброз и кальциноз. Аортальный клапан иссечен. В позицию аортального клапана имплантирован клапан, содержащий кондуит st. jude № 25/28.

Охлаждение пациента до 28 градусов. Остановка искусственного кровообращения (ИК). Циркуляторный арест. Снят зажим с аорты. Аорта отсечена поперечно до брахеоцефального ствола, наложен дистальный анастомоз. Профилактика воздушной эмболии. Конец ИК. Дренирование плевральных полостей, средостения. Грудина ушита серкляжами (рис. 3).Длительность операции 4 часа 30 минут. Кровопотеря – 300 мл.

Заключение гистологического исследования:

В препарате обнаружен опухолевый рост с прорастанием легкого. Комплексы клеток полиморфного ряда с гипохромными ядрами округлой и овальной формы, зернистой, светлой цитоплазмой, с патологическими митозами, локусами бесструктурной фрагментированной ткани по типу телец Гассаля. В части срезов прослеживается фиброзно-жировая стенка с выстланным уплощенным эпителием, содержащая вышеописанные опухолевые клетки. В строме склероз, очаги некроза, лимфоидная инфильтрация, расстройство кровообращения в виде стазов, тромбоза, полнокровия и кровоизлияния. В лимфатических узлах рисунок стерт за счет участков опухолевого роста преимущественно в субкапсулярной и паракортикальной зонах.

Заключение: тератобластома средостения с метастазами в регионарные лимфатические узлы, легкое. Не исключается злокачественный рост, исходит из вилочковой железы.

Послеоперационный период

Проводились противовоспалительная терапия, бронхо-дренажные мероприятия, профилактика тромбоэмболических осложнений. На 3 сутки дренажи сняты.
УЗИ-контроль плевральных полостей. Однократно выполнена плевральная пункция справа, аспирировано 250 мл серозно-геморрагического экссудата.
На 7-е сутки пациент переведен в отделение реабилитации. Дальнейшее наблюдение продолжено у кардиолога и онколога по месту жительства.

Клинический случай 2
Сочетанный эхинококкоз.

Пациентка Б., 29 лет. Клинический диагноз: множественный эхинококкоз средостения, легких, резидуальная рецидивирующая форма. Разрыв эхинококковой кисты. Паразитарное обсеменение. Состояние после перенесенного анафилактического шока (14.05.2013). Генерализованная иммунизация. Состояние после неоднократной эхинококкэктомии из органов средостения (февраль 2004 г., май 2004 г., март 2006 г.). Правосторонняя нижнедолевая пневмония, затяжное течение. Аллергический трахеобронхит. ДН 3 ст.

Болеет с января 2002 г., состояла на Д-учете у кардиолога по месту жительства с диагнозом: гипертрофическая кардиомиопатия. В январе 2004 г. отмечалось кровохарканье, при обследовании на КТ и МРТ выявлены множественные кистозные образования в области средостения и левого желудка. В феврале 2004 г. произведена операция – торакотомия слева, эхинококкэктомия из перикарда в НЦХ им. Сызганова (г. Алматы) по поводу множественного сочетанного эхинококкоза перикарда, средостения справа и слева. В связи с нестабильностью гемодинамики от оперативного вмешательства эхинококкэктомии из средостения справа воздержались. В мае 2004 г. повторная операция – стернотомия, эхинококкэктомия из перикарда. В феврале 2006 г. госпитализирована в РГП ННМЦ.

23.02.2006 произведена двухэтапная операция – реторакотомия слева, удаление множественных эхнококковых кист средостения с применением аргоновой коагуляции остаточных полостей, лапаротомия, эхинококкэктомия диафрагмы. После, со слов пациентки, общее состояние относительно удовлетворительное, вышла на работу. 12.05.2013 отмечает острое ухудшение состояния, появился сухой кашель, выраженная одышка, приступы удушья. Самостоятельно обратилась в ОКЦ г. Талдыкоргана, госпитализирована в реанимационное отделение. Консультирована через портал телемедицины торакальным хирургом, профессором А.И. Колосом по поводу высокого риска легочного кровотечения из-за прорыва эхинококковой кисты в правом легком. По согласованию с заместителем начальника УЗ Алматинской области, с генеральным директором АО «ННМЦ» А.К. Байгенжиным, заместителем генерального директора по лечебной работе Т.С. Карибековым решено направить пациентку через портал в ННМЦ на оперативное лечение. Доставлена санавиацией, госпитализирована в отделение кардиоторакальной хирургии на обследование, для возможности проведения паллиативной операции.

ОАК 21.03.2013: гемоглобин 104 г/л, эритроциты 3,55×1012/л, Ht 31%, лейкоциты 10,23×109/л, тромбоциты 404×109/л, СОЭ 25 мм/ч.

ОАМ 21.03.2013: кол-во – 30,0 мл, цвет – желтый, прозрачность – непол., относительная плотность –1027, белок 0,099 г/л, глюкоза – отр., лейкоциты 0–1 в п/з, плоский эпителий 1,5–5 в п/з.

Биохимический анализ от 21.03.2013: мочевина – 4,73 ммоль/л, креатинин – 50,38 мкмоль/л, АЛАТ – 0,13, АСАТ – 0,21, билирубин общий – 4,5.
Коагулограмма от 21.03.2013: ПВ-МНО – 13,7–1,03, фибриноген 3,46 г/л, АЧТВ – 41,2 сек.
Маркеры гепатита В, С: отриц.
Кровь на ВИЧ: отриц.
Кровь на микрореакцию: отриц.

ЭхоКГ: КДО 42 мл, КСО 14 мл, КДР 4,0 см, КСР 2,8 см. ПЖ 2,9 см, ФВ 66%. ЛА скорость 156 см/сек, гр. давл. – 10 мм рт. ст. Локальных нарушений не выявлено. Митральная регургитация 1 ст. Дополнительная хорда в полости ЛЖ. Образование перикарда.

01.07.2013 была проведена операция: паллиативная декомпрессионная эхинококкэктомия из средостения, аллопластика дефекта легочной артерии и дуги аорты в условиях искусственного кровообращения.

Продольная рестернотомия. Рассечение спаек. Обнаружено множественно напряженных эхинококковых кист на основании сердца, на левом желудочке, на корне легкого в рубцовых тканях. Осторожно выделено 2 кисты 7 и 8 см в диаметре над крышей правого предсердия между полой веной и аортой. Фиброзная капсула вскрыта, вакуумная декомпрессия с полным опорожнением. Обработка 96% спиртом. Выделена киста над легочным стволом, в области аневризматически измененной стенки возник дефект с массивным кровотечением. Экстренно начато ИК. Наложена заплата ПТФЕ нитью 4/0. При восстановлении кровотока по малому кругу кровообращения отмечалась геморрагия из нижней стенки дуги аорты, откуда выделялись гидатиды. Повторное ИК, ушит дефект аорты размером 3 см. Фибрилляция желудочков. Дефибрилляция 30 Дж. Имплантированы электроды временной ЭКС. Дренирование. Время ИК 74+13=17 мин. Кровопотеря 1,5 л.

Заключение

Таким образом, симультанные операции у больных с кардиальной патологией и сопутствующими онкологическими процессами в легких возможны в условиях кардио-торакального отделения, где имеются условия и технические возможности для проведения сложных кардиологических операций с использованием аппарата искусственного кровообращения и непрерывным мониторированием параметров работы сердца в послеоперационном периоде, а также для выполнения оперативных вмешательств по поводу рака легких с соблюдением онкологических принципов.