Д. Донахью, профессор Школы фармации и бионаук, г. Ливерпуль, Великобритания

Доказательная медицина – это процесс сбора информации, основанный на поиске наиболее весомых доказательств при выборе терапии того или иного заболевания. Кроме того, это добросовестное, честное, разумное использование наилучших современных доказательств для принятия решения в лечении конкретного пациента. Поддерживает эту идею одна из авторитетных организаций – Кокрановское сообщество. Его деятельность заключается в проведении систематических обзоров и анализа всего накопленного клинического опыта. Данное сообщество имеет в своем распоряжении огромную базу данных по клиническим исследованиям. На сегодняшний день накоплено более 5 тыс. систематических обзоров, в которых было задействовано более 25 тыс. человек.

Данные исследования проводились, основываясь на опыте ста стран. Как известно, клиническая доказательная медицина имеет свою иерархию:

— уровень 1а – систематический обзор рандомизированных крупномасштабных клинических исследований, либо это качественные исследования большого масштаба (с гомогенными данными);
— уровень 1b – РКИ с узким доверительным интервалом;
— уровень 2а – системный обзор когортных исследований (с гомогенными данными);
— уровень 2b – индивидуальные когортные исследования или РКИ низкого качества (<80% наблюдений);
— уровень 3а – системный обзор исследований по типу case-control (с гомогенными данными);
— уровень 3b – отдельное исследование по типу case-control;
— уровень 4 – анализ отдельных случаев или когортные исследования не самого лучшего качества и исследования по типу case-control;

Конечно, в идеале доказательная база должна соответствовать уровню 1, но, к сожалению, в практике врача встречаются клинические случаи, когда вообще отсутствуют какие бы то ни было данные клинических рандомизированных исследований.

При таких обстоятельствах уместно прислушаться к мнению экспертов. В доказательной медицине необходимо избавляться от предвзятости и тенденциозности, которые часто приводят к ошибочной трактовке данных, что влечет за собой не самые благоприятные результаты. Для избежания предвзятости на уровне отбора пациентов в исследование используется рандомизация. При несоблюдении рандомизации в исследование будут отобраны те пациенты, которые вероятнее всего достигнут лучших результатов в лечении, что уже исключает объективность. С другой стороны предвзятость связана с ожиданием каких-либо запрограммированных результатов: при сравнении эффективности двух видов терапии, в эффективности одной из которых исследователь уверен, он может быть необъективен.

С целью избежания данного эффекта прибегают к проведению двойных слепых исследований. Среди инструментов доказательной медицины можно отметить следующие:

1. Критическая оценка.

Данный подход помогает оценить качество доказательных данных, которые будут использованы при лечении. При данном подходе, оценивая уровень доказательности, обращают внимание на количество участников исследования (существуют методы расчетов, определяющие, достаточное ли количество пациентов принимает участие в исследовании), соответствие диагноза участников дизайну исследования. Оценивается рандомизация участников: учитывается равнозначность групп по ключевым параметрам и количество пациентов в группах. Очень важно также, чтобы все пациенты, включенные в исследование, вышли «на финишную прямую» для получения результатов у каждого участника.

Следующий аспект критической оценки касается структуры, или дизайна исследования: оно должно быть двойным слепым, плацебо-контролируемым; продолжительность исследования должна быть достаточной для получения статистически достоверных результатов. Также критической оценке должны подвергаться полученные результаты: задокументированы и подтверждены ли результаты? Насколько они клинически значимы? Насколько велик был эффект от лечения и насколько точна оценка эффекта лечения? Самым важным вопросом, подытоживающим любое исследование, является вопрос: как полученные результаты могут помочь в повседневной практике клинициста?

2. Понятие КПП – Количество Пациентов, которых нужно Пролечить.

Данный критерий становится ответом на вопрос, насколько эффективна применяемая терапия. КПП – это среднее число пациентов, нуждающихся в лечении в течение конкретного периода времени, к концу которого должно наблюдаться на одно нежелательное событие меньше. Критерий основан на абсолютной разнице эффектов разных методов лечения. Данный показатель очень прост в расчете и применении.

