О. Ю. Сухоносова, доцент кафедры невропатологии и детской неврологии Харьковской медицинской академии последипломного образования

Синдром гиперактивности с дефицитом внимания (СГДВ) (Attention Deficit Hyperactivity Disorder – ADHD) – часто встречающаяся патология в детской популяции, имеющая огромное социальное значение [1–3]. По данным различных авторов, СГДВ встречается у 2–18% школьников. Согласно данным American Psychiatric Association, 3–5% детей имеют СГДВ (2 млн детей в США) [5]. По данным российских ученых, частота СГДВ – 7,6%. У мальчиков СГДВ встречается в 4,5 раза чаще, чем у девочек [4]. Дети с СГДВ имеют нормальный или чаще высокий уровень интеллектуального развития, и вместе с тем они плохо учатся в школе. Этиология СГДВ до конца не выяснена.

При этом считается, что ведущими в формировании этого синдрома являются следующие факторы:

1. Генетическая предрасположенность. Около 31% детей из семей с СГДВ имеют СГДВ (по сравнению с 5% в популяции в целом). Продолжаются активные поиски гена.

2. Высказываются предположения о связи СГДВ с мутацией гена, отвечающего за регуляцию метаболизма дофамина (ген рецептора дофамина D4 – DRD4 и DAT1).

3. Высокое содержание свинца в окружающей среде.
4. Нейроанатомические дефекты: нарушение связи между фронтальной корой и базальными ганглиями.
5. Перинатальные факторы [2, 4].

Клиническая картина СГДВ состоит из симптомов гиперактивности, импульсивности и дефицита внимания [1].

1. Гиперактивность:

• ребенок суетлив, не может сидеть спокойно;
• вскакивает с места без разрешения;
• бесцельно бегает, ерзает, карабкается в неадекватных местах;
• не может играть в тихие игры, спокойно отдыхать.

2. Импульсивность:

• выкрикивает ответ, не дослушав вопрос;
• не может дождаться очереди;
• драчлив.

3. Дефицит внимания:

• неспособность выполнять задания без ошибок;
• не слышит обращенную к нему речь;
• не доводит выполняемую работу до конца;
• не может организовать свою деятельность;
• избегает работы, требующей усидчивости;
• теряет предметы, забывчив;
• легкая отвлекаемость;
• речевые проблемы (чтение, письмо, произношение).

СГДВ: классификация (Л.С. Чутко)

Типы:

1. Тип с преимущественным дефицитом внимания (без значительной импульсивности и гиперактивности).
2. Преимущественно гиперактивно-импульсивный тип (без значительного дефицита внимания).
3. Комбинированный тип.

Формы:

1. Простая форма.
2. Осложненная форма (цереброастенический вариант, неврозоподобный вариант, сочетанный вариант).

Степень тяжести:

1. Умеренная.
2. Выраженная.

Диагностика

В диагностике СГДВ ведущее значение имеют:

• Возраст ребенка. Определение психотипа невозможно в раннем возрасте (до 6 лет).
• Продолжительность наблюдения – не менее 6 месяцев.
• Наблюдение не менее чем в 2 сферах жизни ребенка: школа, домашняя обстановка, детская площадка, общение со сверстниками (табл. 1).

СГДВ: вытекающие последствия:

1. Проблемы с обучением в школе (письмо, чтение, непонимание заданий, большое количество ошибок).
2. Проблемы в общении со сверстниками (заложенные лидерские качества не могут реализоваться).
3. Конфликтность с учителями и родителями (импульсивность).
4. Антисоциальная модель поведения в подростковом возрасте.
5. Рано начинают курить, употреблять психотропные препараты.

Принципы терапии:

1. Индивидуальное медикаментозное лечение.
2. Индивидуальная коррекция поведения (психотерапия).
3. Коррекция (обучение) навыков коммуникации.
4. Комбинация медикаментов и психотерапии.

Нами было обследовано 96 пациентов в возрасте от 4 до 15 лет с синдромом гиперактивности с дефицитом внимания. Комплекс исследований включал тщательное динамическое клинико-неврологическое исследование, электроэнцефалографическое и нейропсихологическое обследования.

Все дети были разделены по возрасту на идентичные подгруппы: — первая подгруппа – дети до 6 лет (дошкольный возраст) – 12 человек,- вторая подгруппа – дети от 7 до 10 лет (младший школьный возраст) – 41 человек,- третья подгруппа – дети от 11 до 15 лет (ранний подростковый возраст) – 43 человека. Жалобы на повышенную утомляемость предъявляли 68% больных, общую слабость – 21%, раздражительность – 49,2%, обидчивость, плаксивость – 26 %, снижение успеваемости – 18%, снижение памяти, внимания – 31%, снижение аппетита – 22,5%, изменение поведения – 41%.

Нарушения сна в виде трудности засыпания, беспокойного, прерывистого, поверхностного сна наблюдались у 19% больных. Для детей до 10 лет наиболее характерными были общие жалобы: обидчивость, плаксивость, нарушения сна, двигательная расторможенность, снижение аппетита, в то время как у старших детей наряду с этими жалобами чаще встречались снижение успеваемости в школе, конфликтность с учителями, родителями, сверстниками.

В неврологическом статусе имели место: ограничение объема движений глазными яблоками в стороны – у 41% больных, недостаточность акта конвергенции – у 14%, положительный симптом Манна – у 33%, легкая лицевая асимметрия – 7%), в 23% случаев был выражен нистагм в крайних отведениях; диссоциация сухожильных рефлексов – у 62,5% больных, вегетативные стигмы – у 35% пациентов. У детей младшего возраста (до 10 лет) в неврологическом статусе чаще определялись: ограничение движения глазных яблок в стороны, нистагм в крайних отведениях, патологические рефлексы, асимметрия носогубных складок. У детей старших возрастов – инъекции сосудов склер, слезотечение, пошатывание в позе Ромберга, вегетативные расстройства. При анализе ЭЭГ-данных отмечалось, что у детей с СГДВ развивается сложный, многоступенчатый механизм ответных реакций со стороны структур головного мозга.

При визуальной оценке электроэнцефалографических данных общемозговые изменения проявлялись в виде дезорганизации ритмов, регрессии альфа-ритма, преобладании медленных тета- и бета-волн, у большинства детей отмечались ареактивность при проведении функциональной пробы с фотостимуляцией и парадоксальная реакция при проведении пробы с гипервентиляцией. Выявленные особенности активности в разных возрастных группах, по-видимому, можно объяснить особенностями созревания различных структур головного мозга. Таким образом, на ЭЭГ отмечались: в 57% случаев – нарушения основной корковой ритмики, в 32,5% – корково-подкорковые нарушения.

В младшей возрастной группе выявлены признаки отставания в формировании корковых структур, нарушения в формировании корково-подкорковых связей, появление патологической пароксизмальной активности. Подобные нарушения объясняются воздействием патогенного фактора на функционально незрелый головной мозг. В старшей возрастной группе чаще отмечались парадоксальные реакции при проведении функциональных проб, что указывает на низкие адаптивные возможности нервной системы. В качестве критерия диагностики психопатологических нарушений для детей школьного возраста мы использовали стандарты, разработанные Американской психиатрической ассоциацией DSM – IV 1994р., по двум измерениям: нарушения внимания и гиперактивность [1, 2, 3, 4].

В качестве критерия диагностики церебрастении для детей младшего возраста мы использовали анкету Коннерса [4]. Анкета заполняется родителями, если сумма составляет 15 баллов, это указывает на наличие у ребенка астенического гиперкинетического синдрома. У 24% детей был диагностирован 1 тип СГДВ, у 29% – 2 тип, и у 47% детей – 3 тип (рисунок 1). По степени тяжести у 48% детей отмечались нарушения легкой степени, у 40% – средней степени выраженности, у 12 % – выраженные (рисунок 2). 66 (69%) пациентов получали препарат Киндинорм на фоне базисной терапии в возрастных дозировках (дети до 6 лет по 5 гранул 3 раза, дети 6–11 лет по 10 гранул 3 раза, дети 12–15 лет 15 гранул 3 раза в день) в течение 5 недель. 30 (31%) пациентов составили контрольную группу, идентичную по возрасту, диагнозу, жалобам и данным обследования и получавшую традиционную терапию.

Литературные данные свидетельствуют о том, что Киндинорм оказывает общеукрепляющее и успокаивающее действия на центральную нервную систему, а также положительное терапевтическое влияние при нарушениях сна, энурезе и нейровегетативных расстройствах. Показаниями к его применению являются двигательные и поведенческие расстройства у детей, сопровождающиеся: нарушением концентрации внимания, повышенной возбудимостью, раздражительностью, неусидчивостью, неспособностью выполнять поставленные задания, тревогой, состоянием общей слабости (астения), что и обусловило наш выбор для коррекции СГДВ.Динамическое наблюдение за пациентами обеих клинических групп позволило отметить в основной группе положительный эффект в 87% случаев, в 13% – без значительного эффекта, в контрольной группе: положительный эффект – в 59% случаев, без значительного эффекта – 41% случаев (рис. 3). Положительный эффект отмечался по положительной динамике жалоб, данным неврологичес-кого осмотра, характеру энцефалографических и нейро-психологических изменений.

Выводы

При применении препарата Киндинорм уже на 15-й день фиксируется достоверное (p<0,01) снижение степени выраженности патологической симптоматики. У детей с легкой выраженностью патологического процесса после 30 дней терапии терапевтический эффект фиксировался у 84% пациентов; среди детей с умеренной выраженностью патологического процесса – у 68% пациентов; среди детей с выраженным патологическим процессом – у 61% пациентов. Был получен результат, свидетельствующий о высокой чувствительности детей младшего возраста (до 6 лет) к лечению Киндинормом.

Резюме

1. В терапии детей преимущество отдается натуральным препаратам.
2. Комбинированные гомеопатические препараты дают более высокие терапевтические возможности.
3. Киндинорм – единственный препарат, используемый в терапии детей с СГДВ младше 4 лет (другие психотропные препараты запрещены в этой возрастной группе).
4. Отсутствие побочных реакций (заторможенность и сонливость).
5. Препарат безрецептурный (все психотропные препараты рецептурные).
6. Может быть назначен педиатром или семейным доктором без дополнительной консультации с психоневрологом.
7. Некоторые минеральные компоненты Киндинорма необходимы для нормального развития и дифференциации нервной системы ребенка.
8. Удобная дозировка и способ приема.

9. Низкая курсовая стоимость.

Литература
1. Н.Н. Заваденко. Ноотропные препараты в практике педиатра и детского невролога. Методические рекомендации. М.: РКИ Соверо пресс, 2003. 24 с.
2. П. Альтхерр, Л. Берг, А. Вельфль и др. Под ред. М. Пассольта; пер. с нем. В.Т. Алтухова; науч. ред. Н.М. Назарова. Гиперактивные дети: коррекция психомоторного развития. М.: «Академія», 2004. 160 с.
3. И.П. Брязкунов, Е.В. Касатикова. Непоседливый ребенок, или все о гиперактивных детях. М.: Изд-во Института Психотерапии, 2003. 96 с.
4. О.И. Политика. Дети с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. СПб.: Речь, 2005. 208 с.
5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4-th Ed. Washington, 1994.