Следует рассмотреть расхождения между такими понятиями, как абсолютная и относительная разница. Для того чтобы определить относительную пользу, следует количество пациентов, ответивших на лечение в одной группе, разделить на аналогичные результаты другой группы (Пример: Исследование А: эффективность терапии в 1 группе – у 48% пациентов, во 2-й группе – у 24% пациентов. Относительная польза – 48/24=2. Т. е. эффективность лечения в первой группе в 2 раза выше). Однако же если, основываясь на тех же результатах, оценить абсолютные результаты (вычесть один результат из другого), получается, что первое лечение лучше второго на 24%. Сравнивая такие результаты с абстрактным исследованием В, где эффективность в 1-й группе составила 4,8%, а во второй – 2,4%, получим следующее: относительные результаты в первой группе также в 2 раза лучше, однако абсолютные результаты – всего на 2,4%!

Подобные нюансы не всегда учитываются клиницистами при оценке результатов исследования, что не позволяет в итоге правильно интерпретировать полученные данные. При расчете КПП используется так называемый «метод Dom Perignon»: Формула достаточно проста – КПП = 100/АСР (абсолютное снижение рисков – разность в показателях основной и контрольной групп). Стоит обратить внимание на то, что число нуждающихся в лечении должно быть целым, и чем ниже КПП, тем большую клиническую значимость оно имеет. В идеале КПП должно быть равно 1, это бы говорило о 100% эффективности лечения. Хорошим результатом считается КПП=2. Высокое значение КПП ожидается при длительном или профилактическом лечении. Обязателен расчет 95% доверительного интервала. Эта цифра является показателем точности КПП: чем меньше интервал, тем более точные результаты.

Пример 1 использования метода критической оценки. Исследование, где сравнивались группы пациентов в остром периоде ишемического инсульта: первая группа получала терапию без применения цитопротекторов, вторая группа – терапию с применением цитиколина (Цераксон), в схему терапии третьей группы был включен Актовегин, четвертой – комбинированное лечение Актовегин+Цераксон. Для контроля эффективности проводимой терапии оценивалась динамика неврологического дефицита и функционального восстановления пациентов с использованием клинических шкал. В результате исследования было выявлено значительно лучшее функциональное восстановление в группе комбинированной терапии в сравнении с контрольной группой. В группах монотерапии как цитиколином, так и Актовегином, результаты также были значительно лучше по сравнению с группой контроля.

Выводы критической оценки пациентов представлены в таблице 1. Поскольку не все условия проведения качественного исследования были соблюдены, ему можно присвоить уровень доказательности 2b. КПП в группах 2,3 и 4 составило 3. Обращает на себя внимание, что 95% ДИ в данном исследовании гораздо уже при комбинированной терапии, чем во 2 и 3 группах. Пример 2 использования метода критической оценки. Использование Актовегина при лечении диабетической нейропатии, где препарат продемонстрировал клинически значимую эффективность в сравнении с плацебо. Результаты оценки исследования представлены в таблице 2. В соответствии с данными таблицы уровень доказательности такого исследования – 1в. В 2012 году началась трудоемкая и объемная работа по поиску публикаций на тему, связанную с применением Актовегина при деменции. Более того, в базе данных Кокрановского сообщества и международных источников также было уделено внимание исследованиям по лечению данным препаратом деменции.

Запросив у непосредственного производителя Актовегина результаты исследований, которые еще не были опубликованы, мы остановились на результатах нескольких рандомизированных контролируемых исследований, в которых использовались различные способы введения препарата и различая продолжительность терапии. КПП по результатам исследований колеблется в пределах 3–4, что подтверждает высокую эффективность лечения Актовегином пациентов с деменцией. Таким образом, проведя систематический обзор Актовегина при деменции, мы можем говорить о самом высоком уровне доказательности Актовегина при деменции – уровне 1а.  Выводы. Многие специалисты страдают тенденциозностью, причем как начинающие доктора, так и достаточно опытные профессора. В таких случаях доказательная медицина помогает избавиться от предвзятости. Тем не менее, когда под рукой нет доказательств какого-либо уровня, оценка экспертов является очень важной. Критическая оценка позволяет сделать правильный выбор для лечения пациентов и судить о качестве доказательств, провести анализ и выбрать наиболее подходящий вид терапии. КПП – важный показатель, который позволяет в цифровом выражении увидеть эффективность того или иного лечения и опять же осуществить правильный выбор.